沈绍功教授临床经验汇21

沈绍功教授临床经验汇讲（28）学生提问 (2012-06-09 14:49:08) 转载▼ 标签： 沈绍功教授 临床经验 汇讲 学生提问 杂谈 分类： 病脉证治 _________________________________________________   沈绍功教授主讲 学生提问        1，我那个弟妹得了淋巴肉瘤，已经化过三次疗了，西医大夫叫她截肢，她不肯，请问老师有什么好办法？        淋巴肉瘤是恶性肿瘤中比较厉害的一种，和我上面讲的软骨肉瘤一样，越年轻越麻烦，其实发现得早没问题，其实现在没有仪器能测量截止以上没有癌细胞，现在没这个仪器。一截肢给自己打击，她的截肢以上部位哪怕留一个癌细胞，要不了多久就泛滥。所以它为什么要复发呢？就这个道理。假如发明了仪器一测，这里有癌细胞，截；这里没有癌细胞，保留。现在没有，所以很困难。但是呢淋巴肉瘤按照西医来讲，化疗不起作用。截肢是个办法，就是刚才我讲了困难，烤电更没办法，因为烤电是局部，化疗是全身，到肺部全身都有癌细胞了，你往哪烤？不给你全身烤，只能靠中药。中药呢我明后天还要讲，就两句话，胃气为本，调肾阴阳。另外我还有一个加味犀黄丸的变方，都会告诉你，明天吧，明天再谈。        2，有一患者，心率缓慢，应当用温阳药治疗，但患者舌苔黄腻，请问老师怎么治疗？        他的这种病就是我明天要讲的虚实夹杂的内容。舌苔来讲，有痰浊；心率缓慢来讲要温阳。这不矛盾吗？这是我给你讲的先祛邪，后补虚，要先化舌苔，里面别掺乎又化舌苔又温阳，你肯定失败，先祛邪后温阳，就是一心一意用温胆汤，千方百计把舌苔化了，再用温阳药。但温阳药里面就要用反佐，要有牵制。不要一温阳舌苔又起来了，你不是来回的跳吗？化舌苔的时候用温胆汤可不可以用点活血药和滋阴类的？管用吗？不能用。你听老半天也没听明白，不能掺乎。就是单一的化舌苔，千方百计的化舌苔，温阳药不用。化完舌苔以后再用温阳药，但温阳药的时候要反佐，不然温阳药一用，舌苔又起来了。你医生不能这么被动，你要主动啊，医生被动就不高明了。你不要掺乎，不能又化舌苔又温阳药，你肯定失败！这个我明天要讲的，虚实夹杂。先祛邪，后补虚。        3，沈老师，有一个病人就是闭经，她也是一吃冰棍一吃凉的，月经就来了，她舌苔不黄，舌质淡，苔比较嫩，问老师怎么治疗？        舌苔是黄的吗？不黄。那完全是寒症。淡不就是寒证吗？舌苔腻的就是寒湿，舌苔不腻的就是阳虚。你温阳呀！胃不好你就用香砂六君子汤。她这个患者一吃冰棍月经才来。那就矛盾了，不可能矛盾啊，她一吃冰棍月经才来那不是寒上加寒骂？就是这样当时我没办法治她。没办法治你还给她温阳，但温阳药里面用反佐。反佐用什么药呢？黄柏、知母。给她反佐，你温阳以后，她本来是寒热错杂，以寒为主，一吃冰棍，凉了，她来了。我说的不对，以热为主，但你要用热的药反佐，不是黄柏知母，用鹿角霜和桂枝反佐。明天我还要给你讲，中医提高疗效的很大一个关键，就是反佐。反佐，你伤寒论里面乌梅丸，这我老师用乌梅丸用的活了，伤寒论原方治疗蛔厥啊，祛蛔呀。现在临床用只知其一不知其二，也用在胆道蛔虫，有效；但我老师用在偏头痛，慢性腹泻有效。因为什么呢？就立一个寒热错杂。什么叫厥阴病呀？厥阴病就有寒有热，这才叫厥阴。对不对？所以古人已给我们说了，寒热错杂找偏性。说寒重了，温药为主；热重了，寒凉药为主。当然互相反佐，不能一味的温，这我明天来讲。这是巧配的一个原则。        4，沈老师，我自己就是一个经常舌苔腻的人，舌边有齿痕，一直以来胃特别凉，轻的时候吃人参健脾丸就管用，有时凉的厉害时就不管用了，吃附子理中就管用，舌苔和齿痕也就下去了。        你这个情况也是虚实夹杂。你不管舌边有齿痕，那是阳虚呀，肾阳虚呀，你先不管这个，千方百计把舌苔退了。黄的那里面加清热的药；白的白腻就加温阳的药。苔腻不退了，别掺乎其他的药，就像刚才讲的那样。“我是吃化痰健脾的不管用，反而吃附子理中管用了，苔腻下去了。”下去了，又返了，这个回来了。所以第一步不主张温阳的药，先千方百计退舌苔，明天我要讲的，舌苔退不了，效果不行。“那为什么用附子理中汤舌苔就下去了？”下去了，你用附子，也是麻烦。退舌苔呀，有好多窍门，明天我再告诉你。你这个情况和上个病例一样，专心一志退舌苔，然后再温阳，温阳再配合，让她绝对不能长舌苔。那你舌苔是黄腻的，说明不是寒痰，是热痰，所以你白的舌苔就麻烦不大，用温的药。温的药用什么呢？主要用炒苍术和半夏。因为痰浊化热的十之八九，化寒的十之一二。“那我这补阳的就不补阳，化舌苔”？“对。”这就不矛盾。你不要用凉药呀！因为肾阳不足本来就阳虚呀！假如苔是白腻的，那你可以往里加温化的药。而且这里面可以加什么？除了苍术，除了厚朴，除了半夏，你还可以加良附呀，良附丸。因为我不是踩乎女同志，女同志以肝为本。为什么肝为本呢？心重，我不是说你心小啊，心小你接受不了，心重。想得多，前思后想呀，忧郁多，对不对？所以香附是好药。气滞的药，今天给你们讲了柴胡，第二就是香附，加个香附。你是寒的，再加高良姜呀！温中啊。这一套思路你试一下看看。但重点你不能先放在先温阳，温补。另外你有舌苔，没有舌苔你可以一步到位，有了舌苔你绝对不能一步到位，而且临床出现的绝对不是单纯的，像你们几个讲的多数，处理好了疗效就提高了。你听我讲课半天了都好说，气虚的补气，这个血亏的养血，谁都会弄啊，问题是交叉的占多数，你处理不好疗效受影响，明天再说。        5，沈老师，二仙汤不是四个中药吗？（二仙汤原方仙毛、仙灵脾、当归、白芍、黄柏和知母组成的）他如果是舌苔厚腻或白腻的能不能和温胆汤同用？        不行，你也是没听明白我，虚实夹杂你都犯这个毛病。温胆汤苔腻的，你绝对不加二仙汤、杞菊地黄汤你都不能加。所以你一心一意的，千方百计的退舌苔，退完了，再来补肾，调肾的阴阳。但调阴阳的时候，你要防止他舌苔怎么起来，等一会我要教你呀，虚实夹杂。“知母和黄柏能不能换成黄芩呀或者其它的药？”都不行，那就凉了，对不对？你只能加连翘和公英。另外痰浊化热的时候，但你绝对不能用生地的。生地、黄精甚至山萸肉一用就利邪了，苔腻化不了你失败呀。好多医生不会处理虚实夹杂，所以他疗效不行了。中医治病就是一切隐虚实夹杂的大特点，任何辩证都这样。明天我给你讲，先祛邪，后扶正。祛邪不要伤正，扶正不要利邪。所以好多例子，比如阴虚的病人，五心烦热，舌质是红的，加上苔腻有痰浊你怎么办？我即给你化舌苔又给你养阴你不自找麻烦吗？苔也化不了，阴也养不了。就用温胆汤去苔，但温胆汤里面不要加那些燥湿化痰的药，祛痰的药。比如苍术、厚朴、半夏你别加，因为这些药伤阴呀！伤阴就对阴虚不利。舌苔化了以后，给养阴要，但养阴要里面你不要加滋腻的药。像熟地呀，玉竹呀，天冬呀，绝对不加。加了以后阴养了，苔又起来了。“苔又起来的话，再给他化舌苔。”你不自找麻烦吗？起来下去再起来，哪是头啊？“因为他虚吗，就没用温胆汤，就用二仙汤，舌苔又起来了。”你就没用滋阴药里面防止他舌苔起来的药，防止舌苔起来最好的药就莱菔子、木香、砂仁。你更应当醒脾和胃的办法。        6，那个，像在小儿科里，我们刚才说那个就是说：“看痰质来判断他的寒热，那如果小孩光是咳嗽不会吐痰，他光在咳嗽的时候呼呼的能听到喉鸣，请问怎么辨痰的寒热？”        喉鸣就是有痰的表现，你祛痰。“像这样怎么区分他的寒热？”他有痰吐不出来，根据什么？就是根据舌苔呀！对不对？我都给你讲了，苔有三观，舌有两测，这个寒热肯定分得清楚呀！儿科是哑科，很难弄！你问什么？问不清楚，更要看舌苔。我后天给你们讲全科治要里面就要讲这个问题。舌苔很重要，小儿不讲话，舌苔一伸就明白。           7，沈老师，我有一个患者是个小男孩12岁，从小到夜晚12点钟左右非遗尿不可，到现在也没治好，此患者舌质淡，苔薄白，脉沉我给他用过温肾阳的药没有效果，请问老师有什么好的治疗办法？        第一，你看他脑子有没有什么问题，垂体有问题，就尿崩症。“他白天尿都正常，就晚上遗尿。”有啊，他尿崩症不一定白天不一定晚上啊，他有这个表现，所以你这个病一定要让他先做CT，看脑垂体有没有什么问题。脑垂体没问题的，那就是功能性的问题，不是器质性的问题。两个办法，温肾是对的，但温肾里面我不知道你用什么药？既要温肾又要滋阴，你没有滋阴这温肾效果就不好  。这张景岳，明代的张景岳在《景岳全书》里面就提过：“善补阳者，必于阴中求阳。”可以翻一翻。善补阳的，高明的医生取得疗效不是单纯的温阳，里面要加一两个滋阴的药，那温阳的效果就好了。“善补阴者，必于阳中求阴。”你翻翻《景岳全书》，这不是我发明的，者是张景岳给我们提示的，这就要调肾的阴阳。记住明天要讲这个道理。中医治病不在补肾的阴阳，要在调肾的阴阳。你里面加一两个滋阴的药，比如枸杞子、女贞子、旱莲草加一两个。另外呢，用食疗，加膀胱。猪的膀胱或牛的膀胱洗干净，上面开口把这些药放在膀胱里面，绳子给上面的口扎上，上面给蒸，打孔。主要喝这个药汤，对于膀胱就中医的同种疗法。小便不利不是膀胱的气化失调吗？配合这两个你再试一试，一个加滋阴，一个加膀胱试一试。        8，还有一个患者，男性，17岁，舌体瘦小，舌质红，舌尖也红，脉一开始有点弦滑，尿频、刺痛，一开始用龙胆泻肝汤加减治疗，尿频好了，刺痛也好了，现在唯一是小腹胀满没有好。        西医来讲，这个病可能是泌尿道感染，可能是提早的前列腺炎。中医你用龙胆泻肝汤可以，但一定要滋肾。尿属于肾呀，膀胱属于肝呀。对不对？用肾用什么药呢？就用滋肾通关丸。不知你们知道吗？知母、黄柏、肉桂，3：1的比例。然后胀呢？你给加利尿药，小便多的小便频的，越利尿越好。就给我上午讲的，就是像《内经》里面讲的通因通用。我治疗效果现在就是说：“一个礼拜吧，可能3-4天一点症状都没有，有那么3-2天稍微有点胀感，胀的感觉有好长时间了没有治好。”所以他没有根治呀，根治了就不会这样了，通因通用，利尿，重用泽兰；肚子胀重用大腹皮。你再试试看，里面改成知滋通关丸。        9，沈老师，一天之中什么时间看舌苔是最腻的？        舌苔一般是清晨最腻的。“刷牙以后看舌苔就很受影响了吧。”但清晨看舌苔办不到呀，病人来看病都8-9点了，他早就吃了饭早就刷了牙。这个舌苔你可以追问病人，你早晨睡醒了舌苔腻不腻呀？嘴上涩不涩呀？还有好多刮舌，一刮你就看不见了，可以追问病人，都没关系的。这个分不清寒和热，刮掉他自己也不知道。但你问问舌苔是厚的，你想到十之八九是热化，黄苔得多；十之一二是寒化，白苔的少。“舌苔如果干或者润的话，怎么用温胆汤加减？”舌苔厚薄这个关键，燥润有些是痰湿中阻，他津液不能上润，他舌苔能燥呀，这个时候有意义呀。你用温胆汤的时候，既要给他加清热的药，比如蒲公英、连翘、生栀子，又要给他加养阴的药。因为他燥呀，伤了阴了，痰浊化热伤阴了，但绝对不能加滋腻的药。养阴药里最好的就芦根呀！对不对？或者北沙参呀。但你不加麦冬，生地都不加。这临床有呀，舌苔黄腻加上燥，痰浊中阻化热伤阴。        10，一个患者，女17岁，患毛细血管炎，舌苔腻，请问在辨证的基础上加什么药？        那你还用温胆汤，你绝对别想到毛细血管炎用活血化瘀药，这走到西医那去了，苔腻的病人光活血化瘀它有很大的副作用。尤其是凉血化瘀的药，舌苔更腻。比如丹皮、赤芍、栀子那更腻了。还是中医的辨证，黄的化痰热；白的还化痰热。然后适当加点活血化瘀的药，痰瘀同治。别一看毛细血管炎就清热解毒，活血化瘀，肯定吃亏。中医得辨证论治2000多年没丧失疗效，就是法宝啊，你不信不行啊。你放弃了辨证论治跑道西医那了，自找麻烦，西医短处啊。毛细血管炎绝对不是细菌引起的炎症，就抵抗力差。怎么办？就先化痰。化完痰就调肾，也就解决了。完后呢女孩子呢还可以以肝为主，可以加柴胡、香附；男孩子呢以肾为本，加点补骨脂、女贞子。这就灵活掌握。搞中医你必须脑子好，你刻板了就不行。我第一个儿子太刻板，30多岁，搞中医肯定不行。废了一个八法，你转不过来，你辩治能行啊？但转也不要灵活过头，还要中医理论。我今天一天给你讲的都离不开中医理论，不是我在这胡思乱想。对不对？加葶苈子，治瘙痒，肺主皮毛，不中医理论吗？为什么加葶苈子？就这个。学我这套走捷径，自己看书自己总结，早了！这我40多年走了捷径，告诉你们别走弯路了，往捷径里面套。明天讲了，内科的全科治要讲了，最后我全给你总结一套。对不对？第一个我提早给你讲了，管两口，是不是？这是绝招啊，甭管什么病，能吃了效果就好；大便通了效果就好。然后再教你一招，就简化了，你这首都不走那就麻烦了，中医就无能为力，我再着急也恨铁不成钢，不着急，明天后天讲完以后谈。        11，沈老师，我一般治疗咳喘，舌苔腻的，用温胆汤效果较好，但是有些慢性的咳嗽，舌苔不怎么腻的，反复发作的，用温胆汤效果不怎么好，这时候应怎么治疗？        这咳嗽是肺系的病，我反复给你讲了，一定要问痰，痰是关键。肺系的病在有痰的时候必须祛痰，听明白没有？假如没有痰那就清肺。“有痰的话假如舌苔红能不能调肾？”那不行。你就要挑不滋腻的药啊。麦冬就不能用啊！对不对？你就用北沙参它祛痰但是不滋腻，桔梗、桑白皮、紫苑、杏仁，甚至可用点厚朴，退舌苔。因为在肺系的病一定要想到，中医有个理论叫木火刑金，对不对？肺热的多，木火刑金，这里面就要加泻肝清肝的药，加不加疗效大不一样。这就是明天我要给你讲的间接治疗，这是提高疗效的一个关键。不要单纯的直接治疗，要间接治疗。肺系病很多，这里不要受西医影响，光消炎你消不了了，咳嗽西医也无能为力，消了老半天炎，还是咳嗽。西医输液花了好多钱，吃点中药，辩证病就好了。“如果那舌苔是厚腻的，他如果是慢性的，经常复发的能不能治疗？”就要控制呀？中医治本呀！好了很少复发。关键就痰，没有痰的话，就清肺润肺。治咳嗽没有痰里面有两个关键的药，一个是紫苑15g，一个是川贝母2g，久咳不愈以这两个药再加辩证。但有一个，痰要少，甚至没有痰，舌苔要薄，不能腻。苔腻的话还要用三子养亲汤呀，苏子、莱菔子、葶苈子这个。        12，沈老师我有一个问题，有一个患者面暗，开始呀就出汗多，出汗多，面部水流如油，另外还有乙肝，现在查有肝硬化，他苔腻，这个时候用温胆汤行不行？        温胆汤你可以用，但温胆汤出汗的病人你注意两条，第一条你不能开窍。明天我告诉大家，温胆汤里面加石菖蒲、郁金开窍。对不对？痰浊，郁金是理气推动，容易把痰开出来。但讲到汗多的病人，尤其是妇女更年期，出汗多，苔腻，温胆汤前四个药能加，但绝对不要加石菖蒲、郁金，甚至不能用川芎，不能透窍，这是一个原则。越透窍，苔化了，汗止不住。第二，化痰必须利尿，让他改道啊。汗不从体表出了，从小便走了，汗不就少了吗？必须利尿。利尿里面就是车前草、白花蛇舌草。一用利尿，哎！汗少了，这是两个窍门。关键就是中医的辨证。“他头部那个油，怎么处理”？“油”，你还是化痰，痰浊引起的油啊。苔腻化了，估计油也就少了，实在不行油腻，就血脂高呀，你给他用金钱草、生山楂降脂呀。减肥西医可没有药啊，活吹牛，吹一年，做了一期实话实说。把国氏老太太请来了，减肥药的发明者，国氏呀！就在实话实说里面胡吹。说：“吃她的药，不要活动，不忌饮食。”讲得很痛快，一个月之后病人投诉了，你害人啊！饮食不控制，吃甜的，饭吃得多，能减肥吗？不活动，脂肪堆积，能减肥吗？吹一年，就这一期节目，实话实说下台了。       13，沈老师，这温胆汤里面枳壳能不能改成枳实呀？或者枳实枳壳同用？        枳实力量太大，破气太大，破气太大了有付作用，枳壳同样有破气作用。枳壳用在温胆汤里面干嘛呢？就一个动力。痰啊，痰甭管治疗难、粘，你没有推动力，它出不出来呀！这就为什么痰是化热多，给你清化痰热，加上枳壳一推动，出来了。不要用枳实呀！推的力量过头了，破气呀！就不好弄了。加云苓、陈皮就是脾为生痰之源，就把痰浊的根源给你截住了。所以温胆汤的巧妙就这四个药，明天我还给你讲。另外四个药不能用，半夏、大枣、生姜还有甘草，你用了就麻烦了。要变，古人的方子绝对不能照方子不变。2000多年了，那个时代给这个时代行吗？所以中医不能复古，也不能向西医投降。衡阳会议以后有几个老中医，野心勃勃，要当卫生部长，你行吗？刻板经方你行吗？时代变了，经方用老半天，姜、枣、草都有副作用，尤其甘草咱们叫国老。什么叫国老?甘草就像打麻将里的花，什么药里面都能用，调和诸药，这是经方的一个重要的药，实际上甘草有很大的副作用。什么副作用？甘草里面好有激素，激素就是留钠留水。不好弄啊！你甘草用多了以后病人浮肿啊！钠升高了，人体就胖大了，人体就怕钠不怕钾。怕钠，明显的浮肿了。另外甘草碍胃，甘草吃多了以后啊，胃口受影响。所以我们《伤寒论》有个条文叫心动悸、脉结代，炙甘草汤主之。不知你们有没有这个体会，这个方子治疗心律失常，炙甘草一定要用到30-60g才能管你用。不用这个量，没用，心动悸还动，脉结代还结代。用到30-60g，副作用来了，所以经方里面绝对不用炙甘草，没有必要，这个位置给别人用。甘草用在什么地方呢？唯一用的就一个地方，就泌尿系感染引起的疼痛，尤其阴茎疼痛，你用生甘草，不用炙甘草。用它的尖，叫甘草稍，他明显的止痛，可用10g，别的地方你就别用了，它绝对不是国老，给你添乱。