沈绍功教授临床经验汇18

沈绍功教授临床经验汇讲（24）辩证精确实证（三） (2012-06-09 14:16:46) 转载▼ 标签： 辩证 精确 实证 杂谈 分类： 病脉证治 _______________________________________________   沈绍功教授主讲 辩证精确实证（三）        （5）滞邪：分气滞、气逆两类。气滞主要是肝气郁结。气逆有三：肺气上逆、胃气上逆、肝气上逆。        滞邪分两类：一个气滞、一个气逆。气滞临床最多见，实际上就是肝气郁结。临床辩肝气郁结很简单，就是胸脘胁腹胀满作痛。这四个部位，胸脘胁腹账满作痛，加上情志异常和脉弦，就能定位肝气郁结。也就是滞邪里面的气滞。这里面主要的药就是柴胡，气滞离不开柴胡，但气滞这个关键还是要看舌苔。        我原来在广安门医院内科的时候，有个青海的老医生，他是青海的眼科医生，就要到了快要60了，知道眼科不行了，手术也做不了了，西医也快没戏了，就学中医来了。当时我在广安门医院内科，跟我进修来了。这个呢，每个礼拜四就是下午，给他们教学门诊。平常就自己看病，他就看了一个病人，这个病人40几岁的女性，就因和婆媳关系不好，就是典型的胸脘胁腹胀满，没痛，就是胀满胀得很厉害，他一看我讲过这肝气郁结呀，先用了逍遥散。那么用了逍遥散肝气不是逍遥了吗？就不胀了、不痛了、不满了。开了三服药，吃完以后呢，病人觉得胀得更厉害了，像两个小罐在两胁顶着她。他说：“这就麻烦了。”那用什么呢？改用四逆散。也疏肝理气呀，又吃三付，病人嗓子也堵了。这老先生着急了，一看可能药量不够，他就把能想到的疏肝理气药全都用了，一共用了不是20个药就是21个药，病人吃了，出气都出不来了。他没办法了，三次药以后，跑到我门诊来了。我一看呢，这个人脉也弦，一点不假，他疏忽了舌苔，苔是薄腻的，薄腻呀！这样的话，当然厚腻的就不行，他厚腻呢？用疏肝理气肯定会有效，稍微有点腻，但总的苔是薄的。我就给她开了个补中益气汤，大吃一惊。我带实习，进修医生多呀，5-6个进修医生，都特着急，说：“沈老师已经胀得出不了气了，补中益气用了那更麻烦了，更出不来了。”我说：“你先别着急。”一下子给她开了七付。第三个礼拜自己来了。说：“沈教授，神了，一身轻松，一点不胀了。”学生就问我；“什么道理呀？”我说：“你们都疏忽了，《内径》至真要大论，《内径》至真要大论大家知道，有几个反治，通因通用，涩因涩用，寒因寒用，热因热用。这就是《内经》老祖先教我们的啦。舌苔不腻，她这个胀不是实胀，是虚胀。虚因虚用啊！虚胀用补中益气汤一补，涩因涩用，所以气滞的病，一定要看舌苔，苔腻的那肯定疏肝理气行，苔薄的或者不腻的或者薄腻的，就要想到不一定实胀，不一定肝气郁结，也可能中气不足。”气滞在临床上特别多见啊，疏肝理气是个好办法。这是滞邪的第一个。        第二个气逆，有三个脏腑能够气逆。        （1）肺气上逆：它的主要症状就是咳喘。治疗咳喘一定要问有痰无痰，这个是关键。肺系系统，咳、喘、痰、炎、热五大症状，咳嗽、喘、有痰、有炎症、发热。关键就痰，肺系病你不祛痰效果不好。痰一去，其它咳喘炎热都迎刃而解。当然祛痰要分清寒热，这里很关键，分寒热绝对不是颜色，反复讲，是质量，痰的质。稀薄的甭管白的黄的，那是肺寒，用温肺的药；稠粘的甭管是黄的白的是肺热，要清肺。肺系病，祛痰的名方就是三子养亲汤。知道吗？这个名称我就不写了，因为大家都很有基础啊。三子养亲汤，关键的就一个药。肺寒的用白芥子，肺热的就不能用白芥子，要改成葶苈子，葶苈子呀。这个我讲了肺气上逆夹着痰，分清寒热，用三子养亲汤，关键一个用白芥子，一个用葶苈子。我不讲分量，都10g。特殊的分量，我能告诉你。但是呢，中医的份量很重要，中医的专利有三条。        第一条，就组方。组方的思路这相当重要。比如这上午给大家讲了糖尿病，理论用药是清热养阴，我们用药是补气养阴。这个组方相当重要，是不是？        第二，它的配伍相当重要。你同样一个补中益气汤，对不对？过去上学的时候，57年进大学，就背汤头，汤头歌诀背了好多，360几个汤头歌诀背得滚瓜烂熟，正面反面都能熟。毕业了以后，63年毕业了，事情多了，由于结婚以后，脑子想的多了，随着年龄大，记性不好了，再拿汤头歌诀你就倒了霉了，三个月毕业以后汤头歌诀我全都忘了。比如藿香正气汤，就记住了藿香正气大腹苏，汤头歌诀的第一句话记住了。藿香没错，大腹皮，苏叶没错，后面三句全忘了，你怎么开方？后来一看，年龄大了，再说都好多这帮老前辈，年龄大了，你死记汤头就麻烦了。一个丢三拉四就丢了法；二一个你不知道加减。所以方剂一定要记住他的特点，组方特点，才能加减，不要死记硬背。你比如补中益气这个方子，是补气又升提，对不对？补气用什么药？所有的健脾补气药在补中益气汤都能用，当然它离不开党参、白术，是不是？        第1个组方特点，就是补中，就健脾补中，用补气药。        第2，就是升提。非但补中，而且升提。升提用什么药？升麻，柴胡。        第3，用了气和血的关系。气和血的关系，加了当归，另外血为气之母，补气药加上养血药，疗效就明显提高。        第4，往上升了就不能往下降了。不是矛盾了吗？所以凡是健脾的药，淡渗的药，补中益气汤不用。比如生薏苡仁、云苓，补中益气汤就不用。为什么？矛盾呀！即用柴胡、升麻再升，又用淡渗利水的药在降，那效果肯定不行。        第5，它就补而不滞。补而不滞，用了陈皮。你这么拆开来，5个组方特点，你补中益气忘不了，而且可灵活加减。        你比如补中益气汤治疗糖尿病，这是个好药啊！但你补气里面不用党参啊！你把党参改成生黄芪，那就明显的降血糖啊！药理就是降血糖呀。补中益气的当归养血，你不用当归了，用什么？用生地了。生地也是养血，但生地的药理明显的降血糖啊！是不是？你补中益气汤补而不滞，你不用陈皮了，你倒过来用木香啊！木香的药理有明显的降血糖啊！这样你补中益气5个组方特点没丢，灵活一加，这疗效就明显提高了。你讲的按汤头歌诀来一背，丢一句话，丢了好几味药，你也不知道加减，所以方剂是古人的一个组方特点，告诉你组方样板，不是死的。你即知道它是样板，你即和它一样的，自己组方，可千个百个，这样板。所以我主张这方剂呀，只要50个方剂就够了。50个方剂，中药是个基础，方剂这个样板，给它学它组方特点灵活变化，变化无穷。中药可是个基础啊，你中药不熟，那怎么开方子呀？但中药又难了，我们学过中药学，功能、主治、归经。哎呀！给你搞麻烦了！你背的很熟，你不一定临床能用，所以我又搞了一个实用的办法，也是几个特点。        比如麻黄能平喘，止喘这是好药。        第一，但是它用的蜜麻黄。为什么？蜜麻黄就把支气管扩张了，把里面的分泌物吸收了，不就平喘了吗？        第二，麻黄又能退肿，退肿用水麻黄，水制麻黄，对不对？说：“开鬼门洁净腑”，一宣肺，水排出去了。        第三，麻黄是发汗的重剂，发汗啊！它和桂枝合用发汗就更厉害了，辛温解，麻黄一发汗，风寒去掉。        三个记住了，临床水肿就想到水麻黄，见到喘就想到蜜麻黄。对不对？见到风寒就用生麻黄，就能用了。你甭管它功能、主治、归经，都没用了，跟临床直接结合。但麻黄你要记住一个，它的副作用就是抑制心脏，升高血压。这样你就好多病的时候，你比如越婢汤，好多年龄大的用越婢汤，他肿，心脏不好，用了麻黄开鬼门洁净腑，但是呢，抑制心脏，对心血管有病的就不行了。        治疗肾病综合症，肾病综合症，古人讲用越婢汤或越婢加术汤，效果很好。因为肾病综合症三个主症。        第1，浮肿很厉害，尤其面部浮肿。        第2，血压升高。对不对？        第3，尿蛋白，小便就有蛋白尿呀，这三个主症西医就讲就组成了肾病综合症。        你用越婢汤或越婢加术汤，肿很快退了，是不是？蛋白也可以消，唯一的问，血压高了，血压更高了。因为麻黄的副作用升高血压，这个临床就要变了，同样开鬼门洁净腑，不用麻黄了，用什么？用桔梗。灵活变化，桔梗宣肺不会升高血压，更不会抑制心脏，同样宣肺，同样开鬼门，同样洁净腑，利尿。所以中药就这么来记，直接对着临床。别老跟着功能、主治、性味、归经，转了老半天没用，你还不会用，就直接针对临床，这样学中药100个中药就够了。所以我讲中医的方剂不要死背，中医的基础要好，和临床结合。所以肺气上逆，咳喘要考虑痰。假如没有咳喘的痰，我们中医讲，这个就叫肾不纳气。肾不纳气呀！你这个时候治疗重点不在清肺、平肺、降肺，给纳气，纳气平喘，纳肾。纳肾的关键药就两个药，一个是补骨脂，一个是肉苁蓉。但是北京的药工告诉我，北京的肉苁蓉都是假的，肉苁蓉沙漠人参啊！是好东西啊，所以北京都是假的。你们各地不是假的可用。假如肉苁蓉不行，用什么呢？就用川牛膝来代，川牛膝15g，来代替肉苁蓉。有真的你更应该用肉苁蓉。这第一个气逆，肺气上逆。        （2）胃气上逆：那就是呃逆，打嗝。对吧？呃逆。西医讲的呃逆有两种：一种是周围性的，那就在胃；一种是中枢性的，就在大脑。在胃的好治，在大脑的可不好治，都俱危险。中枢性的呃逆呀，弄不好横膈不动了，病人就窒息了。胃性的好治，周围性的好治。治呃逆，咱们的名方叫旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤你们试试，治疗胃的呃逆效果也不好，对不对？中枢性的呃逆更不行，止不住。这个时候用什么药呢？第一个就生的赭石。赭石有两种：一个是生的，一个是制的。这个时候一定要用生赭石。第二个要用什么呢？用灶心土，灶心土啊！中医很能保护啊！说灶心土病人吃了一把土，心里打鼓，哎！说的巧妙，中医起名叫伏龙肝，好，给我吃龙肝了，伏在龙上的肝，心里作用也挺高兴，这味药好，其实就是一把土。这个中医保护很厉害呀！就好多虫类药，当然中医用虫类要分歧很大，我们家里头比如说治痛经，可能韩博给你们讲了，原来用虫类有，止痛效果相当好。它用什么呢？用蚕砂、两头尖、五灵脂。这对各种疼痛尤其痛经效果相当好。当你说蚕砂病人还不知道，你说了两头尖，就老鼠屎，处方写老鼠屎，那病人绝对恶心，尽可能痛我也不吃屎，对不对？这两头尖我现在基本上不用了。为什么？耗子传播好多病，它屎是个粪便排出物，但是蚕砂和五灵脂，完全可以用，蚕没有什么多大问题呀，我估计蝙蝠也不会有多大问题，但你用这种药一定要包煎。不包了，你不包一煮化开了，病人就算保护了，他喝的也是粪汤，所以一定要包煎，这两个药止痛效果特别好。中医的保护作用很多，蚯蚓叫地龙，其实还是蚯蚓，一叫地龙病人很高兴，又龙肝又地龙，这个病肯定好。这个讲的胃气上逆的呃逆，用伏龙肝和生赭石。脑性的，中枢性的很危险，这个用橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤更不行。脑性的用什么药呢？第一灵磁石，磁石就是吸铁石。这个我看过的病都用30g，像伏龙肝也30g，灵磁石也30g。第二脑性的就用胆南星10g。这是第二个气逆。        （3）肝气上逆：肝气上逆的表现就是眩晕。治疗肝气郁结，就用中医的升降理论，一升一降。升药用量少，用5g；降药用量大，用15g。它配这个升药，就是川芎和川牛膝。也就川芎用5g，川牛膝用15g。这里讲的滞证，一个气滞，一个气逆，这在临床上非常多见。        学生提问。        （1）那个，我们濮阳，沈老师去了2次。其中有好多糖尿病，尤其是一例典型的患者，70多岁的女性，糖尿病，在医院住院怎么调都调不好，她有高血压，冠心病，还有糖尿病。西医打胰岛素也降不下来。这次沈老师去了以后，吃了56付汤药，从去年8月份一直到现在一片西药都没有吃，胰岛素也不打了，什么药都不吃了，糖尿病全好了，你们相信吗？        想到糖尿病，有个新思路。我上次讲了10个常见病的创新治疗，你可能有的人听了有的人没听。创新在哪呢？糖尿病中医叫消渴，上消、中消、下消，阴虚燥热，是不是？要养阴清热。上中下三焦。现在变了，尤其是二型糖尿病，不是阴虚是气虚。它为什么呢？多饮、多食、多尿不明显，表现有心慌、气短、疲劳，中医讲这病气虚呀！证变了你法也要变呀！证变了气虚了，你养阴管用吗？所以导致糖尿病的重点转到补气来，补气呀！有条件的用人参、西洋参；没有条件的用黄芪、太子参，但绝对不用党参。党参能升高血糖，能补气。以补气为主配合养阴和清热，这个疗效就大不一样！不信你回去，碰到糖尿病的病人可以用。不怕她打胰岛素，不怕她吃什么药。但胰岛素口服药慢慢减，先减晚上的，再减中午的，最后减早晨的。胰岛素也这样，慢慢减。一般不是100%，一般疗效很明显。里面还要用两个特殊的药，一个就是仙鹤草，一个就是白扁豆。你们在基层，棉花根就更好，量可大，用到30-60克都没问题。        （2）一个病人，手发抖，西医诊断为帕金森综合症，用了好多药也不好，现在病情发展，两个手都发抖，平时大便干结，请问老师有什么好的治疗办法？        手抖有两个原因，一个在脑子，特别是老年，脑萎缩；第二个就是缺钾。脑萎缩里面加活血的药，祛痰活血，就是我讲的痰迷心窍；缺钾的病人就要调肾，用杞菊地黄汤。帕金森综合症，病在脑子，祛痰活血，重点就是胆南星、天竺黄、和丹参。其它的你就辩证，这不好治呀，西医一点办法都没有，西医假如有办法，邓大人也用不着走了，它没办法了。脑萎缩的一种，它萎缩在小脑，小脑有个部位出麻烦了。低血钾用杞菊地黄汤，调肾的阴阳。另外食物里面给他配合，你补钾他不一定吸收，你给他土豆、香蕉、柑橘，这个钾都很丰富呀。昨天反复提醒你们，中医治疗不要单打一的药疗，还要配合意料、食疗、体疗。综合治疗能明显的提高疗效。        （3）老师我有一个问题，我有一个病人，非常有趣，她这个月经只要是着凉，就肯定能来，她平时有很长时间不来月经，她就冻一冻，或用冷水泡泡脚，月经就来了，另外这个患者有卵巢囊肿。        这个现象什么意思呢？是血热呀。凉的时候血就下来了，她月经不就来了吗，所以这个情况下你要加清热养阴的药，用知柏地黄汤。她的卵巢你就要加两个药，加引经药，一个是鸡血藤，一个是伸筋草，鸡血藤和伸筋草把药力就引到卵巢里，绝对不受西医影响，卵巢囊肿就用活血化瘀，还是辩证，这是第一条。第二条呢，你卵巢囊肿要加消卵巢的药，消卵巢的药像她这个热的病人呢，你还配上浙贝和夏枯草。凉了月经就好了，对不对？说明她有热呀！还可以加点蒲公英。中医治疗卵巢囊肿有优势呀！好多的卵巢囊肿的患者，西医说：“没发生小孩了”，结果都治好了怀孕了。        （4）多发性硬化的患者，舌苔腻，伴有心律失常，怎么治疗这个心律失常？          你首先看舌苔，苔腻的用温胆汤。温胆汤里面我给你讲了这几个药，川芎、石苇、生黄芪、丹参、苦参，还可以加黄连、羌活。一般心律失常很少加羌活，羌活、独活，用羌活熄风呀！        （5）请问沈老师这个多囊卵巢能不能治?          能治，这个病西医没办法，吃中药的需要3个月。        （6）沈老师，一个患者得二度宫颈糜烂，做完利普刀后，取病理化验，说是非典型性鳞状上皮增生，需要定期复查，以防癌变，现阶段得怎么治疗防止复发？        昨天韩博没给你们讲带下吗？讲了吗妇科？给你们讲了吗带下吗？中医治疗带下一定要分清虚实，估计这个病人还是病毒。所以你分清虚实，主要看舌苔，这个患者舌质淡，肯定是虚证。虚的就调肾，用杞菊地黄汤。明天我给你们讲论治巧配。她在带下里面加三个子，蛇床子、地肤子、菟丝子加三个子。而且它方法呢，煮两回喝，再煮一回坐浴，坐浴15分钟。        （7）沈老师，一个患者得过心肌病，这次冠心病好了后去游泳，后来发现血小板减低，这个情况下怎么治疗？        你不管病人有几个病，3个病，甚至5个病都不怕，首先中医的辨证。糖尿病、高血压、冠心病都属于内伤杂病。刚才我说了，内伤杂病要分清虚实，分虚实的指标是看舌苔。苔腻的韩博给你讲了痰瘀同治，用温胆汤加丹参；苔薄的调肾，调肾阴阳，用杞菊地黄汤。然后在辩证的基础上加药，加药理能降压的，能降糖的，能扩张冠状动脉的，有一个加一个，这不就解决大问题了吗？你不要光想到病，想到病，西医诊断得很明白，但它治疗无能为力。高血压的病人，中气下陷，用补中益气汤血压降下来了，你都用平肝熄风的药，中气更下去了，就怕血压下不来，病人还麻烦了。这里的关键不能不用药理，关键第一位是辩证，第二位在于药理。        （8）老师，请问胆结石有什么治疗办法？        你问我病，我只能讲首先辩证。胆结石有苔腻的，也有苔不腻的；有痛的，也有不痛的。你回去首先辩证，根据我这两套，辩证用排石的药。胆结石主要就用金钱草30g，在辨证的基础上加30g的金钱草；还有就是茵陈，15g后下的茵陈，先辩证后加药性。胆结石好排，因为胆管比较粗；肾结石不好排，因为输尿管只有一个厘米。肾结石大于一个厘米就不好排了，但是有矛盾，碎石以后石头排出来了，但肾亏了。强力超声打在肾上，他受得了吗？        （9）沈老师，我有个姑姑，她得了神经纤维瘤，她用了你的温胆汤，她原先不想吃饭，给她开胃口，后来她能吃了，慢慢的瘤子也就消掉了。但是我姑父给她用外用的中药敷在瘤上，如乳香、没药等，姑姑她感觉非常好。现在天冷了，不敢用了。用了她咳嗽，怕风。是给她改一下，还是加点什么药？        纤维瘤也是个良性瘤，肿瘤我后天给你们讲，两个原则。第一先开胃口，你这个做的对，胃口开了；第二个绝对不要抗癌，越抗癌越苦寒，胃口就伤了。要调肾，增加她的抵抗力。        肿瘤西医治疗有三个办法。        第一手术，可惜诊断水平太低，发现的病人都是晚期，早期发现很少，手术机会丧失了，还要手术，那就伤正，它拿不净啊。        第二个就是化疗，化疗那危害更大。       第三个就是烤电。       这三下子。肿瘤病人甚至把瘤子都消没了，病人死亡了。        79年我搞肿瘤和西医专家有个争论，中医带瘤生存你说无效，你治死了你说显效，那不行而上学吗？病人为什么找中医？就想多活呢。为什么不找你呀？死得快呀！北京乐坛医院，不信你问问？我问过他们，你们肿瘤病人10个里面能好几个？因为比较熟啊，说：“沈教授我们老师和你讲，十个里最多好四个，往蒙上说好六个。”我说：“你们不是医生，要改一个字。”沈教授改什么？你不是医生，大多数人都死了，你是医生吗？你只能改成医死。找中医看病，10个里面不能全活，至少活个7-8个没问题，肿瘤照样长，病人活的时间长。人家病人不想死亡早啊！就想活得长啊！对不对？到你这里就卸机器哪个地方有就哪个地方卸，卸完后又化疗，你不麻烦吗？这几年，他们长进了，也搞提高免疫，增加免疫了，对不对？干扰素、白介素、转移因子。可惜你不相信中医呀！中医的免疫又省钱，又给你有效，他相信吗？所以第二个原则就是调肾，增加免疫功能。这我后天要讲，全科治疗时要讲肿瘤，怎么治疗，就这个思路。        （10）沈老师，我再问你一个问题，有一家人家，家里有六个孩子，四个孩子都有软骨瘤，尤以12岁的那个最重，她的小胳膊肿的像头那么大，小孩身上有好几个，好多地方都能摸到。我听他们说，到上海手术了，手术以后，已经侵犯了，小孩情况不好，现在怎么治疗？        软骨瘤是成骨瘤的一种，是恶性肿瘤中最恶性的瘤。听明白了没有？越年轻越死得快，因为年轻人他细胞分裂快呀，转移复发就快，中医就用这个办法，调肾，增加免疫功能。   来源