肺显像、下肢静脉显像 2012-4

null呼吸系统核医学呼吸系统核医学管 梁 上海瑞金医院核医学科 null 概 述肺外呼吸道肺气管、主支气管一、组成肺内各级支气管肺泡上呼吸道下呼吸道 二、功能 与外界进行气体交换，即吸入氧气，呼出二氧化碳鼻、咽、喉null肺 一、位置 位于胸腔内，纵隔的两侧，膈的上方，肺尖高出胸廓上口。 二、形态和结构 形态：近似圆锥形 一尖：肺尖，高出锁骨内侧段上方2～3cm 一底：肺底 （气胸） 两面 肋面： 内侧面: 肺门 前缘：左肺心切迹和左肺小舌 三缘 后缘 下缘 两肺 左肺：两叶 右肺：三叶 null．肺的血管 肺血管有两个来源，一是肺动脉和肺静脉，是肺的功能血管，具有完成气体交换的作用，二是支气管动脉和支气管静脉，是肺的营养血管。 肺动脉从右心室发出，经肺门人肺，随支气管反复分支，直至肺泡，在肺泡隔内形成密集的毛细血管网，在此进行气体交换，使静脉血变成动脉血，再经肺静脉出肺门，流入左心房。肺灌注显像 （Pulmonary Perfusion lmaging）肺灌注显像 （Pulmonary Perfusion lmaging）原理： 1) 静脉注射直径10-60um的放射性颗粒 2) 肺末梢小动脉及毛细血管床 肺毛细血管床直径8-10um 3) 与血流分布有关，并与动脉血流量成正 比 肺灌注显像肺灌注显像方法： 药物：Tc-99m-MAA 剂量：2-4mCi 时间：立即 采集位置：前，后，左，右，左后，右后及断层肺灌注显像肺灌注显像正常图象 异常图象 1。位置形态异常 2。放射性分布异常： 放射性分布稀疏或缺损 肺血流分布逆转，肺尖高于肺底nullTc-99m-MAA肺灌注显像肺通气显像 （Pulmonary Ventilation lmaging）肺通气显像 （Pulmonary Ventilation lmaging）原理：经呼吸道吸入的放射性气溶胶雾粒，沉积在支气管树的不同位置 方法： 药物：Tc-99m-硫化胶体，Tc-99m-DTPA 锝气 采集：同前肺通气显像肺通气显像正常图象 异常图象： 1.气道阻塞:严重支气管哮喘及肺气肿 2.支气管树病变:慢支及中度哮喘 3.肺泡病变:周围肺组织疾病nullTc-99m-DTPA肺通气显像null正常肺通气显像肺显像临床应用肺显像临床应用肺栓塞 残余肺功能测定肺栓塞肺栓塞国内情况国内情况认识不足——少见病 科普不足 医生诊断意识不足 医生诊断技能不足 医生治疗严重不规范，甚至无概念肺栓塞（PE）的临床症状 肺栓塞（PE）的临床症状 典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 肺栓塞的临床现肺栓塞的临床表现呼吸困难 84~90% 胸痛70%（与呼吸有关） 咯血——肺梗死症状 惊恐55% 原因不明 咳嗽 37% 晕厥 13% 脑供血不足 腹痛 膈肌受刺激活小肠缺血有关null左肺肺栓塞误诊误诊心梗 肺炎 心肌炎 胸膜炎 肺动脉高压 癔病 焦虑症病因病因75~95%栓子来源于下肢静脉系统 50%的栓子可发生PEnull治疗前治疗后肺栓塞治疗监测肺栓塞的影像诊断及评价肺栓塞的影像诊断及评价普通X线 超声 CT MR 肺动脉造影 同位素胸部X线平片 胸部X线平片 PE征象有Westmark征（大肺叶或段的PA被阻塞性形成局部血管纹理减少），肺门动脉增大。 最常见的为区域内肺纹理减少及肺血分布不均，肺体积减少，肺透亮度增加，少量胸腔积液等，有时伴有肺动脉高压的征象。 合并肺栓塞，则其X线征象为肺实质、肺门动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典型阴影呈截断的椎体形阴影，楔形实质及Hampton峰 肺栓塞与肺炎X线鉴别 肺栓塞与肺炎X线鉴别 肺栓塞块影内一般无支气管空气影象。 肺栓塞：膈肌升高，如果患者末梢血白细胞数正常，气短明显，尤其是1处病变吸收，另1处出现新阴影的多发病变应怀疑肺栓塞。 肺栓塞有“溶化征”，肺炎好转吸收为阴影消散，阴影密度由均一变为不均一，而肺栓塞吸收时则为阴影面积逐渐缩小，但形状不变，密度均一，这种消散方式酷似冰块溶化，称为溶化征。 超声心动（UCG） 超声心动（UCG） 由于UCG的无创性，简便易行，因此欧洲“急性PE诊断治疗指南”指出，对怀疑或已确诊的PE患者，UCG是最佳应用选择之一。 可用于急性呼吸困难，胸痛等症状的鉴别诊断。对于Doppler显示右室负荷过重，右房压升高者，尤其要警惕PE。 肺栓塞UCG主要征象 肺栓塞UCG主要征象 右心室扩张，右心室/左心室比例增加，近端肺动脉扩张，三尖瓣返流（变动范围3-3.5m.s-1），右室流出道湍流，下腔静脉增宽。 右心室/左心室〈0.5,而Doppler示三尖瓣返流流速峰值〉2.5m.s-1,这个来诊断PE，敏感性为93%，而特异性为81%。 右心室局部性收缩功能异常对于PE的诊断更具特异性，敏感性77%，特异性达90%。 右心室射血方式(加速时间〈60ms)严重紊乱，对于肺动脉压严重升高（经三尖瓣返流法〈60mmHg）者，诊断PE的敏感性只有48%，但特异性高达98%。但这些新的征象尚有待于进一步验证。 nullUCG及Doppler分析既不能确诊亦不能排除PE，但是却因此在一定程度上区别病情严重程度，急性与亚急性PE，并可以作为疗效的观察手段。 右心室负荷过重只是间接提示PE，只有在近端肺动脉看见栓子才能确诊PE。一般经食道超声（TEE）能够做到这一点。但由于TEE时，左肺动脉近端图象缺失，故早期TEE常报道右肺动脉内血栓及左肺动脉远端栓子。 螺旋CT敏感性高于TEE（97.5%比79%），但二者特异性则相当（TEE100%，SCT90%），而且与螺旋CT相比，TEE具有快速、简便，能在床旁操作，并且没有放射性，不需注射对比剂等优点。 螺旋CT 螺旋CT 螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分支，一组42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT发现肺栓塞敏感性几乎100%，而特异性高达98%，螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直径2mm者， 有人螺旋型容积CT扫描可代替核素V/Q。近来通过动物实验比较螺旋CT 与肺动脉造影，发现二者并无明显差异，而且螺旋CT的价格性能比更好，但是研究的样本量较小，尚有待于进一步证实。。 螺旋CT诊断肺栓塞的征象螺旋CT诊断肺栓塞的征象直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征； 间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。 螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞。磁共振（MR）磁共振（MR） 近年来应用MR技术诊断PE随着设备性能不断提高，尤其是造影增强MRA，其诊断效果越来越好。造影增强首次通过MRA可将肺动脉7-8级分支清楚地显示，可以显示分布于肺动脉小分支内的栓子，其诊断能力已达DSA水平并可显示外周肺动脉血栓。 部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”。 肺动脉造影肺动脉造影指征：需要明确诊断，但是无创性检查不能明确者，即使对一些具有高度出血危险的患者，肺动脉造影仍适用，而对于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影同样适用。 禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影的相对禁忌症。肺动脉造影诊断依据肺动脉造影诊断依据肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损； 局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区； 肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟； 血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。 其中（1）为直接征象，其他为间接征象，其中间接征象的价值尚有待证实。肺动脉造影诊断局限性肺动脉造影诊断局限性尽管肺动脉造影一直作为“金标准”，但并非肺动脉造影结果确凿无疑： （1）对亚段水平血管栓塞尚难以显示； （2）另有一项研究表明，840名临床疑有肺栓塞，但肺动脉造影正常的患者，对其随访3个月，发现有16名患者发生深静脉血栓。 因此对于有胸部症状，但肺动脉造影正常的患者应适当抗凝。 核素通气-灌注肺扫描（V/Q） 核素通气-灌注肺扫描（V/Q） 对确定肺灌注有异常敏感性，可作为PE的主要诊断方法。 美国PIOPED（PE诊断前瞻性研究）通过V/Q肺扫描与肺动脉造影相对照，认为V/Q肺扫描诊断PE灵敏度为92%，特异性为87%。 王金城等认为V/Q在诊断肺栓塞时的敏感性为100%，特异性为80%，准确率为93.3%。但V/Q肺扫描正常者中仍有4%-5%为亚临床的PE，所以核素V/Q多低估PE。但是，目前V/Q仍然是诊断肺栓塞最有价值的无创性方法之一。 V/Q诊断肺栓塞标准V/Q诊断肺栓塞标准肺灌注显像表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常。 V/Q诊断肺栓塞标准（高度可疑）V/Q诊断肺栓塞标准（高度可疑）>2个大的段性（大于肺段75%）灌注缺损不伴有响应通气或 胸片异常，或整个灌注缺损大于相应通气或胸片异常范围； ≥2个中等 段性（大于肺段的25%而小于75%）灌注缺损，不伴有相应通气或胸片异常，同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺损； ≥4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异常。V/Q诊断肺栓塞标准（中度可疑）V/Q诊断肺栓塞标准（中度可疑）仅有1个中等段性灌注缺损而胸片正常； 不能分辨正常、低度或高度可疑范围。V/Q诊断肺栓塞标准（低度可疑）V/Q诊断肺栓塞标准（低度可疑）任何伴有 胸片异常的占位缺损； 大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50%，同时伴有 相一致的通气缺损，胸片可以正常，也可有明显大于灌注缺损范围 的异常； ≥3个较小的段性灌注缺损，伴胸片正常。V/Q诊断肺栓塞标准（正常）V/Q诊断肺栓塞标准（正常）无灌注缺损； 灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样。 肺栓塞治疗肺栓塞治疗经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5-6倍 急救 溶栓治疗 SK 链激酶 UK 尿激酶 rt-PA 重组组织型纤溶酶原激活剂肺栓塞治疗肺栓塞治疗抗凝治疗 肝素 华法林 维生素K的对抗剂 手术治疗 肺动脉血栓摘除术 导管破碎肺栓塞 安装下腔静脉滤器null正常肺通气显像null左肺肺栓塞null慢性肺气肿通气显像null治疗前治疗后肺栓塞治疗监测nullnullTc-99m-DTPA肺通气显像nullTc-99m-MAA肺灌注显像null肺通气显像肺通气显像适应症 了解肺通气、气道通畅情况，协助气管炎、慢性阻塞性肺部疾病、哮喘、肺大泡、气道阻塞、狭窄、异物、及肺肿瘤的诊断，诊断肺梗死，肺上皮通透与纤毛功能检测。 示踪剂 放射性气体或气溶胶。目前多用99mTc-胶体或99mTc-DTPA气溶胶370MBq(10mCi)，混合于氧气内，通过密闭方式吸入。方法及内容 方法及内容 1．患者取坐或卧位，戴好面罩或口含式吸管；吸入用超声雾化方式产生的气溶胶。 2．用γ照相机从后位连续观察，至肺内放射性足够为准。 3．分别行前、后、左侧、右侧位，必要时加左、右后斜位静态显像。 4．行通透性和纤毛功能检测时，需连续动态采集。 诊断要点诊断要点1．正常双肺内放射性分布均匀，可见主要气道显影。 2．放射性局部减少或增高均提示异常。 3．放射性减少的解剖位置具有疾病诊断意义。 4．通透性及纤毛功能需用计算机分析。正常显像正常显像由于通气显像法是动态连续过程，每期的时间较短，一般只用PA位摄片。吸入及平衡期正常图像为两肺放射性分布较均匀对称，吸入期的肺较平衡期略大，洗脱期第1min时肺内放射性已明显减低，图像较前两个时期不清晰，第3min时肺影已基本消失，气道内无放射性沉积，放射性接近本底。临床应用临床应用(1)肺灌注显像正常，可排除肺栓塞诊断。 (2)肺通气显像显示异常，或受损肺叶、肺段显示相应放射性缺损，提示气道完全或不完全阻塞。 (3)若肺通气显像正常，而肺灌注显像异常，提示肺血管阻塞性疾病，如肺栓塞、肺血管炎等。 (4)若肺通气、灌注显像均异常，则多为气道疾病所致的肺实质疾病，如慢性阻塞性肺病等。注意事项注意事项1．吸入放射性气溶胶前，应检查通气管道，防止泄漏、污染。 2．吸入前应使患者熟悉用面罩或吸管呼吸，并取得其主动配合。 3．严重呼吸功能不全者慎用。肺灌注显像要点肺灌注显像要点1．正常肺内放射性分布均匀。如取坐位注射，因受重力影响，从肺底到肺尖放射性逐渐减少。前位像左肺内下心脏部位，因肺组织短少，致放射性减低。 2．肺梗死时肺内出现叶段性放射性缺损，而该部通气显像正常，呈现“通气-血流不匹配”现象。 3．大部分肺疾病，肺灌注显像所见与通气显像大体一致；气道起源者通气显像改变大于灌注，其他起源者血流灌注改变较明显。肺显像临床应用肺显像临床应用1.肺栓塞的诊断和疗效观察。肺栓塞早期即可出现肺灌注显像和通气显像结果不匹配，即出现局部灌注缺损而通气正常。 单纯肺灌注显像对肺栓塞诊断也有一定意义：一般认为灵敏度为70－80％，特异性为80％左右，若影像出现多个典型肺段放射性缺损区，肺栓塞可能性几乎是100％肺显像临床应用肺显像临床应用2.慢性阻塞性肺部疾病的肺通气显像表现为有弥漫性放射性减低和/或缺损。若同时出现肺灌注影像的放射性减低，说明病变已损伤肺毛细血管床和毛细血管前动脉。肺显像临床应用肺显像临床应用3.肺癌的协助诊断、手术选择以及残留肺功能的估计：亲肿瘤显像对那些X线片诊断困难、支气管镜难以达到的周围型肺癌有独特的诊断价值。肺癌病灶直接压迫或浸润邻近肺血管可导致灌注区血流减少。术前进行肺灌注显像可根据放射性减低区的大小估计肿块浸润的范围和肺血管受累程度，对决定是否手术。核素下肢深静脉显像核素下肢深静脉显像诊断DVT方法诊断DVT方法血管造影 血管超声 放射性核素显像(RNV) 普通核素显像 血栓显像 血管CT 血管MRI 下肢静脉容积阻抗图法 正常影像正常影像示踪剂注入后，随着探头视野向上移动，胫后静脉胫前静脉腓静脉腘静脉股静脉髂静脉下腔静脉依次显影。 静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损和侧支循环 延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。 异常影像异常影像当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静 脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟显像见远端静脉内有放射性滞留 nullnullnullnull血管造影血管造影血管造影是诊断DVT的金标准，能反映血管病损细节和早期变化,但敏感性不及RNV，且创伤性大。不宜重复，有一定危险性和并发症. （1）造影剂反应；（2）静脉炎和静脉血栓形成发生率3-5%；（3）出血或血肿 超声检查超声检查超声检查能了解静脉瓣膜病变，无创、图像直观、重复性好. CDFI 对急性血栓的检出敏感率达100%，特异性75% 但超声费时，又因人而异，难以做出快速诊断，对膝下深静脉栓塞亦不敏感 null血管CT和血管MRI仅对膝以上深静脉栓塞敏感性较高。 CTCTMPR、MIP、VR 对DVT的显示率分别100%、60%、50% MRMR灵敏度100%,特异性80~100%nullRNV诊断DVT的敏感性为88.2%，特异性为70% RNV与X-RN诊断符合率为90%。 RNV无创伤性，可重复，敏感性高，可同时诊断下肢DVT和PE,适用于重危病人，副作用小，对急慢性膝腘静脉到下腔静脉栓塞均较敏感。RNV不能反映栓子的大小，仅能描述栓塞累及区域范围，直观效果相对较差，但敏感性高 放射性核素血栓显像放射性核素血栓显像99mTc标记的胶体显像 111In标记的血小板显像,敏感性>90% 111In标记纤维蛋白和其他血栓相关抗原的单克隆抗体显像,敏感性84%~97% 99mTc标记的能与活化血小板表面的膜糖蛋白IIa/IIb结合的多肽(apcitide)显像敏感性73%RNV方法RNV方法双足踝上方3cm 处扎止血带,速度20cm/ 分钟 广州医学院第一附属医院核医学科; ，宁夏医学院附属医院核医学科 双踝关节上方4-5 cm处扎紧止血带，速度30 cm/min, 第一次采集结束5分钟后，延迟显像 鞍钢铁西医院核医学科 若双下肢不肿胀，用血压计在膝关节下端加压至60mmHg；若双下肢肿胀，不用血压计加压。速度25cm/ 分钟.延迟显像, 20cm/ 分钟广东省深圳市宝安区人民医院 null双踝关节上方用弹力绷带捆扎以阻断浅静脉山东省烟台毓璜顶医院 若双下肢不肿胀，用血压计在膝关节上端加压至60mmHg；若双下肢肿胀，不用血压计加压。速度60cm/ 分钟.延迟显像, 20cm/ 分钟 加压及不加压,两次动态采集(局部分段)徐州医学院 进展进展CT 与SPECT 图象融合 编制软件 计算机自动分析 定位肺栓塞及残余肺功能谢 谢谢 谢