9%3d前置胎盘2011

nullnullDR.LONG WENQING前置胎盘null 教学重点Dr.LONG WENQINGnull女，34岁，因“停经30周，无诱因反复阴道流血半月，加重半天”入院。 既往月经规律，结婚7年未孕，停经40天查尿酶免试验（﹢），半月前无诱因出现阴道流血，半天前阴道流血增多，总量约400ml，伴腹痛、腹下坠感。 查体：贫血貌，胎心正常，宫缩频，有间歇，阴道流血较多，色鲜红。 急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口；血红蛋白90g/L； Question 诊断 处理 病因Dr.LONG WENQINGDescriptionDescription 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 称前置胎盘(placenta previa)。Dr.LONG WENQINGnull 正常胎盘位置Dr.LONG WENQING Incidence IncidenceDr.LONG WENQING病因尚不清楚病因尚不清楚Click to add Text高龄孕妇（>35岁）Click to add TextClick to add Text经产妇 多产妇吸烟 吸毒Dr.LONG WENQING Etiology Etiology Endometri-um lesions 多次刮宫 多次分娩 产褥感染 子宫瘢痕等Abnormal placenta 胎盘面积过大（多见于多胎） 副胎盘Abnormal oosperm 受精卵滋养层发育迟缓Dr.LONG WENQINGnullDr.LONG WENQINGnullDr.LONG WENQING 受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。 受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。 Dr.LONG WENQINGTypes Types * 随诊断时期不同而有变化Dr.LONG WENQINGTypesTypes胎盘组织覆盖 整个宫颈内口胎盘下缘附着子宫下段， 但未覆盖宫颈内口。 marginal placenta previapartrial placenta previacomplete placenta previaDr.LONG WENQING胎盘组织覆盖 部分宫颈内口。 Clinical signs/syptoms Clinical signs/syptoms Dr.LONG WENQINGnull Dr.LONG WENQINGnullDR.LONG WENQING 无痛性阴道流血 nullDR.LONG WENQING 有 关流血特点流血特点 初次发生 次数 出血量 时间 完全性 早， 频繁，常 多，可致 28周 反复发生 休克 边缘性 较晚， 较少 较少 37～40周 或临产后 部分性 介于以上 介于以上 一般，如 两者之间 两者之间 反复出血 可致贫血 Clinical signs/syptoms Clinical signs/syptomsDr.LONG WENQING Diagnosis DiagnosisDr.LONG WENQING腹部体征 腹部体征Dr.LONG WENQING阴道检查阴道检查 备血 输液条件：可立即手术的条件下进行Dr.LONG WENQING妇科检查妇科检查阴道窥诊排除宫颈息肉 宫颈重度糜烂 宫颈癌 性交阴道裂伤等出血。阴道指检注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。 可发现手指与胎先露之间有较厚的海绵样组织。但有可能增加胎盘剥离面而导致大量出血，现已极少做。 禁肛查Dr.LONG WENQING阴道窥诊： 排除宫颈病变、性交阴道裂伤等出血阴道窥诊： 排除宫颈病变、性交阴道裂伤等出血宫颈息肉宫颈炎宫颈癌Dr.LONG WENQING阴道指检阴道指检注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。 可发现手指与胎先露之间有较厚的海绵样组织。但有可能增加胎盘剥离面而导致大量出血，现已极少做。 禁肛查 Dr.LONG WENQINGB超 (MRI)：最简单、最安全、最有价值 B超 (MRI)：最简单、最安全、最有价值 目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上 显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系 胎儿宫内发育情况Dr.LONG WENQINGnull 妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。Dr.LONG WENQING产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜胎盘边缘陈旧性紫黑色血块。 胎膜破口距胎盘边缘<7cm则为边缘性或部分性前置胎盘。Dr.LONG WENQING注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘. Differential diagnosis Differential diagnosisDr.LONG WENQING帆状胎盘前置血管破裂帆状胎盘前置血管破裂Dr.LONG WENQING 对孕妇、胎儿的影响 对孕妇、胎儿的影响胎儿围产儿预后不良： 宫内窘迫 死胎 早产儿发生率高孕妇产时产后出血 植入性胎盘 贫血 产褥期感染 Dr.LONG WENQING Management Management治疗原则 预防感染 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。抑制宫缩 止血、纠正贫血 紧急转送Dr.LONG WENQINGExpectant management ： 目的：延长孕周，提高围生儿存活率 条件：母儿安全Expectant management ： 目的：延长孕周，提高围生儿存活率 条件：母儿安全Dr.LONG WENQINGTermination of pregnancy Termination of pregnancy 胎儿宫内窘迫较多阴道出血：胎肺不成熟者，短时间内促肺成熟后终止妊娠。 大量阴道出血：危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产无阴道出血：尽量延长孕周至足月 少量阴道出血： 完全性前置胎盘> 36周 部分性、边缘性> 37周 IndicationDr.LONG WENQINGcesarean sectioncesarean section Indication胎儿窘迫大量阴道出血完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠； 部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。Dr.LONG WENQINGcesarean sectioncesarean section 术前 积极纠正休克、备血、输液 做好处理产后出血的准备 做好抢救新生儿的准备 术中术中切口的选择： 视胎盘位置而定, 尽量避开胎盘，不主张撕裂胎盘娩出胎儿； 避免纵切口向下延伸撕裂膀胱； 后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口； 尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。预防产后出血宫 缩 剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇等。 胎盘处理：徒手剥离胎盘，尽快娩出胎盘。 压迫止血：热盐水纱垫或明胶海绵上放置凝血酶，直接压迫或宫腔填塞纱条等。 手术止血： 8字缝合血窦； 双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术； 必要时行子宫全切或子宫次全切术。Dr.LONG WENQINGvaginal delivery vaginal delivery Indication 在备血输液条件下人工破膜边缘性前置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫颈口已开大、估计短时间内分娩者Dr.LONG WENQINGnull3. 紧急转送输液输血 阴道填纱 腹部加压包扎 护送转院Dr.LONG WENQINGnullDR.LONG WENQING DR.LONG WENQING采取有效的避孕措施； 避免多次人工流产及刮宫损伤； 预防感染； 发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。 【 Prophylaxis 】 小结小结前置胎盘是妊娠晚期可危及母儿生命的严重并发症之一; 妊娠晚期突发无痛性阴道流血，应考虑前置胎盘; 阴道流血时间、频率、出血量与前置胎盘类型有关; B型超声检查为目前诊断前置胎盘最有效的方法; Dr.LONG WENQING小结小结根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等可采取期待疗法或终止妊娠; 前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即终止妊娠; 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，术中不主张撕裂胎盘而娩出胎儿; Dr.LONG WENQING Question Question Dr.LONG WENQINGnull 谢谢！ 上海交大医学院附属瑞金医院妇产科 龙雯晴Dr.LONG WENQING