10胎盘早剥2011

null 胎盘早剥 Placenta Abuption 胎盘早剥 Placenta Abuption DR.WQ LONGnull教学重点假如你是大夫假如你是大夫孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 诊断？ 如何处理？ 病因？ 763例产科出血患者死亡分析763例产科出血患者死亡分析定义定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离。 是晚期妊娠严重的并发症之一，可威胁母儿生命; 国内报道发生率0.46%～2.1%,围生儿死亡率200‰～428‰,是无胎盘早剥的15倍； 国外报道发生率约1～2%，围生儿死亡率约150‰。null 宫腔内压力 骤减子宫 静脉压升高机械性因素 孕妇血管病变 50% 不良 生活习惯等高龄孕妇 经产妇 胎盘早剥 发病机制：尚不完全清楚，下列情况胎盘早剥发病率增高仰卧位低血压综合征羊水过多病理生理病理生理底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘 自附着处剥离。 血性羊水 子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) 凝血功能障碍 null 胎盘早剥 持续性 腹痛底蜕膜出血 胎盘自附着 处剥离 形成血肿 或出血病理及病理生理变化 null null 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 凝血功能障碍病理分类病理分类病理生理病理生理显性剥离（revealed abruption) 或外出血 - 剥离面积大， 形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘向外流出而成显性出血。 病理生理病理生理隐性剥离（concealed abruption) 或内出血 - 血液积聚于胎盘于子宫之间而不能外流。故无阴道流血。病理生理病理生理混合性出血（mixed hemorrhage) - 隐性剥离的血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出。null临床表现 国外（Sher，1985）I、II、III度;国内为轻、重两型;临床表现 国外（Sher，1985）I、II、III度;国内为轻、重两型; 临床表现 临床表现辅助检查辅助检查超声诊断阴性不能排除胎盘早剥。B超B超HématomeHématomePlacentaPlacentaB超B超null 实验室检查null 重症患者应做凝血功能检查：诊断诊断 产后胎盘检查 产后胎盘检查胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。鉴别诊断鉴别诊断病理性缩复环病理性缩复环并发症并发症治疗治疗输新鲜血和血浆补充凝血因子，保持血细胞比容不小于0.30，尿量>30ml/h终止妊娠终止妊娠阴道分娩轻型 全身情况良好，病情较稳定，出血不多 宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者。 先人工破膜，减少子宫容积以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离 剖宫产重型，估计不可能短期内分娩者 轻型，出现胎儿窘迫需抢救胎儿者 病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产 有产科剖宫产指征、或产程无进展者预防产后出血预防产后出血加强子宫收缩 胎儿和胎盘娩出后，使用宫缩剂双手按压子宫前后壁 刺激子宫收缩子宫不收缩、严重子宫胎盘卒中时 快速输入新鲜血及凝血因子 子宫切除术null 子宫胎盘卒中 的处理子宫切除热盐水纱条湿热敷持续 按摩子宫 产后出血处理null输新鲜血液，新鲜冰冻血浆 有效补充血容量及凝血因子输纤维蛋白原3～6g； 血小板减少时 输血小板浓缩液在血液高凝状态下尽早使用肝素 为有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗凝血功能障碍处理 血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可应用抗纤溶如氨甲环酸等药物治疗null出现少尿（尿量＜17ml/h）或无尿（尿量＜100ml/24h）时应考虑是否有肾功能衰竭 可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20ml中静脉推注，或用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，必要时可重复应用。 如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。 防止肾功能衰竭 小结小结胎盘早剥为妊娠20周后或分娩期发生的晚期妊娠严重的并发症; 胎盘早剥主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使正常位置的胎盘在胎儿娩出前自子宫壁剥离，可严重危及母儿生命; 轻型胎盘剥离以外出血为主; 重型常为内出血或混合性出血; 小结小结临床表现为突发的持续性腹痛，检查子宫呈高张状态，压痛。B型超声检查可排除前置胎盘; 重症患者可出现严重并发症，故确诊后应立即终止妊娠，以控制子宫出血; 胎盘早剥当危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。 null上海交大医学院附属瑞金医院妇产科 龙雯晴