17宫颈癌+(2)

null宫颈癌宫颈癌（ cervical cancer ）概述 Introduction概述 Introduction为最常见女性生殖道肿瘤，但其发病率有明显地区差异 most common gynecology tumor 世界上最高发生率为哥伦比亚highest:Columbia（62.3/10万） 最低为以色列lowest: Israel（4.5/10万）null中国 山区＞平原，约为3倍 高发年龄：50-55岁 病因 etiology病因 etiologynull1 与感染有关 infection 疱疹病毒（HSV-2） 人巨细胞病毒（HCMV） 人乳头状病毒（HPV）_是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因null人乳头瘤病毒 （human papilloma virus， HPV）DNA 病毒，嗜上皮性 有120多种亚型低危型HPV：6,11，42，43，44 - CINⅠ 高危型HPV：16,18,31,33,35， 56，58 -CINⅡ/Ⅲ，宫颈癌HPVHPV病因 etiology病因 etiology2 与性相关 sex activity 性生活早龄化 性生活紊乱（娼妓等） 经期、产褥期性交 null3 与婚姻及妊娠关系marriage and gestation 未婚、未产女性发病率低 早婚（20岁以前）、多次结婚发病率高 早年分娩、多产、密产 null4 外源影响 others 以色列发病率低，可能与犹太人男婴出生时割包皮习惯有关，和包皮过长或包茎男性有性生活后则发病率增高null5 高危男子 high risk sex partener 阴茎癌、前列腺癌 前妻曾患宫颈癌组织发生和发展 histology and evolution组织发生和发展 histology and evolution内因：宫颈组织的特殊性 移行带区squamocolumnar junction, SCJ ：在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区(或称转化区) 宫颈刮片cervix scratch 90% 宫颈癌起源于宫颈移行带区null病理学病理学1.宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia ，CIN） 2.宫颈微小浸润癌 3.宫颈浸润癌宫颈鳞癌 宫颈腺癌 宫颈腺鳞癌nullCIN I （占上皮层1/3） 宫颈不典型增生 II（占上皮层下2/3） (cervical dysplasia) III（占全部上皮层-即 原位癌） null镜下早期浸润癌：癌细胞穿破基底膜,浸润间质, 深度≤5mm，宽度≤7mm。早期间质浸润：在腺体基底可见 早期间质浸润（成熟的肿瘤性 鳞状细胞），可见淋巴细胞围绕 的浸润边缘（圆圈）镜下早期浸润癌：成熟的肿瘤性 鳞状上皮细胞巢，浸润间质深度 为2mm（箭头）宫颈微小浸润癌null（一）大体病理溃疡型：前两型的肿瘤组织坏死脱落后， 于局部形成溃疡或空洞，伴宫颈 形态完全消失。 4）颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽 在宫颈管,外口无病灶。 外生型：肿瘤向外生长，状如菜花， 又称菜花型。 内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润， 使宫颈扩张并侵犯子宫峡部 ， 又称浸润型。宫颈浸润癌null鳞状细胞癌：约占80%～85% 腺癌：约占15%～20% 腺鳞癌：2%～5% （二）显微镜检鳞癌高分化浸润性腺癌宫颈浸润癌宫颈癌的发展过程及病理 evolution and pathology宫颈癌的发展过程及病理 evolution and pathology正常宫颈上皮 癌前期病变(CIN--- Normal epithelium 外因 宫颈上皮内瘤样病变) cervical intraepithelial neoplasia治疗(I、II级）不典型增生（III级） =宫颈原位癌 Hyperplasia carcinoma in situ 宫颈浸润癌 invasive carcinoma of uterus cervix浸润癌 invasive carcinoma浸润癌 invasive carcinoma鳞癌 squamacarcinoma（占90-95%） 外生型（菜花型）、内生型、溃疡型 颈管型 腺癌adenocarcinoma（占5-10%）nullnullcervical squamous cell carcinomanullnullcervix, carcinoma in situnull cervical squamous carcinomas nullsquamous cell carcinoma转移途径 metastasis转移途径 metastasis基底膜为组织屏障，可阻止癌细胞浸润。故原位癌一般不易发生转移。 一旦突破基底膜，病程将不可逆转。 Basement line is a barrier, could prevent cancer invasion. Carcinoma in situ has no incidence of metastasis. Once break the basement line, it could not be reversednull1.直接蔓延 最常见，向邻近器官、组织扩散。 前、后、上、下、左、右浸润。null2.淋巴转移 局部浸润—淋巴管—癌栓—淋巴管内扩散 一级组：宫旁，宫颈旁，输尿管、闭孔、 髂内外动脉旁。 二级组：髂总A、腹股沟深浅、腹主A旁。3.血行转移 肺、肝、骨等。 null临床分期 stage临床分期 stage根据国际妇产科协会（FIGO）分类 I期 病变局限在宫颈 II期 病变已超出宫颈，累及未达阴道 下 1/3 但未达盆腔 III期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达 下1/3，宫旁浸润达盆壁 IV期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀 胱粘膜及直肠粘膜null IA期IB1期IB2期［临床分期（FIGO2009）］镜下癌 Ⅰ期：宫颈癌局限在宫颈null IIA期 IIB期［临床分期（FIGO2009）］null IIIA期 IIIB期 IIIB期［临床分期（FIGO2009）］null ⅣA期［临床分期（FIGO2009）］ ⅣB期临床表现和体征 clinical manifestation and physical examination临床表现和体征 clinical manifestation and physical examination接触性阴道出血（警惕内生型漏诊） Contact vaginal bleeding 早期：接触性出血，量少 中期：不规则出血 晚期：出血较多或致命性大出血 外生型：出血多，早 内生型：出血晚，少 老年人：绝经后不规则流血 null阴道排液（血性、水样）vaginal fluid 早期：少、水样、血水样、腥臭味 晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭 null晚期浸润继发症状 synptom afterward invasive cancer sy 根据病灶侵犯范围出现继发性症状 尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、 下肢肿痛，肾盂积水—尿毒症、消瘦、 发热、恶液质、全身衰竭null4. 体征 physical examination 镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶， 宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同 外生型：息肉或菜花状 内生型：宫颈肥大、硬、桶状，宫颈外口可光滑 晚期： 凹陷性溃疡、空洞、冰冻骨盆。 辅助诊断方法 laboratory examination辅助诊断方法 laboratory examinationnull 1. 宫颈刮片（部位） cervix pap smear 巴氏五级分类法the Bethesda system： I 级--- 正常 II级---炎症 III级---可疑 IV级---高度可疑 V级--- 癌 TBS系统：ASC, LSIL, HSIL 2.碘试验 iodine test2.碘试验 iodine test碘+鳞状上皮（糖原）→棕色 不着色为（+）3.阴道镜 colposcope3.阴道镜 colposcope扩大倍数观察血管及组织变化 在异型上皮处多点活检， 早期宫颈癌的诊断率达98% 4. 宫颈和颈管活组织检查biospy—可靠而必不可少 4. 宫颈和颈管活组织检查biospy—可靠而必不可少 null5. 宫颈锥切术 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性; 或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作 宫颈锥切术（冷刀、LEEP） null确定宫颈癌后，根据具体情况，进行 肺片 CT或MRI 静脉肾盂造影 膀胱镜 直肠、结肠镜检查等 以确定临床分期预防和诊断 prevention and diagnosis预防和诊断 prevention and diagnosis 定期妇科普查可以早治疗诱因、早发现、早诊断、早治疗。 Annual gynecology examination ① 普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。 ② 注意及重视高危因素及高危人群，有异常症状者应及时就医。 ③ 积极治疗性传播疾病；早期发现及诊治CIN患者。 ④ 健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌普查普治。 ⑤ HPV疫苗目前已用于HPV感染及癌前病变的预防。 null1.宫颈糜烂或息肉 接触性出血鉴别诊断null2.宫颈结核 不规则阴道出血和白带增多， 多个溃疡或菜花状物null3.宫颈乳头状瘤 多见于妊娠期，接触性 出血，白带多，产后或自行消失null4.子宫内膜异位症 宫颈表现为多个息肉样改变， 甚至波及穹窿部处理 treatment处理 treatmentnullⅠa1期：选用全子宫切除术；对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。 Ⅰa2～Ⅱa期：选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留。术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，应作腹主动脉旁淋巴清扫或取样，进一步明确病变累及范围。 Ⅰa1～Ib期，肿瘤直径〈4cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术,保留患者的生育功能。1.手术治疗：适应证：Ⅰa- Ⅱa期患者根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定null 宫颈癌根治术范围 广泛子宫切除包括子宫，宫旁组织，主韧带、骨盆漏斗韧带、骶骨韧带， 圆韧带、阴道上段 盆腔淋巴清扫包括上至髂总动静脉旁下至腹股沟深，底至闭孔， 两侧分别至腰大肌，输尿管2.放射治疗放射源：腔内放疗：192Ir、 137Cs，体外放疗：60Co，直线加速器 总剂量：80～90Gy，避免过量及正确放置放射源，以免引起直肠阴道瘘 2.放射治疗适应证：适用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或无法手术 放疗方式：根治性放疗 术前放疗：对于局部病灶较大， 可先作放疗待癌灶缩小后再手术 术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移 阴道有残留癌灶者 null腔 内 放 疗null体外放疗null主要用于： ①宫颈癌灶>4cm的手术前化疗； ②与放疗同步化疗； ③不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。 一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康。 联合化疗：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇， 顺铂+托泊替康、 顺铂+吉西他滨 用药途径： 静脉或动脉灌注化疗。 3.化 疗null介入动脉化疗null内容：盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸片及血常规。 时间：治疗后2年内每3月复查1次；3～5年内每6月1次； 第6年开始每年复查1次。［随访］null与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 早期时手术与放疗效果相近； 腺癌放疗效果不如鳞癌； 淋巴结无转移者，预后好。 ［预后］