头颈部恶性肿瘤颈淋巴转移的治疗方案和手术命名

84· 2005年2月第40卷第2期 Chin J 0t0 g0 旦! 竺 ： ! ： ： ： ． 诊 治 ． 头颈部恶性肿瘤颈淋巴转移的治疗方案和手术命名 (2004年，大连) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会 2004年7月在大连全国颈部淋巴结转移病变处理策略 研讨会就颈淋巴转移的治疗问题，会前在全国征集了建议， 在会上进行了广泛讨论，会后汇集成文后，又根据一些同道 的补充意见做了修改，形成这一方案，以图提高颈淋巴转移 的治疗水平。 颈淋巴转移的治疗方案 一 、颈淋巴结的临床分区 颈部淋巴结分区有两类：解剖分区及临床分区(1)。 按照解剖学，颈部淋巴结可分为11组 '2 ；1991年美国耳鼻 咽喉头颈外科基金学院(American Academy of Otolaryngology— Head and Neck Surgery Foundation，Inc)为了临床应用方便， 将颈淋巴结分为6个分区 j，以后美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer，AJCC)在公布TNM分 期时，又补充第7个分区，即上纵隔淋巴结(表 1) 。美国 的这一颈淋巴结临床分区的建议已经获得头颈肿瘤学家的 同意，10余年来，被学术界广泛应用。 表1 颈部淋巴结的分区 解剖分区 临床分区 枕淋巴结 未分区 耳后淋巴结 未分区 腮腺淋巴结 未分区 面淋巴结 未分区 颌下淋巴结 第 l区(A，B) 颏下淋巴结 第 1区(A，B) 舌下淋巴结 未分区 咽后淋巴结 未分区 颈侧淋巴结 颈内静脉淋巴结上组 第Ⅱ区(A，B) 颈内静脉淋巴结中组 第Ⅲ区 颈内静脉淋巴结下组 第Ⅳ区 脊副神经淋巴结 第V区(A，B) 颈横淋巴结(锁骨上淋巴结) 第V区(A，B) 颈前淋巴结(即喉、气管、食管周围淋巴结； 或颈中央区淋巴结) 第Ⅵ区 上纵隔淋巴结 第Ⅶ区 有一些解剖分区不常在临床应用，故未纳入临床分区。 为求精细划分，还可将 I、Ⅱ、V区分为A，B两亚区。IIA 区在脊副神经前下方，ⅡB区在脊副神经后上方。V区以肩 胛舌骨肌走行分为后上方(VA)及前下方(VB)。临床常 用的锁骨上淋巴结即归为VB区，位于胸锁乳突肌后缘与斜 方肌前缘之间，锁骨上部位。 二、颈淋巴转移的诊断 1．触诊：可以通过体检发现一些转移淋巴结。应该强 调，每一位耳鼻咽喉科医师、尤其是头颈肿瘤专业医师，必须 熟悉颈部淋巴结解剖部位、淋巴结肿大的检查和颈部触诊技 术。治疗前应有两位医师检查患者，确定淋巴结肿大情况。 除了检查大小外，应注意其质地、活动度及与周围组织的 关系。 2．影像学检查：根据原发肿瘤部位的淋巴引流，寻找颈 部转移淋巴结。头颈部常规x线摄片检查，由于影像重叠， 已基本不用。B超、CT和MRI是诊断颈部肿瘤不可缺少的 检查。通常影像学检查对1 cm以下肿块，难以诊断为肿瘤。 有时可以根据图像特点，提出诊断意向。正电子发射体层摄 影(positron emission tomography，PET)检查有一定特异性。 3．穿刺：穿刺细胞学诊断有80％以上的正确性，可以应 用。但临床如果发现原发灶，就不必做颈部穿刺检查。 4．前哨淋巴结检测：由于较为广泛地开展了择区性颈清 扫术，目前前哨淋巴结检测对颈部鳞状细胞癌(简称鳞癌) 转移的判断帮助不大。 5．病理检查：术前原发灶活检已是常规。尽可能不做颈 部活检。外科医师在颈部清扫手术结束后，应该将颈清扫标 本按分区做记号，便于病理医师检查。颈部标本淋巴结病理 检查时，应将标本内所有淋巴结均做切片，不能只切1、2个 淋巴结而遗漏病变。AJCC(2002)分期系统 提出，颈清扫 标本淋巴结病理切片应该检查6个淋巴结以上。 三、颈淋巴转移的治疗 根据临床检查结果颈淋巴转移分4级，需分别对待。 对头颈部鳞癌，临床检查没有肿大转移淋巴结(chnical NO，cN0)，但手术切除颈部淋巴结后病理检查可以发现有 20％～35％左右病例有潜在转移。目前主张根据原发灶部 位，做第一站及其附近淋巴结清扫即择区性颈清扫术 (表2)，减少手术范围，减轻患者负担，不影响治愈率 ]。 cN1指同侧单个转移淋巴结，直径≤3 cm。如果淋巴结 直径已经达3 cm，包膜外侵犯概率较大，不适合做择区性清 扫术。但如果淋巴结在1 cm左右，包膜外侵犯机会较少，可 以考虑应用择区性颈清扫术(表2)。 对cN1(淋巴结直径 1 cm以上)、cN2及 cN3的患者应 采用改良性颈清扫术或全颈清扫术，患侧或双侧颈清扫术。 放疗的选择：①头颈鳞癌颈部转移淋巴结，直径在3cm 维普资讯 http://www.cqvip.com 2005年2月第40卷第2期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg~February 2005,Vol 40,No．2 表2 cN0及部分cN1(淋巴结直径1 cin以下)的治疗方式选择 或3 am以上者，放疗难以控制，以手术治疗为主；放疗前淋 巴结转移肯定，放疗后淋巴结消失者，仍按原手术；②手 术标本病理检查，颈部淋巴结转移病变已侵出包膜；颈转移 淋巴结多(两个以上)，应采用术后放疗(以手术日算起，术 后6周内开始放疗，剂量60～70 Gy)。 四、颈清扫术的划分 1．以适应证划分：①选择性颈清扫术(elective neck dissection)，针对cN0患者；②治疗性颈清扫术(therapeutic neck dissection)，针对 cN1～3患者。 2．以手术清扫范围划分：①全颈清扫术(comprehensive neck dissection)，清扫I～Ⅵ区淋巴结，切除胸锁乳突肌、颈 内静脉、脊副神经等；②改 良颈清扫术(modified neck dissection)，清扫I～Ⅵ区淋巴结，保留胸锁乳突肌、颈内静 脉、脊副神经或颈丛皮神经等；⑨择区性颈清扫术(selective neck dissection)，根据原发部位，对引流至附近区域性淋巴结 进行清扫，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经或颈丛皮神 经等；④扩大颈清扫术(extended neck dissection)，根据病变 侵犯范围，较常规手术扩大切除可以切除的组织，周围的肌 肉、血管神经等。 颈淋巴转移清扫术的命名 颈淋巴转移的手术在国内外均没有统一命名，以下根 据国内常用名词命名。 一 、经典性颈清扫术，或全颈清扫术 (radical neck dissection，or classical neck dissection，Or comprehensive neck dissection) 清扫I～V区淋巴结，如原发在喉声门下、下咽、气管、 食管、甲状腺，加Ⅵ区淋巴结清扫。切除胸锁乳突肌、颈内静 脉、脊副神经及颈皮神经；保留：颈总动脉、迷走神经、交感 神经。 二、改良性颈清扫术(modified neck dissection) 清扫淋巴结区域同经典性颈清扫术。但保留以下组织： 胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经；或以上三者之一，或三者 之二；主要保留脊副神经；也可保留颈皮神经。 三、择区性颈清扫术(selective neck dissection) 1．肩胛舌 骨肌上颈清扫术 (supraomohyoid neck dissection)：清扫I～Ⅲ区淋巴结。 2．肩胛舌骨肌上扩大颈清扫术(extended supraomohyoid neck dissection)：清扫I一Ⅳ区淋巴结。 3．侧颈清扫术(1ateral neck dissection)：清扫Ⅱ～Ⅳ区淋 巴结。 4．后侧颈清扫术(posteriolateral neck dissection)：清扫 Ⅱ～V区淋巴结、枕淋巴结、耳后淋巴结，以及肿瘤周围软 组织。 5．中 央 区 颈 清 扫 术 (central compartment neck dissection)：清扫Ⅵ区淋巴结，或加Ⅶ区清扫。 各种择区性颈清扫术需根据原发部位，切除解剖引流区 域内所属的淋巴结及其覆盖筋膜、脂肪结缔组织；保留其他 非淋巴性软组织 四、扩大颈清扫术(extended neck dissection) 清扫I～V区淋巴结，或加Ⅵ及Ⅶ区清扫，同时清扫其 他区域淋巴结。切除被肿瘤侵犯的组织，包括颈总动脉、舌 下神经、迷走神经、膈神经、椎旁肌肉、皮肤等。 注释：几个历史上曾经用过，以后更改过，目前不再应 用的名词需要澄清。 1．预防性颈清扫术(prophylactic neck dissection)：20世 纪50—6o年代曾应用，指对于cN0的患者进行颈清扫手术。 但由于肿瘤患者到医院求治时已患有肿瘤(不论是临床、亚 临床或潜在的、隐匿的)，是治疗，不是预防。对于隐匿性淋 巴转移的处理用“预防性治疗”不妥。这一名词以后被“选 维普资讯 http://www.cqvip.com · 86· 2005年2月第40卷第2 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,February 2005~Vol 40,No．2 择性颈清扫术(elective neck dissection)”所取代。 2．区域性颈清扫术：有人把这一名词用于“selective 。。k di 。。tion(择区性颈清扫术)”。对头颈肿瘤来说，区域 转移是指颈淋巴转移，区域清扫和颈清扫这两个名词混同 (对乳腺来说，区域性指腋下；对肺部来说，区域性指肺门 纵隔)。 3．根治 性 颈 清扫 术：这 是直 接 从 “radical neck di ection”翻译过来的一个名词。近年来国际上也不大用， 而用“comprehensive neck dissection”或单纯“neck dissection” 来代替。肿瘤外科发展到今天，外科治疗都是“根治性 (radical resection)”的，所以所有肿瘤治疗名词前均可加用， 而且也没有对应的“姑息性颈清扫术”。因此，大多情况下 这一定语可以不用。 4．保守性手术：这一名词是英文名词“conservative surgery”的翻译。有两重意义：①相对于“radical surgery”，即 手术范围比“根治性的”要小；②相当于“function—sparing surgery”，即：功能保全性手术。20世纪前半期，肿瘤外科为 破坏性的，以大范围手术切除来保证肿瘤的根治，以牺牲生 存质量来保全生命。5O年代以后，肿瘤外科概念变化，认为 在综合治疗前提下，有些手术不需要过分广泛切除。在力图 提高生存率前提下，保留患瘤器官功能，保证患者治疗后生 存质量。后来有人觉得“conservative surgery”这一名词会造 成曲解，手术似乎是保守的，不是根治的。因而有人将这类 患瘤器官功能保存手术(实际上也缩小手术范围)的命名改 为“conservati0n surgery”，用名词 conservation作为定语，意义 为“器官功能保全”，以与“保守性手术”或“姑息性手术”区 别。即：器官功能保全性肿瘤手术也为“根治性”治疗，对肿 瘤而言不是保守或姑息性的。在国外和国内，这两个名词至 今还有混用的。 (执笔 屠规益) 参 考 文 献 1 Haagensen CD．Feid CR，Herter FP，et a1．The lymphatics in callcer．Philadelphia：WB Saunde~ Co，1972．59-86． 2屠规益．颈淋巴系统．中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26：372-374． 3 R0bbin KT．Pocket guide to neck dissection classification and TNM stagl"ng of head and neck cancer．Alexandria，American Academy of Otolaryngology．Head and Neck Surgery Foundation． Inc，1991：9— 20． 4 Greene FL．Page DL，Fleming ID，et a1．AJCC cancer staging manu1．6th ed．New York：Spring—Verlag ，2002．18． 5 Pitman KT，JohnBon JT，Myers EN．Effectiveness of selective neck dissection for management of the clinically negative neck．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123：917-922． (收稿日期：2004—12-02) (本文编辑：何膺远 李静) 2005年全国鼻科中青年专家论坛通知 ． 学术动态 ． 为了充分发掘我国耳鼻咽喉科中青年专家在学术上的潜力，充分发挥中青年专家在该领域的学术影响力，为广大中青年 专家提供一个信息交流的平台，同时也为《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》人才库充实更多的优秀人才，中华耳鼻咽喉头颈外科 杂志编委会拟于2005年4月在广西南宁市召开“2005年全国鼻科中青年专家论坛”。本次论坛将邀请我国著名鼻科专家作 主题发言，然后根据相应议题进行充分的自由发言和讨论，编辑部将全程对发言进行记录，会后根据记录形成每位发言者的 文字材料，将在当年杂志的相关栏目中刊出。 论坛主要议题：①鼻内镜在临床的应用范围和疗效；②鼻内镜临床应用常见的并发症及其预防；③慢性鼻一鼻窦炎的定义、 病理机制及分类、治疗原则及推荐方案。 本次论坛的要求：①年龄不超过5O周岁；②副高或副高级以上职称；③市级或市级以上医疗和科研单位；④参会人数限制 在100人以内；⑤报名截止日期：2005年2月28日。本次论坛不再征集论文，参会专家根据会议议题准备发言稿或幻灯。希 望大家踊跃报名，并填写报名卡，届时将根据报名情况寄发正式会议通知。联系地址：北京东四西大街42号中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志编辑部，联系人：魏均民，邮编：1130710。联系电话：010-65273369(传真)，65249989—1471。Email：weijm@cma．org．cn 2005年全国鼻科中青年专家论坛报名卡(此表复印有效) 姓名 性别 年龄 职称 职务 工作单位或通信地址： 联系电话： (区号)一 手机 邮编 Emai1： 拟发言的内容(简述)： 维普资讯 http://www.cqvip.com