13.多胎妊娠与巨大胎儿

null多胎妊娠与巨大胎儿多胎妊娠与巨大胎儿多胎妊娠 （multiple pregnanncy）多胎妊娠 （multiple pregnanncy）要点 了解定义和分类 了解临床表现、诊断、鉴别诊断 了解处理原则多胎妊娠多胎妊娠 怎么多了一个？定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。 发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数) 发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术双胎妊娠类型双胎妊娠类型双胎胎盘与胎膜 双胎胎盘与胎膜 1.蜕膜 2.绒毛膜 3.羊膜单卵双胎双卵双胎null双卵双胎的胎盘及胎膜null桑椹期 （早期囊胚） 18～36% 受精后第4～8日 （晚期囊胚） 66%受精后第9～13日 （羊膜囊形成后） <1% 单卵双胎的胎盘及胎膜联体双胎联体双胎受精第13日后 （原始胚盘形成后） 多胎妊娠 —— 诊断多胎妊娠 —— 诊断 病史和临床表现 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快（孕10周后） 体重增长过快（妊娠中晚期） 压迫症状（妊娠晚期） 产科检查 子宫大于停经月份 胎头小，多个小肢体或三个以上胎极 两个胎心音（不同部位，间有无音区， 同时听诊相差＞10次/分钟）多胎妊娠 —— 诊断多胎妊娠 —— 诊断 辅助检查 B超： 早期——两个妊娠囊， 两个原始心管搏动 中晚期——两个胎头和胎体 超声多普勒： 12周后——两个频率不同的胎心 多胎妊娠 —— 对母儿的影响多胎妊娠 —— 对母儿的影响孕妇并发症 (1) 妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形） (4) 胎盘早剥及前置胎盘： 妊娠期高血压疾病 第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后 胎盘面积大多胎妊娠 —— 对母儿的影响多胎妊娠 —— 对母儿的影响(5) 胎膜早破 (6) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (7) 宫缩乏力 (8) 胎位异常 (9) 手术产率增加 (10) 产后出血及产褥感染： 宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大 并发症多，常伴贫血，两次阴道助产null总能相依为命,和平共处？多胎妊娠 —— 对母儿的影响多胎妊娠 —— 对母儿的影响围生儿并发症 (1)早产：约50％，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症 (2)胎位异常 (3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘面积相对小。 两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良 双胎之一宫内死亡null 双胎之一宫内死亡 发生率约为2-6%。 双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25% 早孕阶段：成为胎盘胎儿面的一个囊肿； 13~20周：残存骨骼痕迹或纸样胎儿，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早产引起。 明显增加活胎患病率：DIC、继发脑部及肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。 理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变化。多胎妊娠 ——对母儿的影响多胎妊娠 ——对母儿的影响(4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎）。 (6) 胎头交锁及胎头碰撞： ①胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破； ②单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎 为头先露，分娩时第一胎头部未娩出， 第二胎头部已入盆 胎头碰撞:两个胎儿均为头先 露，同时入盆多胎妊娠 ——对母儿的影响多胎妊娠 ——对母儿的影响（7)双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通→胎儿间血液发生转移。 诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 两个胎儿体重相差>20％ 血红蛋白相差>50g/Lnull供血儿胎盘 受血儿体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多null(8)死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍 多胎妊娠 —— 鉴别诊断多胎妊娠 —— 鉴别诊断 巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。 多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理妊娠期 尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。 2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。 3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。 4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。 5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。null6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。 7. 预防早产： ① 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性——不需干预 阳性（34周前）——抑制宫缩 （β受体激动剂、催产素受体拮抗剂） ② 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） ③ 有宫缩或阴道流液——住院。多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理8. 引产指征： 合并急性羊水过多，有严重压迫症状； ② 胎儿畸形； ③ 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时； ④ 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。 多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理分娩期 一、 阴道分娩 1. 严密观察（产程、胎心、胎位）， 做好抢救准备（输液、输血、 新生儿复苏）。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。 多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理 3. 第一胎儿娩出后处理 即夹紧胎盘侧脐带→阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血→人工破膜，静脉滴注缩宫素。 脐带脱垂或胎盘早剥→产钳或臀牵引。 胎头高浮→内转胎位及臀牵引术。 第二个胎儿为肩先露→外转胎位术→联合转胎位术。多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理4. 胎头交锁 预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转900～1800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。 多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理二、剖宫产 ① 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿…… ② 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者 ③ 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛 ④ 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者多胎妊娠 —— 处理多胎妊娠 —— 处理 防治产后出血： ① 临产时备血； ② 胎儿娩出前建立静脉通路； ③ 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。null巨大胎儿要点： 了解 定义、病因 了解 诊断方法及治疗原则 一 巨大胎儿 (fetal macrosomia) 一 巨大胎儿 (fetal macrosomia) 定义：胎儿体重达到或超过4000g 发生率：国内7％，国外15.1％ 男 > 女巨大胎儿 —— 病因巨大胎儿 —— 病因母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少 遗传 产次多 部分过期妊娠 羊水过多者巨大胎儿发生率高。 巨大胎儿 —— 母儿影响巨大胎儿 —— 母儿影响胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 死产 新生儿窒息、死亡。 母体 手术产增加； 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染； 产后出血； 子宫脱垂。 null臂丛神经瘫痪是由于牵引时造成臂丛神经损伤，损伤部位在颈5至颈7者，大约在一年内有80%-90%的患者有恢复的可能，一般称Erbs瘫痪或Decherney瘫痪，后累及范围宽，向低部发展，廷至胸或以上称Klumke瘫痪，有可能发展为终身瘫痪，预期不佳。 巨大胎儿 —— 诊断巨大胎儿 —— 诊断至今尚无准确测量新生儿的体重的方法，目前所有的方法包括临床测量和B超测量。 巨大胎儿 —— 诊断巨大胎儿 —— 诊断 病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。 腹部检查： 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度>35cm， 子宫长度+腹围 > 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性 null1、临床测量：子宫底高度，腹围及子宫宽度（脐水平）等是常用，文献上所报道的组合测量计算式列之如下： 宫高×84＋宫宽（脐水平的子宫横径）×67-105.5=胎儿预测体重 *宫高×宫宽（脐水平的宫高横径）×4.5=胎儿预测体重 null宫高×腹围＋200=胎儿预测体重 宫高×腹围×0.9＋500=胎儿预测体重 （宫高—n）×155=胎儿预测体重 先露在坐骨棘以上下时n=11 先露在坐骨棘平面以上至-1时n=12 先露在坐骨棘平面以上至-2及以上时n=13 null以上第1，2，3种方法比较准确和简单，不少方式过于复杂难于很快算出，所有计算都是胎儿体重在正常范围内时的准确率较高，在巨大儿体重预测则较实际的体重为小，在巨大儿体重预测的差异就更为明显。巨大胎儿 —— 诊断巨大胎儿 —— 诊断 B型超声： 胎头双顶径 > l0 cm 股骨长度 > 8.O cm 准确率达80％以上 胎儿腹围 > 33 cm 肩径及胸径>头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物巨大胎儿 —— 处理巨大胎儿 —— 处理 孕期： 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。 巨大胎儿 —— 处理巨大胎儿 —— 处理分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： ①正常骨盆，估计胎重>4500g（非糖尿病孕妇），>4000g（糖尿病孕妇） ②产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆者 肩难产肩难产定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产 可能发生的因素： ①巨大胎儿； ②巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程＞ 1小时； ③困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面； ④骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低null 对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。 诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。 处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。 巨大胎儿 —— 处理巨大胎儿 —— 处理分娩后： 检查软产道损伤； 预防产后出血； 预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶； 积极治疗高胆红素血症； 预防新生儿低钙血症（10％葡萄糖酸钙） 二、肩难产二、肩难产肩难产是指胎儿头娩出后胎肩难以娩出。巨大儿与肩难产是紧密联系着的，巨大儿的发生率的增高使肩难产的发生率增高。肩难产肩难产为产科中的紧急情况，胎儿可严重窒息死亡，产妇则有子宫破裂的危险。 null肩难产助产方法要点 操作口诀：HELPERRnull1．H-help 求助，肩难产一旦发生，立即发出信号请求支援，包括产科高年资医师，麻醉师，新生儿科医师。null2．E-Evaluate 评估是否会做会阴切开，会阴切开优点为减少盆底给胎儿肩的阻力，减少盆底撕裂严重程度。null3．L-Leg 用McRobert′s手法将大腿屈曲并压向腹部。该方法使耻骨联合上提6-8 cm，骶岬至耻骨联合平面与水平的角度自38°升到51°，增在骨盆入口平面的效使用面积24%。腰椎5与骶骨平面相对变直，有利于宫缩的力施加于胎儿臀部并向下传递，并使填塞于盆腔内的肩部易于娩出。null4．P-Pressure 耻骨联合上压，有利于减少胎儿双肩径，改变胎肩与骨性骨盆的相对位置。null5．E—Enter 进入阴道操作，包括Woods和Rubin法，即旋转胎肩，如开瓶塞样旋转前肩为后肩，或者后肩转为前肩娩出。null6．R-Remove 即沿阴道后壁或侧壁进入子宫，拉住或牵出后臂的手腕，牵引出后臂。null7．R—Rorll 产妇体位转180°，成为以四肢撑于床上，胎体向上回缩，有一定旋转余地，停留2-3分钟，重新以膀胱截石位卧于床上，用McRodert′s手法，试从阴道分娩。 以上方法，每项所花时间不等，平均为30-60秒。null目前在肩难产处理中，用McRobert′s手法及Woods的应用较多，有较好的效果，Gherman等（1977）在250例肩难产中单用McRobert′s手法，成功率为42%。MacFarland等（1996）单用McRobert′s手法成功率为39.2%。加用耻骨联合上加压法，成功率为58%。null其它尚有锁骨切断法，耻骨联合切开法，Zavanellis法，锁骨切断由于难以施行并有损伤锁骨下大血管和胸膜之虞已放弃。耻骨联合法也已放弃。nullZavanellis法， 1985年由Sanberg介绍，现已多个国家报道，如英，美，埃及，新加坡，瑞典。该发主要用于肩难产时将胎头按分娩机转逆行回纳于阴道内，立即施剖宫产取出婴儿。 病案 巨大儿难产 病例介绍病案 巨大儿难产 病例介绍主诉:停经40+2周，规律腹痛6小时。 病史:平素月经5-6/26-28天，末次月经2006年11月21日，预产期2007年8月28日。停经40余天验尿妊娠试验阳性，伴轻度早孕反应，孕早期无阴道出血，孕12周于本院建立围生保健，孕18周始觉胎动至今，孕期50g糖筛均正常。无头晕及头痛，无视物模糊，无多饮及多食，无多尿。6小时前阵发性腹痛，持续30秒，间隔3-4分钟，无阴道出血及阴道流液。 病案 巨大儿难产 病例介绍病案 巨大儿难产 病例介绍入院查体 体温36.4℃,脉搏70次/分，血压100/70mmHg。专科查体：宫高35cm，腹围106cm，胎心140次/分，胎膜未破。阴道检查：宫口开大4cm，头S-2。宫缩间隔3-4分钟，持续30秒，先露为头，估计胎儿体重为3800g,骨盆外测量正常。 辅助检查 产科B超（2007年8月20日）：晚期妊娠，单胎头位，双顶径9.8cm，股骨长7.5cm,羊水指数12.2cm，胎盘Ⅱ–Ⅲ级，S/D2.11。B超（8月23日）：羊水指数5.8；B超（8月30日）羊水指数6.3。 病案 巨大儿难产 病例介绍病案 巨大儿难产 病例介绍住院经过 入院后观察产程进展，于11：00人工破膜，羊水Ⅱ度，量约100ml，于15：30阴道检查：宫口开大8-9cm，可触及头皮水肿，头S-1,大囟门位于1点处。胎头下降延缓，考虑存在相对头盆不称或胎位不正。需立即手术终止妊娠。于2007年8月28日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，破膜见羊水Ⅱ度，羊水量约400ml,于16：20以头位助娩一活男婴，体重4200g,身长52cm，阿氏1分钟10分，5分钟10分。胎盘、胎膜完整娩出。术后诊断：①1/1宫内孕40+2周头位已产；②持续性枕后位；③胎儿窘迫（羊水Ⅱ度）；④巨大胎儿（4200g）。 病案 巨大儿难产 诊治思维过程病案 巨大儿难产 诊治思维过程入院后行阴道检查及骨盆外测量，估计胎儿在3900g左右，可经阴道试产，在产程观察中，若出现异常立即手术。该孕妇宫口开大4cm行人工破膜羊水污染，但胎心监护无减速，继续给予观察。当宫口开大8-9cm时，胎头下降不明显，考虑存在相对头盆不称或胎位不正。故手术终止妊娠为宜。null