病历书写规范

null病历书写 (Principles of case record)病历书写规范 (Principles of case record)北京大学第一医院 王颖目的目的与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿 重要性重要性医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 背景—概念转换背景—概念转换现行医疗环境: 公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会) 国家→半市场化 现代医疗服务趋势: 临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平 基本医疗+现代化尖端医疗技术 背景—概念转换Cont.背景—概念转换Cont.患者: Old Patient—被动/顺从/耐心 New Patient—主动/积极 提高生活和知识水平 较高治疗预期 较多层次需求 较多信息来源 较强参与意识 较强维权意识 背景—概念转换Cont.背景—概念转换Cont.法规: «执业医师法»-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 «医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 «民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据背景—概念转换Cont.背景—概念转换Cont.医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 病历记录重要性病历记录重要性医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据病历书写的注意事项病历书写的注意事项法律意识 真实客观法律意识 真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变 举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误) null真实: 严肃认真,严谨科学 (例1) 及时: 随班记录,随时记录 (例2) 详细: 不厌其烦,详细记录 (例3) 签字: 随时交代,随时签字 (例4) 举例举例1:凌晨死亡患者体温记录正常— 造假导致严重医疗纠纷 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记录,而后猝死— 无医疗责任 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录— 驳回家属质疑 肌肉注射出现硬结,及时停药,详细记录停药后10天出现皮肤破溃—无医疗责任 4: ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字— 拒付要点和原则要点和原则 保证真实 多查 详细记录 多想 随时记录 多记 随时交代 多谈 随时签字 多签 加工整理 书面语言加工整理 书面语言问诊---通俗易懂 记录---医学术语 加工整理: 脑中编辑 合理顺序(系统性) 合乎逻辑(前后因果关系) 体现临床综合思维 层次分明 条理清楚层次分明 条理清楚病程日志: 病情变化(症状) 体检结果(体征) 化验检查结果 对以上变化的分析 拟行的进一步检查 治疗的变更 上级医师查房意见 和患者或家属谈话记录 举例举例患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查T38.5℃，较昨日升高，血压130/70mmHg,　双肺湿罗音较前增多，心率96次／分，余（－）。 　今日查WBC12.3X109/L,N90%。 考虑患者肺部感染加重,拟复查胸片,痰培养。今起更换三代头孢抗生素,加强抗感染治疗。 主治医师XX查房指示注意患者霉菌感染可能,准备行痰涂片找霉菌。 已向患者家属交代,家属同意更换抗生素。 重点突出 避免重复重点突出 避免重复住院志—全面的记录和描述 病历摘要—住院志中的重点,与本次住院密切相关的内容 首次病程—病历摘要中的重点,目前突出的问题,目前要执行的医疗行为,上级医师意见 诊疗计划—病例特点(住院志的提炼和概括),诊断分析,诊疗计划 出院志—住院过程中的诊疗经过,出院后随诊情况内容充实 避免空洞内容充实 避免空洞病程记录—变化，分析 出院志—诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求 上级医师查房意见—经过提炼 随时记录 避免遗漏随时记录 避免遗漏实时/随时/及时—保证医疗质量，避免医疗纠纷 避免遗漏—诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据书写规范 避免涂改书写规范 避免涂改书写规范: 正规简化字 国际化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 　　医学术语 　　医学规范 字迹清楚书写规范 避免涂改Cont.书写规范 避免涂改Cont.避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处 举例举例wbc→WBC, Bp,HR,…. Coomb’s试验→Coombs’试验 　CHOP,CSA,SLE, “地米” → 地塞米松 “无恶心.呕吐.腹泻.每日４－５次.” 　无恶心、呕吐。 腹泻，每日４－５次。 “窜”→放射；里急后重；返酸； “既往欠健”；“头一次”； “无食欲大增” “经给予XX,腹泻７－１０次／日→腹泻２－３次／日” 病历的内容与格式病历的内容与格式住院病历（24小时内）住院病历（24小时内）一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经婚育史 家族史 体格检查 （专科检查） 诊断 住院志（24小时内）住院志（24小时内）主诉 现病史 既往史／个人史／月经婚育史／家族史 体检 辅助检查 专科检查 诊断诊疗计划（24小时内）诊疗计划（24小时内）病例特点 诊断与鉴别诊断 检查与治疗计划 预计住院日期 首次病程日志（当班内）首次病程日志（当班内）入院情况（病历摘要） 目前诊断 上级医师意见 目前检查及治疗 病程日志（随时，1次/2-3天）病程日志（随时，1次/2-3天）症状体征的变化 对目前病情的诊断分析 上级医师查房意见 进一步检查 治疗的更改及更改原因 与患者家属谈话的记录及家属签字 转出，转入，交班，接班志转出，转入，交班，接班志病历摘要 目前病情及诊断 转科原因 已行或预约的检查 准备进行的检查和治疗 阶段小结（1个月1次）阶段小结（1个月1次）病历摘要 病情变化及主要诊断及治疗的更改 目前存在的主要问题 出院志出院志入院情况（病历摘要） 住院期间诊断和治疗的过程及结果 出院后治疗及对随访的要求 死亡志死亡志入院情况（病历摘要） 住院期间诊断及治疗过程 死亡过程及抢救经过 死亡诊断及死亡原因 书写“病例特点”的原则书写“病例特点”的原则总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常总结提炼总结提炼女性，３５岁→青年女性 男性，６８岁→老年男性 腹痛５小时→急性腹痛 T39.5℃→高热 →举例举例女性，３５岁 主因５年来间断双手关节疼痛入院 患者５年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动不受限 查体：T37.5℃，Bp120/80mmHg,神志清楚，无贫血貌及黄疸，无皮疹，浅淋巴结不大，双肺清，心界不大，心率８０次／分，律齐，腹软无压痛，肝脾未及，四肢关节无异常。 WBC…，Hb….，Plt….，尿便常规（－），ESR35mm/1hrnull年轻女性 双手关节痛５年 体检：低热，余无阳性体征 化验检查：血沉增快，余正常归类概括归类概括年龄性别 　　与疾病相关 　　与并发症相关 　　与治疗相关 起病特点－急／慢 　病程特点－长／短 归类概括Cont.归类概括Cont.主要疾病特点（主要疾病＋合并症） 　　主要的阳性／阴性症状 　　主要的阳性／阴性体征 　　主要的阳性／阴性化验检查 　　归类概括Cont.归类概括Cont.补充（既往／个人／月经婚育／家族史） 　　－与主要诊断／其他诊断／治疗等相关 　　高血压／烟酒嗜好→次要诊断 　　过敏史／糖尿病→用药注意 　　肿瘤家族史→助诊肿瘤 　　病源／疫区接触史→感／传染性疾病→举例１举例１女性，34岁，售货员。4天前出现咯血，为整口鲜血，共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊，给予口服抗生素（具体不详）及云南白药等治疗2天，仍间断咯血，咯少量白痰。自觉发热，3周来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，体重无明显变化，大、小便及睡眠正常。既往体健。 体检：T 38.0℃，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。神志清楚，自动体位，浅淋巴结未及。右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，心率88/min，律齐。腹软，肝脾未触及，四肢及脊柱正常。 辅助检查：血常规正常。ESR40mm/h。 胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间可见透光区,水平裂上移。痰找抗酸杆菌（＋）。 null年轻女性 病程短 以咯血，低热，纳差，乏力，夜间盗汗为主要表现 体检:低热，右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，余（－）。 胸片示右上叶浸润型肺结核。 痰找结核菌（＋），余化验检查正常。 避免罗列避免罗列重点突出 层次清楚 选择相关内容记录注意异常注意异常所有异常点(症状,体征,检查): 主要诊断 次要诊断 合并症 未知情况 总结总结重视 科学 真实 详细 规范 思考题思考题为什么书写病历非常重要？ 书写病历的主要注意事项有哪些？ 什么是医生记录病历时的5多？ 书写病例特点的原则是什么？ 根据3-5份住院病历/住院志练习总结病例特点