非惊厥性癫痫持续状态

临床神经病学杂志 2004年第 l7卷第 6期 非惊厥性癫痫持续状态 许飞，孙红斌，杨艳萍 【中图分类号】R742．1 【文献标识码】A 【文章编号】1004．1648(2004)06-0473-03 痢持续状态依据其临床发作形式分为惊厥性和非惊厥 性，惊厥性痼持续状态临床表现鲜明，临床医师对其有肯定而 详尽的认识，易于诊断。国外报道⋯非惊厥性癫痫持续状态 (NCSE)约占儿童癫痫持续状态的20％ ～25％，但临床中表 现多样，且症状、体征轻微，常合并其他综合征、被原发病掩 盖、或误诊为其他疾病(如抑郁症、精神病、癔症、脑炎、代谢性 脑病、癫痫后状态等)而延误合理的治疗，造成神经系统损害， 甚至发生意外伤害或事故。故现将 NCSE作一综述。 1 定义及分类 1．1 定义 国际癫痫发作分类与癫痫和癫痢综合征的分类 中没有惊厥性和非惊厥性之分，一般根据临床发作形式分为 惊厥性和非惊厥性发作。国内定义 J NCSE是指缺乏全身惊 厥，而主要表现为发作性感觉、思维、意识 、行为、内脏功能障 碍或某种程度上的觉醒度下降，其发作时间>30 min或反复 发作且发作间期意识未完全恢复，伴有同期脑电图(EEG)的 痢样放电。 1．2 分类 NCSE可分为全身性和部分性，前者见于失神发 作持续状态和非典型失神发作持续状态、失张力性癫痫持续 状态；后者主要为复杂部分发作持续状态(颞叶癫痫持续状 态、额叶癫痫持续状态)。Thomas 把失神发作持续状态分为 4类：(1)典型失神是原发性全身性癫痫的一种，表现为意识 减退，有时伴轻微的眼睑抽搐。预后良好。(2)非典型失神发 作是症状性或隐源性癫痫表现，波动性意识障碍伴以强直和／ 或肌阵挛和／或一侧发作为主要特点，预后不良，因有复发倾 向和耐药难治性。(3)“De novo”失神见于中老年既往无癫痫 病史者，由于中毒或代谢因素诱发的失神。患者常有精神病 史，服用多种抗精神病药，其电生理特点及预后是多变的，表 现为急性症状性失神发作，诱因控制后一般不复发。(4)有局 灶特征的失神发作常伴有既往或新出现的部分性发作，病灶 大多来自颞叶外。预后不定，与额叶来源的复杂部分发作难 以鉴别。Walker 将 NCSE分为典型失神发作、复杂部分发 作、伴学习困难的NCSE、伴昏迷的 NCSE，不同的情况有不同 的治疗方式和预后。 2 临床表现 共同特点为发作性意识障碍持续≥30 min或 反复发作，而发作间期意识未完全恢复，表现为木僵状态、昏 睡、表情淡漠、语无伦次，或语言单调、定向障碍等，有时还能 单字、单音回答等。婴幼儿多为继发性癫痫，常伴智力低下。 有的颞叶癫痫持续状态可表现为发作性长时间不同程度的意 识障碍，反应淡漠，定向障碍、自动症、恐惧和焦虑、沉默交替， 甚至有幻觉、妄想。可发生于儿童和成人，如不治疗，常以全 身强直一阵挛发作终止。发作后常有近事记忆或远事记忆损 害，有时需2～3个月才能完全恢复 J。Drislane 认为失神发 作者单位：610072成都，四川省人民医院神经内科 473 · 综 述 · 作持续状态主要表现为意识模糊、反应下降，偶有眨眼或眼睑 颤动，伴有 EEG上全面的棘慢波，持续数小时到数天。复杂 部分发作持续状态(CPSE)是延长的或反复发作的复杂部分 发作，伴有波动性反应缺乏或意识模糊(即痢样模糊状态)。 其他意识模糊、恍惚或昏迷患者伴有 EEG上持续快速、节律 性痼样放电状态也应考虑该病。 3 EEG 共同表现为脑电背景活动变慢，持续状态停止后， 可逐渐恢复正常。发作期不同类型EEG改变不同。(1)失神 发作持续状态：慢的背景活动基础上，可见3 Hz棘慢波，更多 的是2．5～3．0 Hz棘慢波，终止后反而可见典型的两侧同步 对称的3 Hz棘慢波阵发，过度换气时明显。(2)不典型失神 发作持续状态：慢的背景活动基础上，可见0．5～1．5 Hz棘慢 波和多棘慢波阵发，更多的是两侧大脑半球有大量高幅棘慢 波和多棘慢波持续发放。Thomas 认为典型失神发作持续状 态 EEG示反复的失神发作，双侧对称同步的>／3 Hz棘慢波和 多棘慢波综合；非典型失神发作 EEG为持续或间断性弥漫不 规则慢的棘慢波和多棘慢波综合；有局灶特征的失神发作 EEG示双侧不对称痢样放电。(3)颞叶 NCSE：慢的背景活动 基础上，一侧颞部及双侧颞部可有 0波或 6波的节律性活动， 或一侧慢波偏胜，而在发作间歇期检查可在一侧或双侧颞部 见到低一中幅尖、尖慢波或 0波 6波一侧偏胜。(4)额叶 NCSE：Thomas等 将 l0例此类患者分为两组，一组患者为情 感激越或淡漠伴有认知功能轻度受损，而没有明显意识模糊， EEG表现为正常背景下一侧额叶放电；另一组为患者意识模 糊，EEG为异常背景下双侧不对称的额叶放电 4 脑干诱发电位(BAEP) Adams等 发现 1例 NCSE患者 的BAEP上 I、Ⅲ、V波正常，而余波消失。提示 NCSE对脑干 中BEAP起源部位结构并无影响，也说明 BAEP异常是可逆 的。目前尚缺乏大宗病例的研究。 5 影像学表现 影像学检查不仅用于排除其他神经疾患，还 可以了解 NCSE时伴随的影像学特征，并为其引起的病理生 理改变提供依据。Langsberg等 对3例 CPSE的患者行弥散 加权 MRI(DMR)、磁共振血管成像(MRA)、增强后 T．加权、 L 加权 MRI和 CT扫描研究发现：发作期有的 MRI、CT表现 类似于缺血性脑卒中。DWI和 T 加权 MRI示皮质高信号伴 相对低的表面弥散系数。CT示脑沟变浅和灰白质界限模糊， 病灶不符合血管分布区。MRA提示对侧大脑中动脉信号增 强。增强 MRI示软脑膜有增强效应。随访扫描发现这些异 常表现消失，但有的残留脑萎缩。故 NCSE的影像学特征虽 类似于缺血性脑卒中，但可通过病灶的位置、MRA和增强 MRI加以鉴别。MRI异常提示细胞毒性和血管源性水肿、癫 痫病灶的血流高灌注和软脑膜血一脑屏障的改变，这些变化是 可逆的，但有的残留局限性脑萎缩。Lazeyras等 研究发现 NCSE既往认为无局限性病灶者通过重复和功能性 MR!柃杏 维普资讯 http://www.cqvip.com 474 可较敏感地发现局限性病灶。随临床缓解，通过 H—MRI提示 的局灶异常代谢的可逆或不可逆改变，可确定神经元活动的 改善或损害。Thomas等 对5例额叶 NCSE患者行发作期及 发作间期 Tc SPECT扫描示单侧或双侧额叶浓聚灶，特别是 伴有意识模糊的患者阳性率高。对于某些失神发作持续状 态、颞叶或额叶 NCSE难以鉴别者可提供帮助。 6 诊断 王学峰等 提出 NCSE诊断标准：(1)与正常 情况相比较，出现一段时间的行为异常；(2)EEG有癫痫放电 的证据；(．3)对抗癫痼药反应良好。但诊断常不能同时满足3 个条件，也并没有一个绝对的临床和电生理标准。沈鼎烈 认为 CPSE符合以下一点即可诊断：(1)有持续性复杂症状伴 EEG持续性颞部放电或源于局灶性而后泛化为普遍痢样放 电；(2)反复发作复杂症状而间歇有意识障碍或精神错乱，伴 有 EEG持续性颞部或普遍性发作后异常。NCSE诊断主要依 靠 EEG，如有典型的痢样放电，易于诊断。但 EEG常与其他 类型脑病混淆，这就需要观察临床和EEG对抗癫痼治疗是否 有效来证实。由于临床表现复杂、无特异性，有弥漫性中枢功 能紊乱的 NCSE患者常对抗癫痫药耐药或延迟反应或没有及 时的 EEG检查，易误诊、漏诊。故反复发作的病史是重要的 线索，同时详细检查包括常规、24 h动态及视频 EEG，特别是 视频 EEG显示与临床发作同步的EEG改变是确诊最充分、最 有力的依据；也是鉴别痫性发作与非痢性发作的最好方法。 7 鉴别诊断 应与抑郁症、精神病、癔症、脑炎、代谢性脑病、 癫痫发作后状态、智力低下、中毒等鉴别。鉴别方法除反复发 作史外，辅助检查(特别是视频 EEG)及对抗癫痫药物临床反 应也是很重要的。假性发作者在监测期间临床发作数次而动 态EEG正常者，需考虑因心理因素影响而出现的假性发作， 患者本人的心理因素及亲属对患者健康的过分关心可成为其 发作的诱因，其发作时间长，对暗示诱发试验敏感，在睡眠中 不发作，发作期及间期 EEG无痢样放电可鉴别。NCSE常合 并其他急性重症脑损害，如卒中、昏迷、脑炎等而被掩盖，这也 需及时的 EEG及临床观察加以鉴别。NCSE也可能是昏迷的 一 种独立病因。Towne等 对263例无癫痫发作的昏迷患者 行 EEG检查，其中l9例(8％)为 NCSE所致的昏迷，其 EEG 均出现痼性放电，并混有 8波活动。许多患者使用抗癫痫药 后出现突发抑制。故认为 NCSE是昏迷的病因之一，有必要 对昏迷患者常规行EEG检查。 8 治疗 Walker ” 认为对大多数 NCSE中典型失神发作持 续状态及 CPSE口服苯二氮茧类是有效的，部分患者有必要 静脉给药。建议任何情况下都不予麻醉治疗。Thomas等 发现部分额叶NCSE患者静注苯二氮茧类无效，但静注苯妥 因则成功控制。王学峰等 认为NCSE在最初的静脉用药无 效后，可选用氯巴占(Clobazam，1 mg／kg)鼻饲给药，全身性 NCSE选用丙戊酸、氯硝西泮、乙琥胺、乙酰唑胺等均可取得良 好疗效，防止复发首选丙戊酸。Ruegg等。。 研究认为针对 NCSE不同病因及后果，治疗应个体化，部分患者应持续 EEG 监测。首先静注苯二氮董类，最常用氯羟去甲安定(罗拉安 定)，如无效，静注磷酸苯妥因、苯妥因、或丙戊酸，如对一 、二 线药物耐药，则考虑单用或联合使用麻醉剂，或直肠给药。Ng 等 对 1例难治性原发性 CPSE患者给予右侧顶叶内侧部分 J Clin Neum1．December 2004．Vo1．17．No．6 皮质切除后，癫痫控制且没有出现显著的神经功能缺损：目 前为止，对NCSE标准化治疗尚未确定，需更多动物模型及临 床对照试验 。 9 预后 NCSE虽很少引起死亡，但有多例患者在 NCSE后 产生长期的认知功能障碍。Stores等 报道50例NCSE患者 中28例留有智能低下、学习困难 Schohes等 ”报告 1例洋 地黄中毒诱发的 NCSE患者，存在持续的找词困难和记忆缺 失，估计与CPSE有关；动物实验 表明 NCSE的猴和鼠虽 无缺氧、酸中毒、高热 、及低血糖的存在，也可发生神经元的死 亡。NCSE患者的脑损害，除与造成 NCSE的潜在病因有关 外，与 NCSE发作，使脑内兴奋性神经递质增加也有关：有研 究发现 8例 NCSE患者中血清神经元特异烯醇化酶(NSE)水 平与癫痫控制良好的患者相比显著升高，其神经缺失症状也 相对严重。但 Shirasaka 对失神发作持续状态和 CPSE患者 脑脊液(CSF)的 NSE进行比较，发现前者低于后者，属于正常 范围。故认为前者不会引起神经元损害，并认为血清 NSE与 CSF的 NSE不完全相关，对某些失神发作持续状态神经元损 害评估仅靠血清 NSE的水平测定是不正确的：Krumholz 认为 NCSE虽不会象惊厥性癫痫持续状态引起高热、酸中毒、 高血钾、呼吸抑制或心血管衰竭等全身的生理或代谢紊乱，但 CPSE仍有严重的致病率和死亡率，其原因可能为异常电活动 致神经元损害或与其他急性神经疾病的相互作用，如卒中可 诱发癫痫持续状态，癫痫持续状态可加重脑卒中：Ueki等 J 发现 1例 NCSE患者的Wemicke~失语和结构性失用(陈旧性 顶枕叶脑梗死)加重，给予抗癫痼治疗后皮质症状及左半球后 部痫样放电均好转。Drislane‘ 认为 NCSE是否造成持续脑 损害尚不能确定，用物理或化学方法制作的 NCSE动物模型 脑损害除与痼样放电的频率和持续时间有关外，其制作的物 理或化学方法本身也可造成损害，这不能代表人类典型的 NCSE。总的来说，失神发作持续状态不引起持续损害，对 CPSE的结论不一致，大多数认为可完全恢复，也有部分个案 有长久的记忆损害，用其伴随的脑血管或其他疾病不能解释 系列临床研究都欠缺发病前神经系统和神经心理测试，即使 有也被本身的智力低下或其他已有的损害、再发的癫痫所致 损害或抗癫痫药不良反应所混淆。多数研究提示潜在的病因 是造成损害的主要原因。某些长时间的 NCSE发作或伴有全 身疾病、局限病灶或 EEG有明显快速痫样放电的病例是否造 成更长久损害尚需进一步研究证实。Jordan’ 认为 NCSE常 出现在急性脑损害后如全身强直一阵挛持续状态在惊厥停止 后及急性脑缺血后等，临床无特异性，症状轻微不鲜明，如无 EEG资料常漏诊。NCSE如与急性脑损害同时存在，医生常以 急性脑损害的严重性来估计预后。但越来越多的证据证实两 种疾病协同作用加重脑损害。Kaplan 认为 NCSE伴深昏迷 者预后差，而仅反应轻度迟钝的 NCSE患者无后遗症。故对 昏迷的程度、可能的病因应首先认定，对昏迷的 NCSE患者过 度治疗可能造成医源性损害(低血压和呼吸抑制)，故应注意 NCSE的神经损害和静脉抗癫痼药不良反应之间的平衡。虽 NCSE可引起急性神经、生理损害，可发展为全身强直一阵挛发 作，但通常是可治且可逆的状态。对 NCSE早期诊断和积极 的干预已被证实是避免不良预后的最好方法。 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床神经病学杂志 2004年第 17卷第 6期 [参 考 文 献] 1]Kaplan PW．Epilepsia，1996，37：643． [2]王艺 ，孙道开．中国实用儿科杂志，2002，17：243． 『3]Thomas P．Rev Neurol，1999．155：1023． [4]Walker MC．CNS Drugs，2001，15：931． [5]Drislane FW．Epileps)’Behav，2000，I：30I． 6]Thomas P，Zifkin B，Migneco O，et a1．Neurology，1999，52：l174． [7]Adams C，Eliashbr D．Clin Neurophysiol，2000，l11：1330． [8]Lansberg MG，O"Brien MW，Norbash AM，et 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一 2004年4月诊治的急性发展的成人型 SMA 10例报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组男9例，女 l例，其中 l例为韩国人；年 龄37～62岁，平均47．7岁；病程3～l2个月，平均6．9个月。人 院前均经省级以上医院诊断为运动神经元病，无家族遗传史。 1．2 临床表现 l0例患者均有四肢无力、肌肉萎缩、肌肉跳， 程度不同的呼吸困难，其中2例以呼吸困难为首发症状，6例 呼吸肌萎缩明显，均以吸气性呼吸困难为主，呈现张口抬肩。 4例以单侧下肢无力、4例以上肢无力为首发症状。6例伴有 吞咽费力，2例声音嘶哑。l0例均有明显肌肉萎缩，四肢肌力 0～1V级，肌张力均减低，腱反射减弱或消失，未引出病理征， 感觉无明显异常。肺部听诊 7例有明显呼吸音减弱。 1．3 实验室检查 l0例肝肾功能均在正常范围；7例肌酶轻 度增高；肌电图均为神经源性异常，其中2例明显前角细胞损 害，3例广泛神经源性损害，l例所检神经 MCV减慢；脑脊液 常规及生化均正常；4例查 ENA自身抗体无异常；l例伴高血 压病患者心电图示供血不足；l例胸部 CT示右下大叶性肺炎 波及胸膜；l例胸部 x线片示陈旧性肺结核，两下肺问质纤维 化；4例行脊椎 MRI示不同程度骨质增生、椎间盘突出。 1．4 治疗及预后 治疗上均以营养和支持为主。3例静脉 应用丙种球蛋白0．4 g／(kg·d)X 5 d，共 3疗程；4例应用环 磷酰胺(200 mg／d X 14 d)。10例中8例已死于呼吸衰竭，平 均病程9个月。2例气管插管并呼吸机维持。 2 讨论 成人型SMA一般发病晚，进展慢，不影响寿命。但 在临床中有一部分患者病情进展快，出现呼吸功能衰竭时间 早，预后极差。本组患者为急性发展SMA，具有不同于普通成 作者单位 ：050091石家庄，河北以岭医院 · 临 床 研 究 · 人型SMA的临床特点。大部分患者(7／10)血清肌酶轻度升 高，可能与肌肉组织失神经后，肌细胞破坏肌酶释放，是肌肉 损伤的一个指标。肌肉跳也是本组病例的一个特征，是肌肉 失神经支配后，在神经肌肉接头处以外的地方出现大量的乙 酰胆硷受体，引起肌膜对乙酰胆硷敏感性增高。呼吸肌萎缩 是本组病例的另一个主要特征，也是导致呼吸功能衰竭、死亡 的主要原因。患者早期即可出现呼吸肌受累，且常因呼吸系 统的感染而病情加重，容易被误诊或漏诊，如本组中 l例以呼 吸困难为首发症状，曾被误诊为肺栓塞、慢性阻塞性肺气肿。 支配呼吸肌的脊髓前角神经细胞变性，导致肌肉失神经支配， 主要累及肋问外肌、膈肌等肌力降低，最大通气量下降，从而 引起吸气性呼吸困难。随着呼吸肌无力的加重，吸人气量不 足、肺泡灌注不足出现肺不张，肺顺应性降低，因代偿呼吸导 致呼吸肌疲劳。而同时出现的延髓性麻痹引起误吸和呛咳， 咳嗽无力不能清除异物或分泌物，加重呼吸阻力。因此患者 的呼吸系统感染症状常难以控制，应用抗生素疗效不佳，导致 动脉血气异常，当PaCO，升高、PaO，下降时，表明患者已无呼 吸代偿功能。8例死亡患者均先出现动脉血气的变化，呼吸 衰竭，致循环功能失代偿。及时进行气管切开或气管插管机 械通气可以维持呼吸功能，挽救患者生命，但患者常因不能进 食和言语，生活质量下降。国内报道 l例迅速发展的SMA，病 程9个月，死于呼吸衰竭，其尸解病理特点为大脑皮质Betz细 胞及侧束无改变，而以疑核及脊髓胸段运动神经细胞固缩变 性及脱失显著(杨志杰，等．北京医科大学学报，1998)。日本 曾报道在发病后短时间死亡的肌萎缩侧索硬化症(ALs)病例 尸检中发现有较多的Sphroid小体(平野朝雄，等．神经内科， 1979)。本组病例病情发展快，预后极差，是独立的疾病，还是 成人型SMA的一个亚型，有待于病例积累和更多尸体病理解 剖资料和基因检测证据。 (收稿 日期2004-06—23 修回日期 20044)8—19) ； { j j B " 加 『 } } } f 维普资讯 http://www.cqvip.com