慢性静脉功能不全

慢性下肢静脉功能不全的治疗慢性下肢静脉功能不全的治疗 吴华平 达州市中心医院普外科 慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI） CVI是慢性静脉高压特别是行走时静脉高压 的结果，静脉曲张、下肢水肿、脂性硬皮病和溃 疡是广泛CVI的现 CVI是慢性静脉高压特别是行走时静脉高压 的结果，静脉曲张、下肢水肿、脂性硬皮病和溃 疡是广泛CVI的表现 慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI） CVI进展期包括皮肤和皮下组织广泛微循环损害 伴随伤口复杂的生化异常和皮肤皮下组织纤维化 CVI进展期包括皮肤和皮下组织广泛微循环损害 伴随伤口复杂的生化异常和皮肤皮下组织纤维化 潜在的CVI静脉高压可能出现静脉反流、静脉阻 塞，或者两者均。继发的多见于静脉血栓形成 潜在的CVI静脉高压可能出现静脉反流、静脉阻 塞，或者两者均。继发的多见于静脉血栓形成 下肢静脉回流的主要因素下肢静脉回流的主要因素 胸膜腔负压 小腿肌泵 静脉瓣膜 发病机制（pathogenesy）发病机制（pathogenesy） 静脉阻塞和静脉瓣膜反流都会导致CVI发生， 单独的浅静脉、深静脉和穿静脉病变以及联合病 变都会导致CVI的所有后遗症 静脉阻塞和静脉瓣膜反流都会导致CVI发生， 单独的浅静脉、深静脉和穿静脉病变以及联合病 变都会导致CVI的所有后遗症 继发性瓣膜功能不全继发性瓣膜功能不全 静脉血栓引起阻塞，80%会再通，远端动脉受 累会导致瓣膜反流，CVI典型症状：色素沉着、脂 性硬皮病、皮肤破损与瓣膜反流有关 静脉血栓引起阻塞，80%会再通，远端动脉受 累会导致瓣膜反流，CVI典型症状：色素沉着、脂 性硬皮病、皮肤破损与瓣膜反流有关 继发性瓣膜功能不全继发性瓣膜功能不全 静脉反流和静脉疾病关系密切，不是所有反流 都会导致静脉曲张，不是所有静脉疾病伴有反流。 两者关系尚不确定，但对临床治疗仍有较大作用 静脉反流和静脉疾病关系密切，不是所有反流 都会导致静脉曲张，不是所有静脉疾病伴有反流。 两者关系尚不确定，但对临床治疗仍有较大作用 原发性瓣膜功能不全原发性瓣膜功能不全 内在的静脉壁异常导致静脉扩张，继发瓣膜关 闭不全，与正常静脉相比，胶原纤维增加，官腔 增大；弹力纤维失去规则层状排列，成团或散在 分布。所以决定了曲张的静脉管壁变性不均匀 内在的静脉壁异常导致静脉扩张，继发瓣膜关 闭不全，与正常静脉相比，胶原纤维增加，官腔 增大；弹力纤维失去规则层状排列，成团或散在 分布。所以决定了曲张的静脉管壁变性不均匀 早期的炎症反应早期的炎症反应 真正导致静脉管壁和瓣膜功能减退的原因和机 制不清，但早期存在炎症反应，证据：内皮细胞 渗出增加，循环中白细胞粘附到内皮细胞，单核 细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润邻近组织，纤维 组织浸润和许多分子标记物如细胞因子等增殖 真正导致静脉管壁和瓣膜功能减退的原因和机 制不清，但早期存在炎症反应，证据：内皮细胞 渗出增加，循环中白细胞粘附到内皮细胞，单核 细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润邻近组织，纤维 组织浸润和许多分子标记物如细胞因子等增殖 解剖学因素解剖学因素 CVI传统分类方法是根据解剖、功能和临床严 重程度 ，解剖学分类很重要，与后继的临床治疗 有关 CVI传统分类方法是根据解剖、功能和临床严 重程度 ，解剖学分类很重要，与后继的临床治疗 有关 穿支静脉（交通静脉）的解剖 髂静脉的瓣膜，对valsalva动作的诊断价值； 左侧髂静脉受压：Maythurner综合征 穿支静脉（交通静脉）的解剖 髂静脉的瓣膜，对valsalva动作的诊断价值； 左侧髂静脉受压：Maythurner综合征 下腔静脉：与静脉阻塞再通和旁路手术下腔静脉：与静脉阻塞再通和旁路手术 下肢静脉系统：浅、深、交通静脉 大隐静脉 （Great saphenous vein） 小隐静脉 （Short saphenous vein） 慢性静脉功能不全的临床表现慢性静脉功能不全的临床表现 长期的或难治性静脉疾病的后遗症，可能存在 下肢肿胀、疼痛、色素沉着和溃疡等 长期的或难治性静脉疾病的后遗症，可能存在 下肢肿胀、疼痛、色素沉着和溃疡等 慢性静脉功能不全的辅助检查慢性静脉功能不全的辅助检查 ◆肢体应变容积描记（SPG）检测 ◆肢体光电容积描记（PPG）检测 ◆动态静脉压测定 ◆双功彩超 能观察静脉瓣膜活动，判断倒流部位，测定血流 量，但与操作者水平有关、检测不统一、对肥胖者效果不佳、显 示部位局限 ◆肢体应变容积描记（SPG）检测 ◆肢体光电容积描记（PPG）检测 ◆动态静脉压测定 ◆双功彩超 能观察静脉瓣膜活动，判断倒流部位，测定血流 量，但与操作者水平有关、检测标准不统一、对肥胖者效果不佳、显 示部位局限 静脉造影检查静脉造影检查 1.下肢深静脉顺行造影术 2.下肢深静脉逆行造影术 3.腘静脉插管造影术（下肢深静脉瓣膜功能定位） 4.曲张浅静脉造影术 可显示功能不全的交通静脉 1.下肢深静脉顺行造影术 2.下肢深静脉逆行造影术 3.腘静脉插管造影术（下肢深静脉瓣膜功能定位） 4.曲张浅静脉造影术 可显示功能不全的交通静脉 Trendelenburg I 、 II试验试验 Pratt试验 （A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带； （B）交替伸屈膝关节10余次或行走； （C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性 Perthes试验 慢性静脉功能不全的诊断慢性静脉功能不全的诊断 历史 诊断建立在询问病史和体格检查基础上 历史 诊断建立在询问病史和体格检查基础上 现在 可疑CVI都应在治疗前行无创血管检查明确其病理， 多普勒超声可定位静脉反流和闭塞 现在 可疑CVI都应在治疗前行无创血管检查明确其病理， 多普勒超声可定位静脉反流和闭塞 非手术治疗非手术治疗 压迫疗法： CVI的一线治疗方法，可以借助不同的技术和设备来实现 主要面临问：愈合时间长、易复发 健康教育：患者必须理解所患疾病是一种慢性疾病，可 以控但不能治愈 治疗溃疡和减少复发是关键 机制：不明了，可能与改善皮肤和皮下微循环和直接压 力有关 压迫疗法： CVI的一线治疗方法，可以借助不同的技术和设备来实现 主要面临问题：愈合时间长、易复发 健康教育：患者必须理解所患疾病是一种慢性疾病，可 以控但不能治愈 治疗溃疡和减少复发是关键 机制：不明了，可能与改善皮肤和皮下微循环和直接压 力有关 治疗前准备治疗前准备 明确CVI的存在，要得到详尽病史，动脉功能不全的评 估，影响伤口愈合和水肿的机体条件（糖尿病、免疫抑制、 营养不良等）的控制 明确CVI的存在，要得到详尽病史，动脉功能不全的评 估，影响伤口愈合和水肿的机体条件（糖尿病、免疫抑制、 营养不良等）的控制 治疗方法治疗方法 压力梯度弹力袜 Unna长靴：一种治疗静脉溃疡的绷带 可移动压迫设备：多层服和矫形护腿 压力梯度弹力袜 Unna长靴：一种治疗静脉溃疡的绷带 可移动压迫设备：多层服和矫形护腿 皮肤替代物皮肤替代物 包括已经商品化的人工皮肤。生物皮肤：非细胞的 皮肤替代物、活体的皮肤替代物 作用机理不清 包括已经商品化的人工皮肤。生物工程皮肤：非细胞的 皮肤替代物、活体的皮肤替代物 作用机理不清 矫形腿：不能耐受弹力袜 手术疗法手术疗法 手术治疗目的 纠正下肢深静脉、浅静脉和穿静脉的血流动力学异常 血管外科协会和美国静脉协会提出CEAP分类 手术治疗目的 纠正下肢深静脉、浅静脉和穿静脉的血流动力学异常 血管外科协会和美国静脉协会提出CEAP分类 术前评估术前评估 全面的体格检查 血管影像技术：彩色多普勒、造影技术、ＣＴ和MRI 全面的体格检查 血管影像技术：彩色多普勒、造影技术、ＣＴ和MRI 手术方法手术方法 浅静脉手术 消除GSV、SSV 及其主要属支的反流 穿支静脉的手术 Linton术、DePalma（小切口途径）、筋膜下腔镜穿支 断离术（SEPS） 浅静脉手术 消除GSV、SSV 及其主要属支的反流 穿支静脉的手术 Linton术、DePalma（小切口途径）、筋膜下腔镜穿支 断离术（SEPS） 深静脉反流性疾病的外科治疗深静脉反流性疾病的外科治疗 直接途径：瓣膜修补，开放性瓣膜修补术和血管镜下瓣 膜 成形术 间接入路：转移静脉段、静脉瓣膜移植 直接途径：瓣膜修补，开放性瓣膜修补术和血管镜下瓣 膜 成形术 间接入路：转移静脉段、静脉瓣膜移植 并发症并发症 静脉手术安全性较高，主要包括：DVT、神经痛、血肿、 感染。 静脉手术安全性较高，主要包括：DVT、神经痛、血肿、 感染。 慢性下肢静脉功能不全的治疗 慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI） 慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI） 下肢静脉回流的主要因素 发病机制（pathogenesy） 继发性瓣膜功能不全 继发性瓣膜功能不全 原发性瓣膜功能不全 早期的炎症反应 解剖学因素 慢性静脉功能不全的临床表现 慢性静脉功能不全的辅助检查 静脉造影检查 慢性静脉功能不全的诊断 非手术治疗 治疗前准备 治疗方法 皮肤替代物 手术疗法 术前评估 手术方法 深静脉反流性疾病的外科治疗 并发症