颈性眩晕--王乐荣120528

null针刺治疗颈性眩晕针刺治疗颈性眩晕 济宁市中医院 王乐荣 前 言 前 言 随着人们生活方式的改变，使用电脑、驾驶汽车等工作使颈部相对活动时间减少的工具日益增多，以致颈椎病有年轻化、严重化和复杂化的趋势，而由颈椎病变导致颈性眩晕(CV)的产生已越发多见，CV已成为现代社会生活中的常见病，其对患者的生活、工作及家庭都造成了很大的影响，尤其是一些生活不能自理的严重CV患者。 作为临床医疗工作者，不断研究探讨有效、简单的治疗CV的方法是我们的当务之急。 颈椎病发病机制颈椎病发病机制病因方面: 椎间盘退行性改变是本病的普遍内因，是本病发生的基础;本病的外因包括职业因素(长期低头位)、生活习惯(卧高硬枕)、慢性颈部劳损、急性头颈部外伤、咽部及颈部感染、年龄增加、长期吸烟史、气候环境影响等。 病理方面: 病理方面: 现代研究认为颈椎病的病理改变包括两方面。一方面是颈椎问盘变性。颈椎间盘退变大多从发育成熟后开始，由软骨板逐渐骨化，其通透性逐渐降低，造成髓核逐渐脱水，以致纤维化，椎间盘厚度减小，椎间隙变窄，脊柱稳定性下降。随之导致颈椎小关节及韧带的改变、椎体骨刺形成，软骨终板变薄，是为“静力平衡失调”。null 另一方面是颈部肌肉、血管长期痉挛导致局部 缺血、缺氧，此即“动力平衡失调”。动静力失衡后，经一系列复杂的病理生理改变最终影响椎动脉、颈脊神经根、颈部脊髓，产生相应临床症状。有学者提出颈椎生物力学失衡是颈椎退变的主要病因病理，其中“动力失衡为先，静力失衡为主”，提示导致颈椎病发病己由自然退变因素转变到生活工作行为因素、环境因素和体质因素等方面上来。 颈椎间盘退变：颈椎间盘退变： 基于目前对颈椎病的认识一椎间盘退行性改变是颈椎病发生的内在病理基础和始动环节，因而探讨椎间盘退变对于颈椎病发病机制的研究具有重要意义，己成为当前颈椎病研究的热点。 颈椎失稳：颈椎失稳： 对于本病的发病机理的研究，多数学者集中在颈椎骨性改变及环枢关节的改变上。临床上由于颈椎失稳而致颈性眩晕患者更是多见，其颈椎改变多集中在颈椎3、4、5。颈椎失稳而致眩晕是不可忽视的病因。对于颈椎失稳的诊断标准各家意见不一，有学者认为颈椎病患者进行HD和AD的测量，结果显示CSA中颈3.4.5的异常为临床常见，且与正常值有显著差异，其中CSA组中，HD>3.omm，AD>11mm者，以颈3、4、5最为多见,其病变主要影响:椎动脉及周围神经;颈椎运动范围；颈椎的稳定性。 颈性眩晕发病机制颈性眩晕发病机制交感神经刺激学说（Barre，1926） 椎动脉压迫学说（Sheehan,Bauer,1960） 颈部运动感受器的本体感觉传入错乱（Wyke，1979）交感神经 交感神经 中枢部：T1-T5脊髓灰质侧角内和丘脑下部后部皮层下中枢。 周围部：交感干、椎旁神经节、交感神经及神经丛、节后纤维（灰交通支）、节前纤维（白交通支） 灰交通支与颈脊神经相连 白交通支经脊神经前支至神经节换元后 至交感神经分支。颈交感神经节颈交感神经节1.颈上节：在C3-4椎体两旁节前纤维来源 T1-5上行 交通支；交感干 发出 节后纤维 血管支重点到颈A系统 null颈外A支：同时支配面部血管扩张，面部 汗腺分泌 颈内A支： （1）与三叉N眶上支并行，支配额部汗腺 （2）去眼睑：支配眼睑平滑肌 （3）瞳孔支：支配瞳孔扩大 （4）睫状N节：支配眼球血管 （5）口鼻粘膜、泪腺 null2.颈中节：其纤维与C4-7平行，变异较大，一般在甲状腺下A附近，平C6水平，借分支与下节相连 甲状腺及甲状旁腺血管支 心支 气管支null3.颈下节： （1）灰交通支相当于C7-T1,常与胸N构成星状N节，位于颈长肌外缘 （2）心支 （3）血管支： 椎A并随其进入颅内 基底A、大脑后、小脑、脑桥、内耳、脊髓等血管和甲状腺下A丛 交感神经刺激学说交感神经刺激学说 椎动脉交感神经丛、交感神经干、及灰交通支受刺激引起椎动脉反射性收缩、血管痉挛、血流减少而诱发眩晕。沿椎-基底动脉的交感神经纤维在颅内经内耳动脉可达到耳的前庭部，支配血管运动和血流量。nullMarinne（1980年）报道电刺激实验动物颈部交感神经可导致椎基底动脉、颈内动脉及内耳动脉血管痉挛与血流量减少。 孙静宜采用椎动脉周围的交感神经剥离术治疗颈源性眩晕，治疗优良率为95%。 曾冰等采用封闭颈交感神经节的方法治疗交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病，优良率61.9%。 椎动脉解剖椎动脉解剖颈段：起源于锁骨下A从C6横突上升 椎管段：两侧椎动脉呈直线向上行走 枕段：绕枢、寰椎呈现多个弯曲进入枕 大孔 颅内段：两侧椎动脉汇合成为椎－基底 动脉 椎动脉解剖椎动脉解剖椎－基底动脉系统主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液。而位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感。椎动脉解剖特点椎动脉解剖特点椎动脉供应脑的血供占脑血流总量的11.5％ 椎动脉在寰椎部位走行迂曲 C5横突孔距椎体较近，应力、扭转力及剪力最大 椎动脉直径多数左侧>右侧，一侧代偿能力差nullnullnull椎动脉压迫学说椎动脉压迫学说骨赘累及横突孔及周围呈骨性狭窄，直接压迫椎动脉。C5横突孔距钩椎关节及关节突较近，颈部转动时牵拉椎动脉，并易受钩椎关节骨赘的挤压致椎动脉受压、偏斜、扭曲，使管腔狭小或闭塞，导致椎-基底动脉供血不足。 颈椎间盘退变，椎间隙变窄，不稳，椎间孔变小使椎动脉更显细长，颈部活动时易受压迫。null 3.颈椎骨赘刺激椎动脉壁，可加速动脉粥样硬化斑的沉积，引起管腔狭窄或扭曲，动脉壁弹性减弱，致局部血流减少，血压下降。 4.寰枕关节病变，使寰椎关节固定，转动颈部时，需头颈同时旋转，压迫同侧椎动脉致供血不足。null颈部运动感受器颈部运动感受器寰枕关节及C1～3关节囊、项部肌肉的颈椎附着处存在本体感受器和伤害感受器，颈部的本体感觉信息对眼睛运动及躯体姿势的控制有重要作用。颈部病变时，颈部本体感觉传入紊乱，伤害感受器传入异常信息，中枢神经对前庭和视觉信号的产生错误，空间定位受影响，从而产生头晕或失稳的感觉 。nullJanet L.研究发现振动引起的颈部本体感觉输入的改变引起头部位置的知觉变化和视觉目标移位的幻觉。 Karlberg M发现正常人颈部本体感受器和视觉、前庭影响大脑皮质下眼震电图。颈部功能紊乱时，眼震电图被诱发。 颈性眩晕病因颈性眩晕病因颈椎病变：多见于C1~3,颈椎退变，骨赘，钩突增生，先天畸形（寰枕融合、寰椎动脉环、颅底凹陷、颈肋），外伤，炎症。 颈椎不稳定。 软组织病变：颈肌筋膜炎、创伤后出血、水肿，颈部韧带撕裂伤。 血管病变：一侧椎动脉先天发育异常或缺如，颈动脉粥样硬化，血栓形成。 不良生活习惯：歪头书写，绘图，仰头工作，教师写黑板。 症状症状眩晕：现为多种形式的眩晕，可为运动错觉性眩晕，也可为头昏、晃动、站立不稳、浮沉感等多种感觉，也可有两种以上的眩晕感。眩晕可反复发作，其显著特点是其发生与头部突然转动有密切关系，即在颈部转动时发生。发作时间较短，一般持续数秒至数分钟不等。 头痛：多为单侧性，并有定位意义，即多发生在病变侧。一般局限在枕部，可向同侧颞部、面深部、耳部、牙部放射。多为跳痛、胀痛。 意识障碍：回头转颈时突然意识丧失，5—15秒即可清醒。症状症状猝倒发作：因头颈部转动下肢肌张力消失而跌倒。 眼症状：可有视力减退、复视、一过性视野缺损及不形成幻视。部分患者有自发性和位置性眼震，为水平型或水平旋转型 其他交感神经刺激症状：还可以出现心慌、胸闷、多汗或少汗等症状。 检查检查颈部检查： 颈部扭曲试验：患者正坐，身体固定，检查者抱患者头部两侧，将其头颈缓慢做前屈、后仰、偏侧及向左右旋转45度，观察能否诱发眩晕或眼震。 null2.特殊影像学检查： （1）动力性X光摄片 （2） CT及MRI：可显示颈椎管断面大小、形态及横突孔有无异常，MRI可观察脊髓、椎间盘病变 （3）椎动脉造影：可显示椎动脉病变部位及其弯曲、扭转、狭窄、畸形等，但有一定危险性，已为磁共振血管造影（MRA），螺旋CT血管造影（CTA）所替代null（3）经颅多普勒超声（transcranial dopple,TCD）可判断椎动脉供血情况 （4）颈部B超显示双侧椎动脉 3.前庭功能检查：眼震电图 （ENG） 4.听力检查nullnullnull颈部旋转时TCD鉴别诊断鉴别诊断美尼尔病 后循环缺血 前庭神经元炎 颅内肿瘤 药物性眩晕美尼尔病 美尼尔病 中华耳鼻咽喉科学会制定了下列梅尼尔病诊断依据： （1）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作两次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转 （2）至少一次纯音测听为感音神经性听力损失。早期可有听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。 null（3）耳鸣 间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化。 （4）可有耳胀满感。 （5）排除其他疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性耳聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变引起的眩晕。后循环缺血（PCI)后循环缺血（PCI)PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。 PCI的主要病因是动脉粥样硬化，主要机制是栓塞。 虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因并不是PCI 。 PCI很少以头晕/眩晕为唯一的表现，反复发作的长期的眩晕不是PCI 。后循环缺血（PCI)后循环缺血（PCI)出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。 常见症状：眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、视觉障碍、行走不稳、短暂意识丧失等。 常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、霍纳征等。前庭神经元炎前庭神经元炎(1)本病多发于30～50岁，男女无明显差异。 (2)起病突然，病前有上感或泌尿道感染病史，多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。 (3)临床表现以眩晕最突出，最初是持续性的，而后为阵发性。头部转动时加剧，无耳鸣耳聋，严重者倾倒、恶心呕吐、面色苍白。 (4)病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，快相向健侧。 (5)病程数天到6周，可自愈，少数患者可复发。null X线检查 X线检查 通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、是否有骨质增生、关节错位等 检查null正 侧位 片了 解颈 椎曲 度和 椎体 错位 情况 null张口位片 可以了解第1、2颈椎之间的关系是否正常null动力位片（即过屈过伸位）是了解颈椎稳定性的重要途径null斜位片 判定椎间孔中神经受压的情况 nullCT、磁共振 对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况 nullTCD或椎动脉造影以了解颈椎部位的血管病变情况。TCD椎动脉造影颈性眩晕针刺治疗颈性眩晕针刺治疗取穴： 主穴： 风池、天柱、完骨、四神聪、 合谷、三阴交 辨证配穴: 肝阳上亢型:配太冲、太溪和涌泉; 痰湿中阻型: 配足三里、丰隆、中脘; 气血两虚型: 配气海、足三里、三阴交; 肾精亏虚型: 配太溪、足三里、悬钟、三阴交。 操作方法：操作方法： 用华佗牌30号1寸和1.5寸不锈钢毫针，捻转缓慢进针(四神聪向百会斜刺1一1.2寸，风池向鼻尖方向刺进1寸左右，天柱直刺0.5寸左右)，完骨斜刺1寸左右，以得气为度，得气后留针30分钟，每隔10分钟捻针一次;同时，用电磁波治疗仪(TDP)照射颈2一7范围，每天治疗1次，6次为一疗程，每疗程之间休息1天，连续治疗三个疗程。 针刺治疗颈性眩晕机理探讨 针刺治疗颈性眩晕机理探讨 对脊神经与交感神经的调节作用 针刺风池、天柱和完骨穴，能直达病所，改善局部血液循环加快，加强周围组织营养，同时能通过脊神经和交感神经的神经一体液调节(如交感神经释放缓激肤、5一轻色胺、乙酞胆碱等化学介质)调整椎一基底动脉的病理状态，调节血管弹性及血管内径，改善血流速度和供血量，使椎一基底动脉供血不足得以加快，临床症状随之减轻。 对中枢的调节作用对中枢的调节作用 针灸治疗疾病的局部取穴首先出现神经和血管为基础的局部短反射效应，同时针刺信号传入大脑皮层、经过信息整合后，通过神经、体液等将信号传出致病变部位，来发挥针刺对人体病理状态的调整。 针刺对血液成份和血流变指标的影响作用针刺对血液成份和血流变指标的影响作用 针刺治疗，患者的全血粘度，血浆粘度，红细胞压积和红细胞沉降率都有所降低，前三项治疗前后的改善均呈非常显著性差异，说明针刺能改善颈型眩晕的血液流变性。 对血流速度的调节对血流速度的调节 针刺可以改善椎一基底动脉各项血流速度 使椎一基底动脉血流速度有所增加，改善了供血不足的情况，从而缓解临床症状。 颈性眩晕的常用药物颈性眩晕的常用药物改善血循环类 镇静剂 抗胆碱能制剂 利尿剂 其他辅助治疗 颈性眩晕的治疗颈性眩晕的治疗发作期的一般治疗 1.注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息，择最适体位，避声光刺激； 3.低盐低脂饮食； 4.可低流量吸氧； 5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿 康复治疗康复治疗健康教育 非手术治疗 微创手术 手术治疗健康教育健康教育预防为主 正确睡姿 正确坐姿运动治疗运动治疗卧床休息 颈椎牵引 手法治疗 肌力训练