冠心病-心绞痛

新疆伊犁州新华医院 第 页 姓名 性别 年龄 科室 床位 病区 住院号 ——————————————————————————————————————— 住 院 病 历 姓 名：王XX 单 位： xxxx 性 别：男 住 址：xxxx 年 龄：60岁 过敏史：无 婚 否：已婚 病史陈述者：患者本人 民 族：汉族 可靠程度：可靠，电话：12345678 籍 贯：新疆、伊宁 入院日期：2009-10-01，12：00 职 业：司机 记录日期：2009-10-01，13：00 主 诉：阵发性胸痛一月，再发两天。 现病史：患者一月来常于劳累或情绪激动后则感胸骨后疼痛不适，手掌范围大小，呈紧缩感，活动后症状明显加重，每次持续约3-5分钟，经休息或舌下含化“硝酸甘油”后症状可缓解，曾就诊与当地医院，考虑“冠心病、心绞痛”，予以“肠溶阿司匹林、速效救心丸”等口服后，胸痛症状发作次数减少。两天前患者体力活动后胸痛症状再发，伴出冷汗，无放射痛，持续约3分钟，经休息后症状缓解。今患者为求进一步明确诊治来我院，门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。病程中，患者无头痛、头晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐、反酸，无呕血、黑便，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往自诉有“高血压病”病史5年余，血压最高时可达180/100mmHg，平时自服“盐酸贝那普利、美托洛尔”，血压控制在正常范围。否认“糖尿病、肾病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认手术及外伤史，否认食物、花粉、药物等过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于当地，无长期外地久居史，无血吸虫病流行区疫水接触史。从事司机职业，平时生活欠规律，否认毒物、粉尘、放射线接触史，否认性病及冶游史，否认重大精神创伤史，吸烟20余年，20支/天,少量饮酒，否认其他特殊不良嗜好。 婚育史：21岁结婚，爱人今年56岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子一女，子女均体健。 家族史：父母及一兄健在，家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。 以上病史记录属实，家属或患者签名： 体 格 检 查 T36.5℃ P72次/分 R18次/分 BP 150/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神萎靡，正常面容，步入病房，自动体位，查体合作，回答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，湿度中等，皮温正常，弹性尚可，粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，未见皮疹及出血点，无皮下结节及肿块，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡和瘢痕。 淋巴结：全身浅表淋巴结未未扪及肿大。 头颅及五官：头颅五官端正，无畸形及异常，头发分布均匀，无倒睫及脱眉，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明、反射正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光及集合反射正常。耳廓正常无畸形，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛，听力正常。鼻外观正常，双鼻孔通气畅，无鼻翼煽动及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，粘膜色正常。舌正常，剧中。齿龈正常，牙列齐，无踽赤，口腔粘膜无溃疡及出血，双侧扁桃体不大，咽部无充血，反射正常，声音无嘶哑。 颈部：颈对称、软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈、怒张，无肝颈静脉回流征，气管居中，甲状腺对称、不肿大、软，未触及震颤，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓对称无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。 肺脏： 视：呼吸运动双侧相等。 触：两侧呼吸动度一致，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度3cm。 听：双肺呼吸音粗，无病理性呼吸因，未闻及胸膜摩擦音。 心脏： 视:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围直径约1.5cm。 触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩：心界不大，心脏相对浊音界如下： 右 侧（cm） 肋 间 左 侧（cm） 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 6 V 8 注：锁骨中线距前正中线约8.5cm。 听：心率80次/分，心律齐，S1无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 血管：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分，无毛细血管搏动及枪击音。 腹部： 视：腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触：腹软，无肌卫，剑突下无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。 叩：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 听：肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器：未查。 脊柱、四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形；四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹形水肿。 神经系统：腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffman征、Babinski征、Kernig征阴性。 专 科 情 况 BP 150/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。心界不大，心率80次/分，心律齐，S1无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。无周围血管征。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢不可凹性水肿。 实 验 室 及 器 械 检 查 结 果 心电图（2009-10-01，本院）：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。 病 史 小 结 患者王XX，男性，60岁，司机，汉族。以“阵发性胸痛一月，再发两天”为主诉入院，临床表现为：劳累或情绪激动后则感胸骨后疼痛不适，手掌范围大小，呈紧缩感，活动后症状明显加重，每次持续约3-5分钟，经休息或舌下含化“硝酸甘油”后症状可缓解。既往自诉有“高血压病”病史5年余，血压最高时可达180/100mmHg，平时自服“盐酸贝那普利、美托洛尔”，血压控制在正常范围。入院查体：BP 150/80mmHg，口唇不绀，经静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心率80次/分，心律齐，S1无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。无周围血管征。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢不可凹性水肿。辅助检查：心电图（2009-10-01，本院）：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。 初步诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能Ⅰ级 2. 高血压病3级（极高危） 住院医师：燕建锋 主治医师：XXX 首次病程记录 2009-10-01，12：20 患者王XX，男性，60岁，司机，汉族，以“阵发性胸痛一月，再发两天”为主诉入院。 该患者病史特点如下：1.患者老年男性，慢性病程，急性起病；2. 患者一月来常于劳累或情绪激动后则感胸骨后疼痛不适，手掌范围大小，呈紧缩感，活动后症状明显加重，每次持续约3-5分钟，经休息或舌下含化“硝酸甘油”后症状可缓解，曾就诊与当地医院，考虑“冠心病、心绞痛”，予以“肠溶阿司匹林、速效救心丸”等口服后，胸痛症状发作次数减少。两天前患者体力活动后胸痛症状再发，伴出冷汗，无放射痛，持续约3分钟，经休息后症状缓解。今患者为求进一步明确诊治来我院，门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。病程中，患者无头痛、头晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐、反酸，无呕血、黑便，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠尚可，大小便正常；3. 既往自诉有“高血压病”病史5年余，血压最高时可达180/100mmHg，平时自服“盐酸贝那普利、美托洛尔”，血压控制在正常范围。否认“糖尿病、肾病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认手术及外伤史，否认食物、花粉、药物等过敏史，预防接种史不详。吸烟20余年，20支/天。4.入院查体：T36.5℃ P72次/分 R18次/分 BP 150/80mmHg，口唇不绀，经静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心率80次/分，心律齐，S1无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。无周围血管征。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢不可凹性水肿。5.辅助检查：心电图（2009-10-01，本院）：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。 初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏 心绞痛 心功能Ⅰ级 2.高血压病3级（极高危） 诊断依据： 1）患者老年男性，60岁，慢性病程，急性起病； 2）既往自诉有“高血压病”病史5年余，血压最高时可达180/100mmHg， 平时自服“盐酸贝那普利、美托洛尔”，血压控制在正常范围。吸烟20余年，20支/天。 3）此次以“阵发性胸痛”为主症入院，表现为劳累或情绪激动后则感胸骨后疼痛不适，手掌范围大小，呈紧缩感，活动后症状明显加重，每次持续约3-5分钟，经休息或舌下含化“硝酸甘油”后症状可缓解。 4）心电图示：ST-T改变。 鉴别诊断： 1）冠心病，急性心肌梗死：患者多表现为剧烈胸痛，呈濒死感，持续时间可长达几个小时，舌下含化硝酸甘油后症状不能缓解，心电图多表现为面向梗死部位导联ST段明显太高或下斜型压低，心肌酶谱多高于正常上限的两倍以上，时常可伴有休克、心律失常及心力衰竭。结合该患者情况，目前暂不考虑。 2）心脏神经官能症：患者常诉有胸痛，但为短暂的刺痛或持续的隐痛，常喜欢不自主的吸一大口气或做叹息性呼吸，胸痛部位多变动，症状可在疲劳后出现，做轻体力活动后反觉舒服，常有心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。 3）肋间神经痛：本病的疼痛多累计1-2个肋间，并不局限于胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性或非发作性，咳嗽、有力呼吸或身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛手臂上举时局部会有牵拉痛。 诊疗计划： 1） 嘱患者注意休息、低盐、低脂饮食，戒烟； 2） 积极完善血常规、小便常规、粪便常规、UCG等相关辅助检查以明 确诊治； 3）药物治疗暂时予以“拜阿司匹林、氯吡格雷”双联抗血小板聚集，“阿托伐他汀钙”调脂、稳定斑块，“单硝酸异山梨酯胶囊”扩张冠脉、缓解心绞痛，“美托洛尔”减慢心率、改善心肌耗氧，“卡托普利”降压、改善RAAS系统、抑制心肌重构，“疏血通注射液”活血化瘀等；必要时择期完善CAG术以明确诊治； 4）积极沟通，告知患者病情有随时加重，发生心肌梗死、甚至猝死的可能。 燕建锋