脾破裂

新 疆 伊 犁 州 新 华 医 院 住 院 病 历 姓名： 门诊号数： 住院号数： 姓 名： 工作单位： 性 别： 住 址： 年 龄： 入院日期： 族 别： 记录日期： 籍 贯： 病史陈述者： 婚 姻： 可 靠 度： 职 业： 过 敏 史： 主 诉： 外伤后上腹部疼痛8小时 现病史： 患者家属诉患者8小时前因驾驶摩托车不慎摔倒，当时无昏迷、无头痛、无恶心呕吐症状，自感上腹部剧烈疼痛，疼痛持续不能缓解并伴有面色发白，由家人急送入我院就诊，门诊查，B超示：脾破裂，盆腔积液，行诊断性腹穿：抽出不凝血液，血压逐渐下降；故门诊以“脾破裂”为诊断收住我科；病程中，神志清，精神差，无高热寒战，无咳嗽咳痰，头晕，不能进食，睡眠差，小便正常，大便未解。 既往史： 平素健康状况一般，无高血压病，否认糖尿病、冠心病病史，否认伤寒 结核 肝炎等转染病病史，否认地方病 职业病病史，无中毒 手术及外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随社会。 个人史： 会计；长期生活在新疆地区。口腔卫生习惯常刷牙，饮食习惯无特殊，适量烟酒，婚姻家庭关系和睦。 婚育史： 已婚，育二子，配偶体健。 月经史： 13 家族史： 父母健在，兄妹五人，家族中无同类病人，否认家族遗传病史无食管癌及胃癌病史者。 体格检查 体温： 36.5℃ 脉搏： 80次/分 呼吸： 16 次/分 血压：120/ 80mmHg 体重： 53 Kg 一般情况： 发育正常，营养中等，体型正常，自主体位，自如表情，面色红润，神志清楚，精神差，语言清晰，检查合作，问答切， 皮肤黏膜： 色泽正常，无脱水，无多汗情况，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，五肿块，无瘘管，无血管症，无蜘蛛痣，无色素沉着。 淋 巴 结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头 部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包快，未及凹陷。头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。 眼：眉毛无脱落，睫毛正常，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。 耳：耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常。 鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口腔：呼气无异味，口唇红润，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中口腔黏膜正常，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬壅垂居中，吞咽呛咳，声音正常。 颈 部： 颈部对称，无抵抗，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 住 院 病 历 姓名： 门诊号数： 住院号数： 胸 部： 胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部隆起或凹陷，乳房发育正常。胸壁无水肿，无皮下气肿，无肿块，无回流方向异常。 肺 脏： 胸廓对称，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤双侧对称，无胸膜摩感，无皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼吸延长，语音传导对称，无胸膜摩摖音。 心 脏： 心尖搏动未见异常。心前区无隆起。心率：76次/分，律齐，其他部位无异常搏动及杂音。 血 管： 未及奇脉、水冲脉、交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹 部： 腹部平坦，对称，腹式呼吸消失，未见胃型、肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及液波震颤、及振水音。未及腹部包块，腹肌紧张呈板状，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失；肾脏未触及，输尿管压痛点（—），肋脊点、肋腰点（—）。肝浊音界消失，肝区未及叩击痛，移动性浊音阳性，双侧肾区未及叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 外生殖器：未见异常。 直肠肛门：未见异常。 脊 柱：脊柱未见异常，棘突未及压痛、叩痛，活动正常。 四 肢：四肢未见异常，关节无红肿、无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡、浮肿，肌肉无压痛，无萎缩，四肢肌力正常。 神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常，肌张力正常，无四肢瘫痪，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 腹部平坦，对称，腹式呼吸消失，未见胃型、肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及液波震颤、及振水音。未及腹部包块，腹肌紧张呈板状，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失；肾脏未触及，输尿管压痛点（—），肋脊点、肋腰点（—）。肝浊音界消失，肝区未及叩击痛，移动性浊音阳性，双侧肾区未及叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 辅 助 检 查 我院（09/01/09）B超：脾破裂，盆腔积液。 病 史 小 结 刘欣，女，34岁，汉族，以“外伤后上腹部疼痛8小时”为主诉入院。患者家属诉患者8小时前因驾驶摩托车不慎摔倒，当时无昏迷、无头痛、无恶心呕吐症状，自感上腹部剧烈疼痛，疼痛持续不能缓解并伴有面色发白，由家人急送入我院就诊，门诊查，B超示：脾破裂，盆腔积液，行诊断性腹穿：抽出不凝血液，血压逐渐下降；故门诊以“脾破裂”为诊断收住我科；病程中，神志清，精神差，无高热寒战，无咳嗽咳痰，头晕，不能进食，睡眠差，小便正常，大便未解。入院查体：腹部平坦，对称，腹式呼吸消失，未见胃型、肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及液波震颤、及振水音。未及腹部包块，腹肌紧张呈板状，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失；肾脏未触及，输尿管压痛点（—），肋脊点、肋腰点（—）。肝浊音界消失，肝区未及叩击痛，移动性浊音阳性，双侧肾区未及叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。辅助检查：我院（09/01/09）B超：脾破裂，盆腔积液。 初步诊断：脾破裂 医师签字： 手 签： 确定诊断： 日 期： 医师签字： 手 签： 病程记录 姓名： 年龄： 族别： 科室： 床号： 住院号： 2009-10-10 12：00 首次病程录 患者刘欣，女性，34岁，汉族，以“外伤后上腹部疼痛8小时”入院。 现病史：患者家属诉患者8小时前因驾驶摩托车不慎摔倒，当时无昏迷、无头痛、无恶心呕吐症状，自感上腹部剧烈疼痛，疼痛持续不能缓解并伴有面色发白，由家人急送入我院就诊，门诊查，B超示：脾破裂，盆腔积液，行诊断性腹穿：抽出不凝血液，血压逐渐下降；故门诊以“脾破裂”为诊断收住我科；病程中，神志清，精神差，无高热寒战，无咳嗽咳痰，头晕，不能进食，睡眠差，小便正常，大便未解。 既往史：平素健康状况一般，无高血压病，否认糖尿病、冠心病病史，否认伤寒 结核 肝炎等转染病病史，否认地方病 职业病病史，无中毒 手术及外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随社会。 体格检查 体温：36.7℃，脉搏：76次/分，呼吸：21次/分,血压：120/70mmHg，一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，自主体位，面色发白，神志清楚，精神差，语言清晰，检查合作，问答切题。色泽正常，无脱水，无多汗情况，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，五肿块，无瘘管，无血管症，无蜘蛛痣，无色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包快，未及凹陷。头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包快，未及凹陷。头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。眉毛无脱落，睫毛正常，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。呼气无异味，口唇红润，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中口腔黏膜正常，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬壅垂居中，吞咽呛咳，声音正常。静不对称，无抵抗，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部隆起或凹陷，乳房发育正常。胸壁无水肿，无皮下气肿，无肿块，无回流方向异常。胸廓对称，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤双侧对称，无胸膜摩感，无皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼吸延长，语音传导对称，无胸膜摩摖音。心尖搏动未见异常。心前区无隆起。心率：76次/分，律齐，其他部位无异常搏动及杂音。未及奇脉、水冲脉、交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部平坦，对称，腹式呼吸消失，未见胃型、肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及液波震颤、及振水音。未及腹部包块，腹肌紧张呈板状，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失；肾脏未触及，输尿管压痛点（—），肋脊点、肋腰点（—）。肝浊音界消失，肝区未及叩击痛，移动性浊音阳性，双侧肾区未及叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱未见异常，棘突未及压痛、叩痛，活动正常。四肢未见异常，关节无红肿、无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡、浮肿，肌肉无压痛，无萎缩，四肢肌力正常。痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常，肌张力正常，无四肢瘫痪，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腹部平坦，对称，腹式呼吸消失，未见胃型、肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及液波震颤、及振水音。未及腹部包块，腹肌紧张呈板状，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失；肾脏未触及，输尿管压痛点（—），肋脊点、肋腰点（—）。肝浊音界消失，肝区未及叩击痛，移动性浊音阳性，双侧肾区未及叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 辅助检查：我院（09/01/09）B超：脾破裂，盆腔积液。 诊断依据： 1、 患者刘欣，女性，34岁，汉族，以“外伤后上腹部疼痛8小时”入院。 2、 入院查体：体温：36.7℃，脉搏：76次/分，呼吸：21次/分,血压：120/70mmHg，腹部平坦，对称，腹式呼吸消失，未见胃型、肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及液波震颤、及振水音。未及腹部包块，腹肌紧张呈板状，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音消失；肾脏未触及，输尿管压痛点（—），肋脊点、肋腰点（—）。肝浊音界消失，肝区未及叩击痛，移动性浊音阳性，双侧肾区未及叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 3、 辅助检查：县人民医院（09/01/09）B超：脾破裂，盆腔积液。 鉴别诊断： 1、 急性胰腺炎： 2、 慢性胆囊炎： 初步诊断：脾破裂 诊疗计划： 1、 外科常规护理。 2、 完善相关检查。 3、 完善术前准备，急诊行手术治疗。 医师签字： 手 签： 2009-10-11 11:00 居热提主任医师查房记录 医师签名： 手 签：