慢性乙型肝炎的诊断与治疗

null慢性乙型肝炎的诊断与治疗 慢性乙型肝炎的诊断与治疗 一、危害与传播一、危害与传播null HBV感染的现状全球HBV感染者3.5~4.0亿其中75%分布在亚太地区 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病 占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、 死亡数均居传染病前列 我国HBV感染流行现状我国HBV感染流行现状我国是HBV感染的高流行区。 我国HBV感染率概况为： 一般人群HBsAg阳性率：8.22％ 农村和城市一般人群HBsAg阳性率分别为4.61％和9.41% 表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：2％ 我国乙肝病毒感染率概况我国乙肝病毒感染率概况来源：骆抗先，《乙型肝炎基础和临床》第二版乙肝病毒感染的危害乙肝病毒感染的危害慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍 乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。 乙肝传染源乙肝传染源各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。 HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。传播途径传播途径血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等） 日常生活 （伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等） 母婴 传播 性传播 乙肝病毒的传播途径主要有：澄清对传播途径认识的误区澄清对传播途径认识的误区HBV并不经口途径传播。依据是： HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。高危人群高危人群母亲是HBV感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员 吸毒者 监狱犯人 性传播疾病病人 血液透析病人 医护人员二、病因与临床二、病因与临床null1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒乙肝病毒的结构乙肝病毒的结构外膜核壳负链DNA正链DNA乙肝病毒的结构乙肝病毒的结构HBV感染的自然史HBV感染的自然史免疫耐受期：HBsAg、HBeAg阳性，HBV-DNA高负荷，ALT正常 慢性肝炎期：HBV-DNA>105拷贝/ml、ALT/AST升高、肝组织学改变 低或非复制期：HBV-DNA和ALT正常 null正常肝脏肝炎病变肝脏null正常肝细胞肝炎导致肝细胞损害null乙型肝炎导致的暴发性肝炎右箭头指示汽球样变性大粉红色细胞 左箭头指示病变后期肝细胞收缩形成嗜酸性的“康西尔曼体”三、检查项目三、检查项目HBV感染者应该检查的项目HBV感染者应该检查的项目肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT) 乙肝病毒感染标志物 ※ HBV-DNA ※两对半: 抗原 抗体 外膜 ——————HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白—— HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白——HBcAb 肝组织病理学检查 AFPALT的意义ALT的意义谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。 但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT也会升高。HBV-DNA的意义HBV-DNA的意义 DNA是基因，因此HBV-DNA是HBV的遗传物质，当HBV侵入肝细胞后，就会以HBV-DNA为模板，合成新的HBV颗粒并释放入血，故HBV-DNA是病毒复制的一个重要指标。 nullHBV在肝细胞内的复制A(n)mRNAcccDNAHBsAg 包膜负链DNA包裹后的前基因 mRNA传染性HBV 病毒颗粒传染性HBV 病毒颗粒部分双链 DNA逆转录酶DNA 聚合酶肝 细 胞肝组织病理学检查的意义肝组织病理学检查的意义肝组织病理学检查是“金标准”： 明确诊断 衡量肝脏炎症活动度 衡量纤维化程度 决定治疗，预测药物疗效 对肝病而言 肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标四、乙肝的诊断四、乙肝的诊断HBeAg阳性慢性乙型肝 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 肝炎肝硬化 隐匿性慢性乙型肝炎 非活动性HBsAg携带者HBeAg阳性慢性乙型肝 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 肝炎肝硬化 隐匿性慢性乙型肝炎 非活动性HBsAg携带者乙肝的临床诊断五、乙肝的治疗五、乙肝的治疗null 抗病毒治疗的目的1998年前 清除HBV cccDNA 2001年前 病毒、生化、组织学完全应答 2002年- 最大限度的抑制HBV复制 阻止肝脏的炎症坏死继续进展慢性乙肝的治疗原则慢性乙肝的治疗原则慢性乙肝的治疗应包括： 抗病毒治疗——减少病毒 调节免疫功能——激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。 心理、对症治疗——保肝、降酶。 目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。 慢性乙肝的治疗目的慢性乙肝的治疗目的抑制病毒复制，促进病毒清除 减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复 阻止或延缓发展为肝硬化 减少HBV相关性肝癌的发生率 改善患者的生活质量，延长生存期 缓解、减轻临床症状 抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物干扰素：α-干扰素、聚乙二醇干扰素 核苷类药物：拉米夫定、阿德福韦、 恩替卡韦、克立夫定 免疫调节药物：胸腺肽α HBV携带者的处理原则HBV携带者的处理原则HBV携带者有无明显的自觉症状无症状 有症状每3个月复查ALT是否正常正常 升高 建议作肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度≥G2级 可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人 定期复查ALT 避免使用损害肝功能的药物 劳逸结合，合理营养，忌烟酒 家庭成员应注射疫苗抗病毒治疗 对症治疗≤G1级 null六、乙肝的预防接种乙肝疫苗是预防乙肝的 最根本措施接种乙肝疫苗是预防乙肝的 最根本措施接种对象： 新生儿（WHO已建议将乙肝疫苗纳入免疫） 其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员、托幼机构工作人员……) 预防预防方法重组酵母疫苗：5µg、 10µg 重组CHO疫苗： 10µg 、20µg 甲、乙肝联合疫苗 乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG） 管理传染源管理传染源加强对HBV携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。切断传播途径切断传播途径阻断母婴传播 加强环境卫生和公共场所卫生 避免日常生活接触传播 防止性接触传播 输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。 防止经微量血传播的医源性感染 医院管理null