少儿大病救助申请表

少儿大病救助申请 患儿姓名 性别 出生年月 身份证号 身患疾病 确诊医院 患病时间 家庭住址 户籍所在地 申请人姓名 与患儿关系 联系电话 是否属于低收入人员 （附民政部门证明） 是否参加过原少儿互助金（附参加该项目凭证） 是否参加“一老一小”医疗保险 （附报销分割单） 是否参加农村合作医疗 （附报销证明） 是否属于城市（农村）最低生活保障人员（附低保证） 是否享受政府临时救助 （附政府临时救助证明） 未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。 家庭 经济状况 个 人 申 请 签名： 年 月 日 街道 乡镇 红十 字会 审核 意见 盖章： 年 月 日 区县 红十 字会 审核 意见 盖章 ： 年 月 日 此表一式两份，由街道、乡镇红十字会和区红十字会各存档一份。