高血压治疗的新思路 射频消融治疗

null顽固性高血压的射频消融治疗顽固性高血压的射频消融治疗杭州师范大学附属医院 徐曌顽固性/难治性高血压顽固性/难治性高血压定义：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标 高血压患者中约有15%～20%属于顽固/难治性高血压 肾交感神经与高血压肾交感神经与高血压肾脏的交感神经纤维主要分布在肾动脉壁的浅表部位，交感神经在肾脏自主神经支配中占主导地位 激活肾交感神经能增加去甲肾上腺素的产生和释放。去甲肾上腺素作用于β1肾上腺素能受体可介导肾素的释放，作用于α1受体导致钠的重吸收和肾血管收缩，这些可导致了肾血流量的减少、血压的升高 肾脏交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可直接作用于近肾小球细胞，导致肾素释放增加 肾交感神经系统可以通过作用于肾动脉收缩和减少到达致密斑的血钠含量，干扰肾血流动力学和钠的重吸收，间接导致肾素释放增多null肾交感神经与高血压肾交感神经与高血压交感神经、去甲肾上腺素以及肾素最终通过交感-肾上腺素能系统和肾素-血管紧张素系统导致了血压的升高肾脏交感神经促进了高血压的发生发展，而这种机制依赖于肾脏交感神经传入和传出纤维的激活 动物实验动物实验早期的治疗-肾交感神经切除术早期的治疗方法-肾交感神经切除术在发现有效的药物治疗前，顽固性高血压是一种破坏性疾病，5年死亡率几乎达到100% 人们早就认识到交感神经对高血压影响的重要性，发明了包括肾脏的交感神经在内的内脏交感神经切除术来治疗重度或者顽固性高血压 Smithwick等报道1506例接受了内脏神经切除术治疗的患者，手术组生存率较对照组高一倍以上，并且在高血压的各个发展阶段均有获益。一半以上的内脏神经切除术患者中血压都得到了满意的控制，此外，交感神经切术使得血压对降压药物变得更为敏感，因而可减少降压药物的种类和剂量 肾交感神经切除术肾交感神经切除术手术时间和术后恢复时间比较长 需要有资质的外科医生 严重的体位性低血压 心悸、呼吸困难、无汗症、四肢发冷 肠道、膀胱、勃起等功能障碍肾交感神经切除术肾交感神经切除术有效的抗高血压药物出现后引起高血压治疗策略的改变 肾交感神经切除术治疗顽固性高血压因为弊大于利而未在临床普及 选择性交感神经去除术仍然是令人感兴趣的治疗策略肾交感神经分布肾交感神经分布临床前试验临床前试验澳大利亚Krum首先进行了临床前试验 证实了安全性： 观察了接受去神经活性的实验动物的造影、病理和组织学改变(术后7，30，60，180天) 术后7天内皮完整 随访过程中保持了血管结构完整性 30-60天血管修复完成 180天时未发现肾动脉狭窄Lancet , 2009 , 373 :1275-1281临床前试验临床前试验有效性N=24N=33N=4射频消融设备射频消融设备SYMPLICITY CATHETER SYSTEM手术操作示意手术操作示意射频消融射频消融平均40分钟的导管操作 选择性消融双侧肾动脉交感神经的传入和传出纤维 能量选择(5-8W) 沿肾动脉轴向旋转分割的6 个区域内，断续消融各2 min临床研究-顽固性高血压的肾消融交感神经 Schlaich MP et al. NEJM 2009; 361: 932-4临床研究-顽固性高血压的肾消融交感神经 Schlaich MP et al. NEJM 2009; 361: 932-4临床研究(多中心) -顽固性高血压的肾消融交感神经 Krum H et al. Lancet 2009; 373: 1275–81.临床研究(多中心) -顽固性高血压的肾消融交感神经 Krum H et al. Lancet 2009; 373: 1275–81.临床研究 -The Symplicity HTN-2 Trial: a randomised controlled trial 临床研究 -The Symplicity HTN-2 Trial: a randomised controlled trial Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension 目的：证实以导管消融为基础的去肾交感神经活性治疗降低顽固性高血压的有效性 前瞻、随机、对照临床试验 临床中心：24 centers in Europe, Australia, New Zealand Lancet 2010; 376: 1903–09The Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 Trial初级终点：两组间从基线到6月的诊室收缩压的变化 次极终点: –短期和长期的安全性 • 操作相关的并发症 • 6月eGFR减少 >25%，造影发现的新的动脉狭窄, >60% • 复合心血管终点 – 其他血压测量方法 (如 ABPM, 达到目标%, 下降10% 的百分比等) – 左心室功能 (心脏磁共振评价左室质量)The Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 Trial 入选标准: – 诊室收缩压≧160 mmHg (II型糖尿病患者≧ 150 mmHg) – 超过3种降压药，入选前2周血压无变化 – 年龄18-85y – eGFR 45 mL/min/1.73m2 排除标准: – I 型糖尿病 –不能做磁共振 – 狭窄性心瓣膜病 –6月内的心梗, 不稳定性心绞痛，脑血管事件 -妊娠或计划妊娠The Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialTIME COURSE OF OFFICE BP CHANGEThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialDECREASE IN OFFICE SBPThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialHOME & 24h AMBULATORY BPThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialRENAL CHANGESThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialMEDICATIONS CHANGESThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 Trial无严重的器械和操作并发症(n=52) 轻微并发症Minor adverse events • 1 股动脉假性动脉瘤，压迫后痊愈 • 1例术后血压骤降，降压药减量 6月时肾脏影像 (n=43, 37 超声, 5 MRI, 5 CT) •射频消融部位无血管异常 •1例术前存在的狭窄病变进展，但与射频无关 6月肾功能无变化 PROCEDURAL SAFETYThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 TrialOTHER SAFETYThe Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 Trial结论 以导管消融为基础的去肾交感神经活性治疗明显降低顽固性高血压的血压水平 短期随访没有严重并发症The Symplicity HTN-2 TrialThe Symplicity HTN-2 Trial局限性 样本量较小 随访时间短 开放的研究 需预设最优化药物治疗的标准，评价去神经活性治疗的疗效 无统一的治疗标准；需要一个指示去神经活性治疗初步成功的方法 主要测量诊室血压指标 没有死亡率等指标的描述null重庆第三军医大学大坪医院心内科杨成明 陈鹏 天津市第一中心医院，心脏科卢成志 中南大学湘雅三医院 谢谢！谢谢！