H型高血压2011：周智林教授

null周智林 教授周智林 教授 H型高血压诊治新进展null提要H型高血压——相关概念 H型高血压——社会医学背景 H型高血压——多因素综合干预null H型高血压概念原发性高血压 伴血浆同型半胱氨酸升高 (Hcy>10umol/L)胡大一：中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-72010中国高血压防治指南 原文摘录2010中国高血压防治指南 原文摘录 “我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症” “高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。” “血同型半胱氨酸升高——影响高血压患者心血管预后的重要因素” “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。”null内容提要H型高血压——相关概念 H型高血压——社会医学背景 H型高血压——多因素综合干预null我国脑卒中发病率不断上升脑卒中：我国重大的公共卫生问题！脑卒中：我国重大的公共卫生问题！nullHealth, United States, 2008冠心病和脑卒中死亡率:中美对比Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007)StrokeCHD13854211.147China21113854null高血压达标率基本一致，脑卒中比例：中国>>西方 STOP-1 SHEP STONE* SYST-EUR SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS* NORDIL INSIGHT 1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 200076 72 67 70 67 61 53 76 70 60 671627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575 82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 14153 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138Year of Publication Average age (yrs) No.patients randomized No. strokes Study Acronym Total 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2* Studies were conducted in China * Study was conducted in JapanStroke: MI ratio 1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No. MI ?HCY——我国脑卒中发生率高的“隐形杀手” SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009) N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39)HCY——我国脑卒中发生率高的“隐形杀手”“三高发生率”——中国远低于美国！美国：HCY与心脑血管事件研究美国：HCY与心脑血管事件研究JANA.2004；7；11-24 Circulation, 2006,113:e409—449中国 : 安庆社区研究 39165例，10年流行病学研究Li J et al. 2009 (paper under review)血浆同型半胱氨酸水平发生率心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡中国 : 安庆社区研究nullHcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59% 缺血性心脏病的风险增加32% Hcy每降低3mol/L 脑卒中的发病风险会降低24% 缺血性心脏病的发病风险降低16% BMJ,2002;325:1202～1206 中国高血压防治指南2005版收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg 脑卒中降低36% 冠心病降低3% Hcy VS 血压：心脑血管事件影响2006 AHA/ASA： 高Hcy——卒中的独立危险因素JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449 2006 AHA/ASA： 高Hcy——卒中的独立危险因素null2008欧洲卒中指南： Hcy——粥样硬化和卒中/TIA的独立危险因素美国：高血压和高Hcy的协同作用美国：高血压和高Hcy的协同作用null中国：H型高血压发生率Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 血浆 Hcy>10umol/L中国：高血压和高Hcy的协同作用中国：高血压和高Hcy的协同作用 Huo Y et al. 2009 (paper under review)null高血压+高HCY——中风中风增加12倍同型半胱氨酸，高血压和中风风险 一项前瞻，嵌入式病例对照试验Dr. Xiping Xu et al.H型高血压社会医学背景：小结H型高血压社会医学背景：小结我国三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方——我国存在新的独立危险因素 研究表明： HCY是心脑血管疾病的重要独立危险因素；HCY在中国人群中明显高发 HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，且与高血压高度协同，两者同时存在（即H型高血压）可增加卒中风险28倍，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。null内容提要H型高血压——相关概念 H型高血压——社会医学背景 H型高血压——多因素综合干预 降压治疗的观念转变 降压治疗的观念转变高质量降压达标是关键 多重危险综合干预是基本策略 降低心脑血管病事件是根本多项指南：多重危险因素控制多项指南：多重危险因素控制JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187polypill — 多因素干预的实现路径polypill — 多因素干预的实现路径 “多效固定复方制剂（polypill ）有利于改善综合干预的依从性和效果。...降压药+叶酸（如依那普利+叶酸）固定复方制剂。” ——《 2010中国高血压防治指南》 “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸…… ——《 2010中国高血压防治指南》卒中防治最佳polypill ：降压+降HCY卒中防治最佳polypill ：降压+降HCYBMJ 2003;326;1419冠心病防治最佳polypill ：降压+降脂更符合中国防控卒中高发的需求polypill — 多因素干预的实现路径 meta分析：叶酸预防脑卒中有效 meta分析：叶酸预防脑卒中有效Lancet 2007;369:1876-82⊙一级预防应用降低脑卒中风险25%； ⊙能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%； ⊙用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%； ⊙根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%叶酸补充、降低Hcy：降低脑卒中死亡叶酸补充、降低Hcy：降低脑卒中死亡叶酸强化的国家 美国、加拿大 开始时间：1998年 无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 ～ 1997年 每年下降0.3％； 1999 ～ 2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 ～ 1997年 每年下降1.0％； 1999 ～ 2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡Circulation. 2006;113:1335-1343.循证证据 1 我国男性强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 我国男性强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 治疗组男性卒中致死率下降58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93）， 女性的卒中致死率影响下降7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98) 由于我国Hcy水平高，脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也更强。Am J Epidemiol. 1996;143:658 58%循证证据 2null心血管事件高危人群强化叶酸治疗 脑卒中事件显著获益 N Engl J Med 2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素 随机、双盲、安慰剂对照，随访5年 治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果： 治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%循证证据 3nullJAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸 叶酸+ACEI，协同降低心血管事件19% CCB和ARB等尚无相关循证证据Hcy——激活RAAS——促进血管疾病发生发展Hcy——激活RAAS——促进血管疾病发生发展 Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 49–58治疗H型高血压，ACEI更具机制上的针对性null(Stroke. 2010;41)Meta分析—— ①叶酸剂量： 不是越大越好 ②加VitB6、VitB12： 没有更好效果 如何确定最佳组分及配比？总 结总 结※ Hcy : 脑卒中的独立危险因素 ※高血压和高HCY:协同增加卒中风险 ※中国高血压人群75%是H型高血压 ※降压降HCY的联合治疗：我国脑卒中防治的重要措施 null