克罗米芬联合补佳乐促排卵的临床观察

2010年 7月第 17卷第 7期·论著· 克罗米芬 （clomiphen citrate， CC） 因服用方便， 价格低廉 而作为促排卵治疗的首选药物， 具有对雌激素有弱的激动与强 的拮抗双重作用。 由于其抗雌激素的作用， 影响子宫颈粘液的 分泌及内膜的生长， 其排卵率可达 70% ～ 90%， 但其妊娠率在 20% ～ 30％ ［1］。 克罗米芬抗雌激素作用可使宫颈粘液量减少， 质变稠， 不利于精子通过宫颈， 抗雌激素作用还可使子宫内膜 变薄， 不利受精卵着床， 另外抗雌激素作用还可导致黄体功能 不全， 所以临床应用 克罗米芬常见的现象是排卵率高而妊娠率 低。 本试验试图通过补充外源性雌激素来改善克罗米芬诱导排 卵时所致子宫内膜发育不良及改善宫颈粘液情况。 现报道如 下。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择 2009 年 8 月 ～ 2010 年 3 月在中山大学附属第三医院 诊治的不孕症患者 72 例， 年龄 21 ～ 38 岁， 平均 （28 ± 3.8） 岁， 不孕1 ～ 9年， 平均不孕 （2.5 ± 1.9） 年， 观察组为排卵障 碍性不孕症患者， 子宫输卵管碘油造影至少一侧输卵管通畅， 男方精液检查正常。 对照组是有规律性排卵的已婚已育妇女， 3 月内未用激素类药物。 三组间年龄无统计学差异。 1.2 方法 1.2.1 分组方法 所有患者在月经或撤退性出血第 3 天到第 5 天做超声检查 排除卵巢囊肿。 将 72 例患者按促排卵时间顺序随机分为 A 组 和B 组， A 组为单用克罗米芬 （CC） 50 mg ／ d 共 5天， B 组为 CC 联合补佳乐组， 服用 CC 同时服补佳乐 1 mg ／ d（广州先灵药 业有限公司） 直至卵泡成熟排卵。 对照组未处理， 月经第 10 【摘要】 目的 探讨在克罗米芬促排卵中加小剂量雌激素对子宫内膜厚度、 宫颈粘液评分的影响。 方法 72 例排卵障碍性不 孕症患者随机分为单用克罗米芬 (CC) 和 CC 联合补佳乐组。 对照组为月经规律的已婚已育妇女。 所有研究对象均 B 超监测卵 泡， 增殖晚期子宫内膜厚度、 类型， 并取宫颈粘液检查评分。 结果 比较三组子宫内膜厚度有统计学差异 （P ＜0.05）。 两两比较后 CC 联合补佳乐组及对照组的子宫内膜厚度无统计学差异， 两组子宫内膜厚度均显著高于 CC 组。 HCG 日宫颈粘液 InSler 评分结 果比较 CC 联合补佳乐组高于 CC 组， 但差异无统计学差异； 两组均低于对照组宫颈粘液 InSler 评分， 差异有统计学意义。 结论 克罗米芬促排卵时联合小剂量雌激素可改善子宫内膜厚度及宫颈粘液情况。 【关键词】 克罗米芬； 补佳乐； 子宫内膜； 宫颈粘液 中图分类号： R711.6 文献标识码： A doi:10.3936/j.issn.1674-4659.2010.07.053 Clinical Observation of Clomiphene Citrate Combined with Progynova in Ovulation Induction DUAN Meiqiu1, ZHANG Erhong2, ZHANG Bin2 (1Department of Obstetrics and Gynocology, Lincang People's Hosipital, Lincang 677000, China; 2Department of Infertility and Sexual Medincine, the Third Affiliated Hosipital of Yat-sen University, Guangzhou 510630, China) [Abstract] Objective To assess the effects of low-dose estrogen on endometrium development and cervical mucus in ovulation induc- tion cycle by clomiphen citrate (CC). Methods 72 unovulation patients were divided into two groups randomly. One group were treated with CC, the other group were treated with CC and progynova (PGV). Women with regular menstrual cycle were as control group. All of the pa- tients had tranvaginal ultrasonund examination to indentify the endometrium thickness, type and matured follicles. At HCG injection day, the cervical mucus score was also recorded. Results The difference among the three groups was significant (P <0.05). The endometrium thick- ness of CC group was significantly lower than those of CC + PGV group and control group. There was no difference of endometrium thick- ness between CC + PGV group and control group. The InSler score of cervical mucus in CC + PGV group was higher than those of CC group, but difference was no significant. The score of cervical mucus in the control group was obviously higher than those of CC group and CC + PGV group. Conclusion Adding low-dose estrogen during follicular phase can offset the side effects by CC on endometrium and cer- vical mucus. [Key words] Clomiphen citrate; Progynova; Endometrium; Cervical mucus 克罗米芬联合补佳乐促排卵的临床观察 段美秋 1， 张二红 2， 张滨 2 （1云南省临沧市人民医院 妇产科， 云南 临沧 677000； 2中山大学附属第三医院 不育与性医学科， 广东 广州 510630） 收稿日期： 2010-03-19 修回日期： 2010-04-29 作者简介： 段美秋 （1964- ）， 女， 云南人， 主治医师， 大专， 从事妇 产科临床工作。 ·53· 2010年 7月第 17卷第 7期 到 12 天开始监测排卵。 1．2．2 观察方法 于月经第 10 天开始 B 超监测卵泡发育， 及观察子宫内膜 厚度及形态。 对照组在卵泡成熟， 尿 LH （＋） 时相关指 标， 取宫颈粘液。 当研究组妇女卵泡直径大于 16 mm时， 每日 测尿黄体生成素 （LH）， 尿 LH （＋） 或卵泡直径大于20 mm 后 肌注HCG （珠海丽珠集团） 10 000 IU， 指导 24 小时和48 小时 同房。 HCG 日取宫颈粘液， 进行 InSler 评分 ［2］， HCG日后第3 天， B 超监测排卵。 排卵后每 3 日肌注 HCG 2 × 103 U ， 共 3 次， 以支持黄体功能。 同房 2 周后 （必须肌注最后一次 HCG 7 d 之后） 测尿或血 HCG， 若阳性， 则生化妊娠。 停经 6 ～ 8 周 行B超检查， 若显示孕囊和心管搏动则临床妊娠。 1．2．3 内膜厚度和类型测定 采用 ALOKA SSD－3500 型彩色多普勒超声沿中间矢状面显 示子宫剖面测量垂直于中线反射波的子宫前后肌层与内膜交界 面的最大距离。 内膜类型按 Gonen 等 ［3］ 阴道超声子宫内膜形 态学分 A 型、 B 型、 C 型。 1．2．4 宫颈粘液评分 记录宫颈粘液量、 粘稠度、 拉丝度， 于高倍视野下检查细 胞数及羊齿结晶， 得出 InSler 评分。 1．3 统计学方法 本实验数据采用 SPSS 10．0 软件包进行统计学分析。 均数 之间比较采用方差分析， 测定结果以均数±误 （x ± SD） 表示 ， 计数资料采用 χ2 检验 ， 假设检验水准定为双侧 ， P ＜ 0．05 有统计学意义。 2 结果 72 例患者经促排卵治疗后 ， 61 例卵泡发育 ， 排卵率 87．14％。 子宫内膜及宫颈粘液变化情况见表 1。 表 1 三组子宫内膜厚度、 宫颈粘液评分比较 2．1 子宫内膜的发育情况 比较三组子宫内膜厚度有统计学差异 （P ＜0．05）。 两两比 较后CC 联合补佳乐组及对照组的子宫内膜厚度无统计学差异， 两组子宫内膜厚度均显著高于 CC 组。 A 型和 B 型子宫内膜的 比例 CC 组 83．33％ （25 ／ 30）； CC ＋ 补佳乐组 83．87％ （26 ／ 31）； 对照组 93．33％ （14 ／ 15）， 三组比较无统计学差异 （P ＞0．05）。 2．2 HCG 日宫颈粘液 InSler 评分 宫颈粘液 InSler 评分结果比较发现三组有统计学差异 （P ＜ 0．05）。 两两比较后 CC 联合补佳乐组及 CC 组的宫颈粘液 InSler 评分无统计学差异， 两组均显著低于对照组宫颈粘液 InSler 评 分。 3 讨论 排卵障碍占女性不孕症的 15％ ～ 25％。 诱发排卵是不孕症 最常用的治疗方法， CC 由于服用方便， 价格低廉而作为促排 卵治疗的首选药物， 它是一种非甾体类抗雌激素药物， 与雌激 素结构相似， 可与下丘脑神经元和垂体雌激素受体结合， 抑制 内源性雌激素对下丘脑和垂体的负反馈作用， 从而促进促性腺 激素的分泌， 达到促进卵泡发育的目的， 其排卵率可达 70％ ～ 90％。 但由于 CC 抗雌激素作用， 可使宫颈粘液减少， 质变稠， 不利于精子通过宫颈。 子宫内膜是雌激素、 孕激素作用的靶器官。 而雌、 孕激素 通过雌激素受体、 孕激素受体实现对子宫内膜调节。 既往研究 发现 ［4］， HCG 日子宫内膜≥8 mm 有较高的妊娠率， 而 A 型子 宫内膜的着床率显著高于 B 型和 C 型。 宫颈粘液在排卵期的特 点是含有大量的水分， 约 95％ ~ 98％， 尚有糖蛋白平行地排列 在粘液内， 使精子能顺管道上行。 在雌激素影响下网眼变大， 有利于精子通过。 在宫颈中由于它随雌激素的周期改变， 在排 卵期有特殊的表现与功能， 使它在不育的临床治疗中占重要地 位［5］。 本研究中 CC 组子宫内膜厚度和宫颈粘液 Insler 评分均显 著低于自然排卵周期组， 对妊娠不利。 既往研究发现在 CC 诱 导排卵中添加雌激素能改善子宫内膜发育 ［6］。 补佳乐属天然雌 激素， 目前未发现对胚胎发育有不良影响。 本研究中 CC 加补 佳乐组患者子宫内膜厚度和自然排卵周期相似， 显著优于单用 CC 组 。 而且 CC 加补佳乐组宫颈粘液评分也稍高于单用 CC 组。 上述结果表明在 CC 促排卵周期中加服补佳乐可减轻或消 除 CC 的抗雌激素作用， 故补充外源性雌激素可以改善子宫内 膜发育及改善宫颈粘液情况， 从而提高妊娠率， 是一种安全有 效、 简单经济的促排卵方法。 参考文献 [1] Gelety TJ, Buyalos RP. The effect of clomiphene citrate and meno- pausal gonadotropins on cervical mucus in ovulatory cycles [J] . Fertil Steril, 1993, 60 (3) : 471-476. [2] 世界卫生组织. WHO 人类精液及精子宫颈黏液相互作用实验室检 验手册 [M] . 第 4 版. 北京： 人民卫生出版社， 2001： 43-50. [ 3] Gonen Y, Casper RF. Prediction of implantation by sonographic ap pearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization [J] . J in Vitro Fert Embryo Transf, 1990, 7: 146- 152. [4] Sher G, Herbert C, JacobsM, et al. Assessment of the late proliferative phase endometrium by ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) [J] . Hum Reprod, 1991, 6: 232-237. [5] 乐杰. 妇产科学 [M] . 第七版. 北京： 人民卫生出版社, 2008: 22. [6] Gerli S, Gholami H, Manna C, et al. Use of ethinyl estradiol to reverse the antiestrogenic effectsof clomiphene citrate in patientsundergoing in trauterine insemination: a comparative, randomized study [ J] . Fertil Steril, 2000, 73: 85-89. 组别 例数 （n） 子宫内膜厚度 （mm） 宫颈粘液评分 CC 组 30 8．10±1．69 9．76±1．69 CC＋补佳乐组 31 10．14±2．24 10．09±1．45 对照组 15 10．83±1．96 11．47±1．88 （责任编辑： 王晓燕） ·54·