便秘

便 秘 根据便秘发生的急缓及持续时间的长短可分为急性与慢性便秘两类。 　　急性便秘常由肠道梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外、急性心肌梗塞、肛门周围疼痛等疾病所引起。发病较急，持续时间较短，当导致便秘的疾病痊愈后，便秘也随之解除。 　　慢性便秘的原因比较复杂，按其发病部位可分为结肠性便秘与直肠性便秘。结肠性便秘又分为机械性、无力性和痉挛性三种。机械性便秘由结肠内外的机械性梗阻所致，如部分性肠梗阻、降结肠肿瘤、肠粘连、炎性或赘生性狭窄、肠道外疾病压迫肠道(如卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔巨大肿瘤或腹水)均为机械性便秘；无力性便秘由结肠蠕动功能减弱所致，如多次妊娠、过度肥胖、年老体弱、肠麻痹等；痉挛性便秘主要由于植物神经功能紊乱，致使肠道平滑肌痉挛所致，如结肠痉挛。直肠性便秘是由于直肠粘膜感受器敏感性减弱，导致粪便堆积于乙状结肠所致，如进食太少、水分缺乏或食物缺乏纤维素、缺乏定时解大便的习惯而影响排便反射所致的便秘等。 　　其他如引起副交感神经活动抑制的脊髓病变，铅、砷、汞和磷等中毒、肠蠕动减弱、直肠粘膜充血、炎症、肛裂、痔疮等，均可引起便秘。 　　对便秘的病因分析，应注意分析平时的饮食、生活和排便习惯，有无痔疮或肛裂史，是否常服润肠性泻药，与便秘伴发的症状等。中年以上患者如发生排便习惯改变，或有进行性便秘，应警惕可能是结肠癌；急性便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛者应考虑肠梗阻；便秘伴慢性腹痛，有铅接触史者，可能为慢性铅中毒；便秘与腹泻交替，并伴有腹痛，常见于腹腔内结核、结肠肿瘤、慢性溃疡性结肠炎；粪块细小，分节呈羊粪状者，常为结肠痉挛或肠道易激综合征所致；便秘伴腹部包块者须注意肠梗阻、肠套叠、肠肿瘤、盆腔肿瘤、腹腔结核等；如病人便秘史较长，又无其他不适及阳性体征、年龄在中年以上者，可能是习惯性便秘。 　　除上述需注意事项外，必要时可作进一步检查。肛门指检应注意有无痔疮、肛裂、肛门括约肌有无痉挛、直肠襞有无肿瘤。直肠、乙状结肠内窥镜检查可直接窥视粘膜状态，有无炎症和肿瘤等，也可作活体组织检查以确诊。X线检查、钡剂灌肠造影有助于结肠肿瘤、巨结肠的诊断，可以酌情选用。 便秘的危害 　　便秘是一种常见症状，原因很复杂，危害也不少，至少有以下八种。 　　一、引起肛肠疾患。便秘时，排便困难，粪便干燥，可直接引起或加强肛门直肠疾患。如直肠炎、肛裂、痔等。 　　二、胃肠神经功能紊乱。便秘时，粪便潴留，有害物质吸收可引起胃肠神经功能紊乱而致食欲不振，腹部胀满，嗳气，口苦，肛门排气多等表现。 　　三、形成粪便溃疡。较硬的粪块压迫肠腔使肠腔狭窄及盆腔周围结构，阻碍了结肠扩张，使直肠或结肠受压而形成粪便溃疡，严重者可引起肠穿孔。 　　四、患结肠癌。可能是因便秘而使肠内致癌物长时间不能排除所致，据资料表明，严重便秘者约10％患结肠癌。 　　五、诱发心、脑血管疾病发作。临床上关于因便秘而用力增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势。如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。 　　六、引起性生活障碍。这是由于每次长时间用力排便，使直肠疲劳，肛门收缩过紧及盆腔底部痉挛性收缩的缘故，以致不射精或性欲减退，性生活没有高潮等。 　　七、易使妇女发生痛经，阴道痉挛，并生产尿潴留，尿路感染等症状。 　　八、影响大脑功能。便秘时代谢产物久滞于消化道，细菌的作用产生大量有害物质，如甲烷、酚、氨等，这些物质部分扩散进入中枢神经系统，干扰大脑功能，突出表现是记忆力下降，注意力分散，思维迟钝等。 　　以上危害，虽并非所有患者都出现，但足以说明必须在日常生活中加强便秘的预防和治疗。预防的关键是多饮水份，养成及时排便的习惯，并注意食用含纤维素多的食物，如新鲜水果，蔬菜和各种杂粮等。治疗重在增加胃肠运动功能，如针灸，腹部按摩，以及润便通便，包括中西药物，以使大便通畅，减少危害。 便秘的原因 　　(一)原发性因素 　　1.饮食因素 一些人饮食过少，食品过精过细，食物中的纤维素和水份不足，对肠道不能形成一定量的刺激，肠蠕动缓慢，不能及时将食物残渣推向直肠，在肠内停留时间延长，水份过多吸收而使粪便干燥。进入直肠后的粪便残渣因为量少，不能形成足够的压力去刺激神经感受细胞产生排便反射而引起便秘。 　　2.排便动力不足 排便时不仅需要肛门括约肌的舒张、提肛肌向上向外牵拉，而且还需要膈肌下降、腹肌收缩、屏气用力来推动粪便排出。年老体弱、久病卧床、产后等，可因膈肌、腹肌、肛门括约肌收缩力减弱，腹压降低而使排便动力不足，使粪便排不干净，粪块残留，发生便秘。所以老年人多出现便秘。 　　3.拖延大便时间 一些人把大便当作无关紧要，可早可迟的事，忽视定时排便的习惯；或因工作过忙、情绪紧张、旅行生活等，拖延了大便时间，使已到了直肠的粪便返回到结肠；或因患有肛裂和痔疮等肛门疾病、恐惧疼痛、害怕出血、不敢大便而拖长大便间隔时间。这都可能使直肠壁上的神经细胞对粪便进入直肠后产生的压力感受反应变迟钝，使粪便在直肠内停留时间延长而不引起排便感觉，形成习惯性便秘。 　　4.水份损失过多 大量出汗、呕吐、腹泻、失血及发热等均可使水份损失，代偿性引起粪便干结。 　　(二)继发性因素 　　1.器质性受阻 肠管内发生狭窄或肠管外受到压迫时，如肠管良性和恶性肿瘤、慢性炎症所引起的肠腔狭窄变小、巨结肠症引起的直肠痉挛狭窄、手术后并发的肠粘连、部分性肠梗阻等，或腹腔内巨大肿瘤，如卵巢囊肿、子宫肌瘤，以及妊娠、腹水压迫大肠等，可控粪便通过受到障碍，在肠管内停留时间过长，形成便秘。近年来通过排便造影、肛肠测压、结肠传输时间测定、盆底肌电图等技术检查手段，发现了新的便秘类型，称出口处梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特点是排便时盆底出口处出现梗阻因素，其中有些可经外科手术消除或缓解。出口处梗阻型便秘此处不作介绍，专业人士可进入出口处梗阻型便秘了解。 　　2.大肠病变 如过敏性结肠炎、大肠憩室炎、先天性巨结肠等疾病可引起大肠痉挛、运动失常，使粪便通过不畅而发生便秘。 　　3.药物影响 服用碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、普鲁本辛、吗啡、苯乙哌定、碳酸铋等，及铅、砷、汞、磷等金属中毒都可引起便秘。 长期滥用泻药，使肠壁神经感受细胞的应激性降低，即使肠内有足量粪便，也不能产生正常蠕动及排便反射，因而导致顽固性便秘。 　　4.精神因素 精神上受到强烈刺激、惊恐、情绪紧张、忧愁焦虑或注意力高度集中某一工作等会使便意消失，形成便秘。 　　另外还有神经系统障碍、内分泌紊乱、维生素缺乏等亦可引起便秘。 　　(三)中医对便秘的认识 　　中医认为，便秘主要由燥热内结、气机郁滞、津液不足和脾肾虚寒所引起。 　　1.燥热内结 中医认为过食辛辣厚昧，过服温补之品等可致阳盛灼阴；热病之后，余热留恋肠胃，耗伤津液；或湿热下注大肠，使肠道燥热，伤津而便秘，这种便秘又称为热秘。 　　2.气机郁滞 情志不舒、忧愁思虑、久坐少动、久病卧床等引起气机郁滞， 致使大肠传导失职、糟粕内停，而成秘结，即所谓“气内滞而物不行”。粪便不结燥，但排出困难是此型的特点，所以又称为气秘。 　　3.津液不足 久病、产后、老年体衰、气血两虚；脾胃内伤、饮水量少，化源不足，病中过于发汗、泻下伤阴等。气虚则大肠转送无力，血虚津亏则大肠滋润失养，使肠道干槁，便行艰涩，所以称为虚秘。 　　4.脾肾虚寒 年高久病，肾阳虚损，阳气不运则阴邪凝结；或素有脾阳不足，又受寒冷攻伐，而致脾肾阳衰，温照无权则寒凝气滞，肠道传送无力，大便艰难，称为冷秘。 便秘的预防 　　因为粪便主要是由食物消化后构成的，所以通过饮食调节来防治大便秘结是简单易行的方法。首先要注意饮食的量，只有足够的量，才足以刺激肠蠕动，使粪便正常通行和排出体外。特别是早饭要吃饱。其次要注意饮食的质，主食不要太精过细，要注意吃些粗粮和杂粮，因为粗粮、杂粮消化后残渣多，可以增加对肠管的刺激量，利于大便运行。副食要注意多食含纤维素多的蔬菜，因为正常人每公斤体重需要90-100毫克纤维素来维持正常排便。可多食青菜、韭菜、芹菜、蕃芋等。因为纤维索不易被消化吸收，残渣量多，可增加肠管内的容积，提高肠管内压力，增加肠蠕动，有利于排便。还有就是要多喝水，特别是重体力劳动者，因出汗多，呼吸量大，水分消耗多，肠管内水份必然被大量吸收，所以要预防大便干燥就得多喝水。早饭前或起床后喝一杯水有轻度通便作用。足量饮水，使肠道得到充足的水分可利于肠内容物的通过。另外可有意多食含脂肪多的食品，如核桃仁、花生米、芝麻、菜籽油、花生油等，它们都有良好的通便作用。 　　(二)养成良好的排便习惯 　　每个人都有各种习惯，大便也不例外，到一定的时间就要排便，如果经常拖延大便时间，破坏良好的排便习惯，可使排便反射减弱，引起便秘，所以不要人为地控制排便感。对经常容易发生便秘者一定要注意把大便安排在合理时间，每到时间就去上厕所，养成一个良好的排便习惯。 　　(三)积极锻炼身体 　　活动、活动，大便自通。散步、跑步，作深呼吸运动、练气功、打太极拳，转腰抬腿、参加文体活动和体力劳动等可使胃肠活动加强、食欲增加，膈肌、腹肌、肛门肌得到锻炼；提高排便动力，预防便秘。经常劳动的农村老年人很少便秘，而懒于活动，养尊处优的城市老年人便秘者较多，说明了这个道理。 　　古代曾用导引术来防治便秘。《杂病源流犀浊》曰“保生秘要曰，以舌顶上腭，守悬壅，静念而液自生，俟满口，赤龙搅动，频漱频吞，听降直下丹田，又守静咽数回，大肠自润，行后功效。”对于年高体弱之人实为相宜。 　　(四)及时治疗有关疾病 　　有关疾病的治疗对预防大便秘结亦有一定的作用。如过敏性结肠炎、大肠憩室炎、结肠肿瘤、结肠狭窄；甲状腺功能低下、糖尿病；子宫肌瘤；铅、汞等金属中毒。 　　另外可用中药同米煮粥吃来预防便秘： 　　1.红薯粥 将红薯半斤洗净连皮切成小块，与粳米2-3两，加水适量煮粥，待粥成时，加白糖适量再煮二、三沸即可。 　　2.紫苏麻仁粥 取紫苏子、麻子仁各10-15克，捣烂如泥，加水慢研，滤汁去渣，再用粳米2两煮为稀粥食用。老年或产后服用较为适宜。 　　3.柏子仁粥 柏子仁10-15克，去皮捣烂，加粳米1-2两，水适量，煮粥。待粥成后，兑入蜂蜜适量；再稍煮一、二沸即可。 便秘诊治标准 　　一、便秘的概念 　　便秘是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7 d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。 　　二、便秘的病因 　　1.一般病因　（1）不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少；（2）不良排便习惯，如：不按时排便、长期抑制便意；（3）滥用泻剂；（4）环境或排便体位改变；（5）妊娠；（6）老年、营养障碍。 　　2.结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍 （1）结肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤；慢性扭转；特异性和非特异性炎症；吻合口狭窄；慢性套叠；子宫内膜异位症等；（2）直肠、肛管出口处梗阻：肛裂，肛管、直肠狭窄，内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，骶直分离，盆底疝等；（3）结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输性结肠运动缓慢，肠易激综合征（便秘型）等。 　　3.结、直肠外神经异常　（1）中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；（2）神经支配异常。 　　4.精神或心理障碍　（1）精神病；（2）抑郁症；（3）神经性厌食。 　　5.医源性　（1）药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；（2）制动。 　　6.内分泌异常及代谢性疾病 如：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。 　　7.结缔组织性疾病　如硬皮病。 　　三、便秘的特殊检查方法 　　在详细询问病史及进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠及结肠镜检等，除外器质性病变后选用。 　　1.结肠传输功能试验：受试者自检查前3 d起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。检查当日服含有20粒不透X线的标志物胶囊1粒，于48、72 h摄腹部平片，计算标志物的排出率及其分布，正常为在72 h内应排出80%。 　　2.排粪造影：造影前应清肠。造影前2～3 h口服钡剂充盈小肠。用稠钡剂加适量羧甲基纤维素钠（CMC）或钡糊剂300 ml灌肠，以充盈至降结肠为准，并涂抹肛管标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息、提肛、初排（力排充盈）、力排粘膜和正位力排粘膜相。摄片应包括骶尾骨、耻骨联合和肛门。 测量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应>90度，提肛时最小。肛上距、乙耻距、小耻距以耻尾线为基线测量，耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排>静息，但肛上距必须<30 mm（经产妇<35 mm），乙耻距、小耻距均为负值。骶直间距测量骶2～4骶尾关节、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间距应<10 mm或<20 mm且均匀。直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应<5 mm。钡剂排出顺畅。排粪造影有助于诊断直肠、肛管解剖及功能障碍异常。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。 　　3.肛管直肠压力测定： 受试者左侧卧位，测压前尽量排空大便，不做肛门直肠指诊。可应用灌注式、气囊式或固态微传感器式，能测定肛管括约肌静息压、主动收缩压、排便压、直肠气囊注气后引出的肛门直肠抑制反射，以及对直肠气囊注气或水后的感觉阈值、紧迫感和最大耐受量。可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。 　　4.球囊逼出试验： 将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50 ml，嘱受试者取习惯排便姿势尽快将球囊排出，正常在5 min内排出。有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。 　　5.盆底肌电图检查： 受试者取左侧卧位，可用针电极、柱状膜电极或丝状电极分别描记耻骨直肠肌、外括约肌的肌电活动。可以判断有无肌源性和神经源性病变。 　　6.其他： 如小肠运输试验、结肠运输闪烁显像术等。 　　四、便秘的治疗原则 　　1.首先采用严格的非手术治疗：（1）改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；（2）调整心理状态，有助于建立正常排便反射；（3）治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘；（4）尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘；（5）针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘应选用肠动力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂；（6）生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作；（7）中医药治疗。 　　2.经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式，有多种病变同时存在时应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或续发的病变。