痛风

null 痛 风(GOUT) 痛 风(GOUT)痛风的定义痛风的定义痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。 痛风的临床特点： 高尿酸血症 反复发作的急性单关节炎 慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia） 370C时血清中UA含量 男性＞416（420）μmol/L (7.0mg/dl) 女性＞357（350）μmol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl×60 = μmol/L ) 这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。痛风的历史发展痛风的历史发展古代的认识: Gout女神 中世纪的认识: “帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝 痛风的罪犯——酒和铅 食物导致痛风 痛风光顾才智者 Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来痛风的发展历史痛风的发展历史现代的认识： 显微镜证实 尿酸结石和痛风结节 痛风的病因病理及实验研究： 1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 嘌呤与UA代谢障碍的研究： 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 痛风治疗的进展： 1950 丙磺舒; 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙流 行 病 学 流 行 病 学 在我国，痛风患者70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升嘌呤代谢和尿酸合成途径图嘌呤代谢和尿酸合成途径图1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS）↑ 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓ 磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性↓ 黄嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶尿酸的排泄尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄高UA血症和Gout病因分类高UA血症和Gout病因分类原发性（遗传性）： 特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖） 酶异常：PRS活性亢进症 HGPRT、APRT部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA↓ 继发性： 肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、 药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等） 高UA血症和Gout病机分类高UA血症和Gout病机分类尿酸生成过多——10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少——70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物 混合因素——20% 痛风的发病机制 痛风的发病机制UA盐在组织中沉积的原因： 除CNS外,任何组织中都有UA盐存在. 血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱和状态。 影响UA溶解度的因素：浓度、雌激素、 温度、H+浓度 UA在尿中的沉积:与PH值有关。痛风的发病机制痛风的发病机制痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA值迅速波动所致。是UA钠盐结晶引起的炎症反应 血UA突然↑：UA结晶在滑液中沉淀形成针状UA盐； 血UA突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。（血UA可不高） 痛风的发病机制痛风的发病机制UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 →导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤 →急性发作（红肿热痛）。痛风的临床表现痛风的临床表现40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期 2.急性痛风性关节炎 3.发作间歇期 4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎） 5.肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外null无症状高尿酸血症期 很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现 血UA水平增高。UA在血清中的溶解度为7mg/dl，UA水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血UA水平却“正常”，还有病人虽然血UA水平很高，但从未发作过痛风（表1） 血UA水平与痛风发病率比较 UA水平（mg/dl 痛风发病率（%） >9.0 7.0-8.9 7.0–8.9 0.5&0.37 <7.0 0.1 null最常见的首发症状 Gout第一次发作通常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等 急性痛风性关节炎null60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。null以下关节常会发生痛风 第一趾跖关节 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节null痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解痛风间歇期痛风间歇期6m~2yrs（5~10yrs） 此期通常无明显症状，仅表现为血UA水平增高null如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。第一次发作与二次发作的间隔痛风间歇期痛风石形成 （慢性痛风性关节炎） 痛风石形成 （慢性痛风性关节炎） 如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。 长期或经常关节痛。 痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常见的特征性改变。 关节畸形：炎症反复发作，UA盐在关节内沉积造成。肾脏病变肾脏病变泌尿系尿酸盐结石 痛风性肾病（尿酸盐肾病） 肾间质损害肾脏损害肾脏损害 慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 UA性结石：20％～25％并发UA性尿路结石， 多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风的并发症与伴发病痛风的并发症与伴发病并发症 痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、 急性肾衰竭及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心病、 脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等 高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 nullnullnullnullnullnullnull痛风的检查痛风的实验室检查血UA增高 男性＞ 420μmol/L（7mg/dl） （N 150 - 380 μmol/L， 2.4 - 6.4 mg/dl） 女性＞ 350μmol/L（6mg/dl） （N 100 - 300 μmol/L， 1.6 - 3.2 mg/dl） 尿UA：低嘌呤饮食，尿UA＞3.57mmol/d（600mg/d） 提示UA合成增多。 滑囊液UA盐结晶。 痛风结节抽吸物UA盐结晶 nullnullGout的肾脏病理改变null判断UA生成多或UA排泄少的 UA排泄量测定： UA生成↑ 　　 普食UUA ＞ 800mg/d; 低嘌呤饮食UUA ＞ 600mg/d UA排泄率: UUA(mg/dl) ×尿量/SUA (mg/dl) ＞ 12ml/min 生成多； ＜6 ml/min 排泄少 6～12 ml/min 混合型null判断UA生成多或UA排泄少的方法 UA清除率：UUA / SUA Ucre/Scre 随意尿中UA/Cre比值 ＞ 1.0 生成多 ＜ 0.5 排泄少 0.5～ 1.0 混合型 ×100%＞ 10% 生成多 ＜ 5% 排泄少 5～10% 混合型痛风的X线检查痛风的X线检查软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质穿凿样透亮缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断临床诊断 具备以下证据确诊（前三项最重要） ①高UA血症 ②关节液白细胞内有UA盐结晶 ③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶 ④受累关节骨质穿凿样透亮缺损 诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义 鉴别诊断鉴别诊断急性风湿性关节炎 假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症 （年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高） 化脓性关节炎 类风湿性关节炎 外伤性关节炎null 痛风的防治 目的： 尽快终止急性关节炎发作 预防关节炎复发 纠正高UA血症（UA 5-6mg/dl ） 防治UA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症急性发作期的处理急性发作期的处理 迅速控制急性发作的三种措施 秋水仙碱 90%有效—急性发作特效药 非甾体类抗炎药 糖皮质激素 迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效 或禁忌时使用 null 秋水仙碱 0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d) 症状缓解或出现消化道副作用或无效但已达最大用量时停药， 次日予0.5mg tid po×5-7d 不能耐受口服者1-2mg + NS 20ml iv(5-10min)(＜4mg/d) 副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁 null一般治疗 卧床休息 低嘌呤饮食 多饮水（2000 ml/d+） 碱化尿液（使尿PH > 6.0） 戒酒（尤其啤酒） 暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物 间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗原则 纠正高UA血症 预防急性发作 防治肾脏及慢性关节并发症 方法 生活指导 降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成） 碱化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等） 生活指导 生活指导 饮食治疗原则 低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白 蛋白质适量 限制脂肪 碳水化合物应是食物的主要来源 避免饥饿疗法 多饮水(尿量＞2L/d) 摄入碱性食品 限制酒精(啤酒) 高嘌呤食物 高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。 急性期与缓解期禁用。 动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等） 鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝） 禽类：鹅、鹧鸪， 肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片 酒（啤酒） null　　 缓解期 每100g食物含嘌呤90～100mg。缓解期可用。 肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊肉。 菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。 中等嘌呤食物 低嘌呤食物 低嘌呤食物每100g食物含嘌呤 ＜ 90 mg。 　　 急性期、缓解期可用。 牛奶 鸡蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等 除外第二类菜类的其他蔬菜null运动疗法 适当运动，可预防Gout发作，减少内脏脂肪，减轻IR 提倡有氧运动 消除应激状态 养成良好的生活习惯 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响UA排泄的药物 降尿酸药物降尿酸药物急性发作控制3-5日或1周后使用 小剂量开始 7-10日渐加量，以免诱发急性发作null丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆 作用 抑制UA在肾小管重吸收，增加UA排泄， 使血UA降低 适用于 肾功能正常尿酸排泄不多者 无肾石 副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少 服药期间多饮水， 不宜与水杨酸、利尿剂等抑制尿酸排泄药合用 促进尿酸排泄药null苯溴马隆 作用部位null别嘌呤醇抑制尿酸合成药null过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎， 肝功能损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高别嘌呤醇副作用null