急性肾功能衰竭

nullnullPathophysiology of Kidney 内容(contents)内容(contents)概述(introduction) 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭(CRF) 尿毒症(Uremia)概述 INTRODUCTION概述 INTRODUCTION肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物: 调节水电平衡: 调节酸碱平衡: 调节血压 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD等 INTRODUCTIONINTRODUCTION肾功能障碍发病环节 肾小球功能障碍(glomerular dysfunction) 肾小管功能障碍(tubular dysfunction) 内分泌功能障碍(endocrine dysfunction)概 述概 述肾功能衰竭的分类 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 ※尿毒症 急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)概念 各种原因→GFR急剧↓和肾小管变性坏死 →内环境严重紊乱 null原因与分类 肾前性ARF原因有效循环血量减少特点无肾实质损害 为功能性肾衰＊尿量减少、尿钠<20mmol/L、 ＊尿肌酐/血肌酐>40； ＊去除病因，肾功能迅速恢复。null发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓ 肾小管重吸收↑少尿 内环境紊乱null原因与分类 肾前性ARF 肾后性ARF 原因肾以下尿路阻塞特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。null发病机制尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GRF↓少尿无尿 内环境紊乱null原因与分类 肾前性ARF 肾后性ARF 肾性ARF 特点有肾实质损害(器质性)-- 常有急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis，ANT)＊少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）， ＊尿钠>40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐<20， ＊去除病因，肾功能不能迅速恢复。null原因1.急性肾小管坏死 急性肾缺血 急性肾中毒 （重金属、有机溶剂、药物、生物性） 2.急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 急性肾血管病 肾性ARF 3.体液因素异常:低钾、高钙等 4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)概念 原因与分类 发病机制（少尿的发生机制） 肾泌尿功能急剧障碍 (少尿无尿)病因？GFR↓↓null发病机制（少尿的发生机制） 肾血流减少→GFR↓ 肾灌注压降低 肾血管收缩 收缩血管力量↑ (儿茶酚胺↑、RAA ↑、Ca2+内流↑） 舒张血管力量↓( PGE2 ↓、激肽↓） 血液流变学变化 粘度升高—纤维蛋白原 WBC阻塞—WBC变形能力  微血管痉挛、管壁增厚。nullGFR↓nullGFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓CA↑、RAS↑、 PGE2↓肾缺血null发病机制（少尿的发生机制） 肾血流减少 肾小管阻塞管内压↑有效滤过压↓GFR↓球囊压↑null发病机制（少尿的发生机制） 肾血流减少 肾小管阻塞 肾小管原尿返流null原尿返流间质水肿压迫肾小管 和毛细血管GFR↓少尿无尿null发病机制（少尿的发生机制） 肾血流减少 肾小管阻塞 肾小管原尿返流 肾组织细胞损伤及机制肾组织细胞损伤及机制损伤的细胞 肾小管细胞：功能紊乱、坏死原尿回漏 内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱 系膜细胞：分泌内皮素等滤过面积、Kf  机制 ATP ：导致钠泵失灵、钙超载 OFR: 脂质过氧化、共价键结合性损伤 GSH ：细胞抗氧化能力、膜稳定性 PLA2 ：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs 参与急性肾衰的发病。急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)概念 原因与分类 发病机制 发病过程与机能代谢变化 null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化 少尿无尿 尿成分的变化null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化2.氮质血症 血尿素氮↑↑ 血肌酐↑↑ 血尿酸↑null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化2.氮质血症 血尿素氮↑↑ 血肌酐↑↑ 血尿酸↑null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化 2.氮质血症3.水中毒 4.高钾血症：排出↓、分解↑、K+外移 5.高镁血症 6.代谢性酸中毒: AG ↑型 null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化 2.氮质血症3.水中毒 4.高钾血症＊ 5.高镁血症 6.代谢性酸中毒 null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 多尿期 多尿的机制 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 多尿期 恢复期 null发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 非少尿型ARF GFR和肾小管损害程度较轻 病程较短症状较轻预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化 急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF)概念 原因与分类 发病机制 发病过程与机能代谢变化 防治原则 null防治原则 病因学治疗 ARF的治疗 少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.透析疗法null防治原则 病因学治疗 ARF的治疗 少尿期 多尿期 1.维持水、电解质平衡 2.补充营养 3.透析疗法 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)概念 慢性肾病→肾单位进行性破坏→ 残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。慢性肾病：1.包括肾或全身性疾病； 2.病程缓慢：数月、数年或更长。慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)概念 病因 肾疾病 ★慢性肾炎 肾血管疾病 尿路慢性阻塞 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)概念 病因 发展过程null发展过程 内生肌酐清除率 氮质血症 代偿期 30%以上 无 ↓ 不全期 　 25%～30% 　　轻中度 ↓ 衰竭期 20%～25% 较重 ↓ 尿毒症期 20%以下 严重null25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临 床 表 现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)概念 病因 发展过程 发病机制null发病机制 健存肾单位减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭null发病机制 健存肾单位减少 矫枉失衡GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉) 浓度正常某因子(PTH)↑机体损害 (失衡)(促进排泄)null发病机制 健存肾单位减少 矫枉失衡 肾小球过度滤过健存肾单位过 度滤过(代偿)肾小球硬化肾功能衰竭null发病机制 健存肾单位减少 矫枉失衡 肾小球过度滤过 肾小管-肾间质损害慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure)慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure)概念 病因 发展过程 发病机制 机能代谢变化null机能代谢变化 泌尿功能障碍 尿量的变化 夜尿 多尿 1.残存肾单位过度滤过 2.渗透性利尿 3.肾浓缩功能障碍 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！null机能代谢变化 泌尿功能障碍 尿量的变化 夜尿 多尿 少尿 肾单位及GFR极度减少null机能代谢变化 泌尿功能障碍 尿量的变化 尿渗透压的变化 早期：低渗尿: 尿密度≦1.020 （浓缩功能，稀释功能正常） 晚期：等渗尿: 尿密度固定在1.008~1.012 （浓缩功能，稀释功能）null机能代谢变化 泌尿功能障碍 尿量的变化 尿比重和渗透压的变化 尿成分的改变 蛋白、细胞、管型null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱氮质血症 (NPN↑) ※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱氮质血症 (NPN↑) ※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑※内生肌酐清除率↓null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱 氮质血症 代谢性酸中毒早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常 晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱 氮质血症 代谢性酸中毒 水、电解质紊乱null1.水代谢失调 进水↑→水中毒 进水↓→脱水 2.钠代谢失调—CRF的肾为“失盐性肾” ∵ 渗透性利尿、甲基胍抑制重吸收Na+ 摄入↑→钠潴留 摄入↓→低钠血症 3.钾代谢失调—肾排K+固定，与摄入量无关 早期:正常（∵醛固酮↑ 、肾小管上皮钠泵↑ ） 晚期:高钾血症，低钾血症 null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱 钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良血磷↑主要是GFR ↓所致。 血钙↓主要是肠道吸收钙减少所致。 [Ca][P]=常数，  1,25-(OH)2D3↓, 降钙素↑， 肠粘膜损伤。null骨营养不良 儿童: 佝偻病 成人: 骨软化、骨质疏松发生机制1. 血钙↓ 2. PTH↑ 3. 1,25(OH)2D3↓ 4. 酸中毒null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱 钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良 肾性高血压机制: 1. 钠水潴留--钠依赖性高血压 2. RAS活动↑--肾素依赖性高血压 3. 肾减压物质生成↓--PGA2 ↓PGE2 ↓null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱 钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良 肾性高血压 肾性贫血机制: 1.肾促红素生成↓ 2.毒物抑制RBC生成 3.铁利用障碍 4.毒物破坏RBC 5.出血null机能代谢变化 泌尿功能障碍 内环境紊乱 钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良 肾性高血压 肾脏性贫血 出血倾向※主要是血小板功能抑制尿毒症 (uremia)尿毒症 (uremia)概念 急、慢性肾衰的严重阶段，水、电 解质和酸、碱平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。null发病机制--尿毒症毒素的作用 ※尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物 尿素 胺类 中分子毒素 其他物质 尿毒症 (uremia)尿毒症 (uremia)概念 发病机制 机能代谢变化 各系统功能障碍和物质代谢紊乱 集各系统症状于一身尿毒症 (uremia)尿毒症 (uremia)概念 发病机制 机能代谢变化 防治原则 null防治原则 防治原发病 防止肾过度负荷 透析疗法 肾移植null典型病例 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。 null《呼吸衰竭》要求的生理学知识： 1.肺通气原理 2.气体在肺的交换 3.O2和CO2的解离曲线《缺血-再灌注损伤》要求生物化学知识： 1.自由基的概念及其产生 2.钙的生理功能和作用机制《DIC》要求的生理学知识： 血凝、抗凝与纤维蛋白溶解