2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新

53 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期 通讯作者：华伟 Email：drhua@vip.sina.com 2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步 治疗指南的更新 华伟，牛红霞（中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037） 心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）已被公认为心力衰竭（心衰）的 有效治疗手段之一，其适应证经历了由相对适应 证至绝对适应证的发展历程。包括美国心脏病学 会/美国心脏协会（ACC/AHA）、美国心律学会 （HRS）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心衰学 会（HFSA）、中华医学会心电生理和起搏学分会 （CSPE）等在内的组织均制定了相应的CRT应用 指南，肯定了在部分心衰患者中施行CRT可改善 其心功能、降低死亡率。其中，Ⅰ类适应证的人 群通常定义为美国纽约心脏病学会（NYHA）心 功能Ⅲ或Ⅳ级、窦性心律、QRS≥120 ms的中重 度心衰患者。而对于轻中度心功能不全、房颤律 患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT 推荐级别尚有待商榷。随着临床试验的深入开 展，尤其是同步化治疗逆转左室收缩功能不全的 研究（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction，REVERSE）、 多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗 （Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy， MADIT-CRT）等研究结果的出台，针对亚组人群 的CRT疗效究竟如何变得日益明朗。基于此，2011 年HFSA就CRT指征进行了更新[1]，其重点在于提 升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别，具体 如下： 1 2011年HFSA的CRT适应证 1.1 需要（Ⅰ类适应证） 最佳药物治疗基础上 NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数（LVEF）≤ 35%、非右束支阻滞导致的QRS≥150 ms、窦性心 律的中重度心衰患者需植入CRT（证据水平：A） 1.2 可考虑（Ⅱb类适应证） （1）最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅳ 级、QRS≥150 ms、LVEF≤35%的心衰患者可考 虑植入CRT（证据水平：B） （2）最佳药物治疗基础上N Y H A心功能 Ⅱ～Ⅳ级、120 ms≤QRS＜150 ms、LVEF≤35% 的心衰患者可考虑植入CRT（证据水平：B） （3）最佳药物治疗基础上N Y H A心功能 Ⅱ～Ⅲ级、QRS≥120 ms、LVEF≤35%、房颤心 律的心衰患者，可考虑植入CRT（证据水平：B） （4）需要起搏治疗的LVEF减低患者，若预 期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水 平：C） 2 指南更新的循证医学证据 2.1 REVERSE研究 即再同步治疗逆转左心 室收缩功能不全患者的心肌重塑。研究纳入610例 LVEF≤40%、左室舒张末期内径（LVEDD）≥55 mm、 QRS≥120 ms、NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级的心衰患 者，成功置入CRT或三腔起搏器并体内自动除颤 器（CRT-D）后随机分为CRT打开组（419例）和 CRT关闭组（191例）。研究提示，CRT打开组和 关闭组中出现心功能恶化的患者比例分别为16%和 21%，二者无统计学差异，两组患者的全因死亡 54 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期 率亦无统计学差异。值得注意的是，亚组分析提 示：QRS≥152 ms以及非缺血性心肌病亚组人群 中，CRT开、关组的心功能恶化比例存在统计学 差异，恶化风险为0.42︰0.49。此外，REVERSE 欧洲组（REVERSE Europe）纳入了262例患者， 研究提示QRS≥152 ms组的CRT治疗获益略高于 120 ms≤QRS＜152 ms组，但尚未达到统计学差 异。综合REVERSE和REVERSE Europe的研究结 果，提示对于轻度心功能不全患者，CRT可改善 心衰临床症状，抑制心室重塑，改善心功能，延 缓心功能不全发展进程，尤其是对于QRS≥152 ms 亚组患者。 2.2 MADIT-CRT研究 即心脏再同步联合除颤 器的多中心临床研究。研究入选了1820例NYHA 心功能Ⅰ或Ⅱ级、LVEF≤30%、QRS≥130 ms的 心衰患者，随机分为CRT-D（1089例）或ICD组 （731例）。平均随访2.4年发现，联合CRT治疗可 明显降低全因死亡和非致死性心衰风险，其疗效 与基础疾患系缺血性还是非缺血性心肌病无关。 亚组分析发现：QRS时限≥150 ms和（或）合并典 型左束支阻滞的亚组患者，其CRT获益更明显。 研究证实：对无明显心衰症状，但射血分数低 下、QRS时限延长尤其是≥150 ms的患者而言， ICD基础上联合CRT治疗可降低全因死亡和非致死 性心衰风险。 2.3 轻度心衰患者心脏再同步联合除颤器治疗研 究（Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure trial，RAFT） 研 究共入选了1 7 9 8例N Y H A心功能Ⅱ～Ⅲ级、 QRS≥120 ms、LVEF≤30%的心衰患者，其中 80%的患者NYHA心功能分级系Ⅱ级。随机分为 ICD组（904例）和CRT-D组（894例），平均随 访（40±20）个月。研究发现，与ICD组相比， CRTD组的全因死亡和心衰住院的相对风险下降了 25%，而且QRS≥150 ms亚组获益更明显。其中， 左束支阻滞导致的QRS时限延长者较其他阻滞类 型者获益更大。 2.4 其他 包括心衰患者药物、双心室起搏和双心 室起搏加除颤器治疗对比研究（COMPANION）、 心脏再同步-心衰研究（CARE-HF）在内的多项研 究均纳入了轻中度心功能不全患者，亦证实可获 益于CRT治疗。 总之，REVERSE、REVERSE Europe、 MADIT-CRT、RAFT等研究证实，QRS≥150 ms 的轻度心功能不全患者能够获益于CRT治疗。正 是基于上述临床试验结果，HFSA将CRT的Ⅰ类 适应证拓展至轻度心功能不全患者。同时，对既 往QRS≥120 ms标准进行了重新界定，强调QRS≥ 150 ms系Ⅰ类推荐，而CRT时限120 ms～150 ms者 降级为Ⅱ类推荐。基于RAFT研究的“左束支阻滞 导致的QRS时限延长者较其他阻滞类型者获益更 大”、MADIT-CRT研究的“合并典型左束支阻滞 的亚组患者，其CRT获益更明显”以及荟萃分析 的研究结果，将QRS时限≥150 ms更精确地界定 为非右束支阻滞导致的QRS时限延长。此外，房 颤节律患者和起搏依赖患者仍然是CRT的Ⅱ类推 荐，只不过是将NYHA心功能Ⅲ级的房颤患者更 新为NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的房颤患者，亦拓宽 至轻度心功能不全者。 参考文献 [1] Stevenson WG, Hernandez AF, Carson PE, et al. Indications for cardiac resynchronization therapy: 2011 update from the Heart Failure Society of America Guideline Committee[J]. J Card Fail, 2012, 18(2):94-106. 收稿日期：2012-04-27