16.2 胎膜早破

nullnull第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破第二节 胎膜早破 Premature Rupture of Memberane (PROM) 主页教学重点 主页概述病因诊断治疗教学重点母儿 影响null 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM); 足月胎膜早破(PROM of term)：发生在妊娠满37周后，占分娩总数的10%; 足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）：发生在妊娠不满37周者，发生率为2.0%～3.5%； 胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null1． 生殖道病原体 上行性感染2． 羊膜腔 压力增高3． 胎膜受力不均4． 部分营养素缺乏其他原因5． 宫颈 内口松弛胎膜早破 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null1．生殖道病原微生物上行性感染 主页概述病因诊断治疗母儿 影响胎膜早破患者，羊水细菌培养28%～50%呈阳性，其微生物与宫颈内口分泌物培养结果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一； 其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。null2．羊膜腔压力增高 双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局 部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱 的胎膜处，引起胎膜早破。 3．胎膜受力不均 胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入 口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜 早破。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 4．部分营养素缺乏 胎膜早破者常发现母血维生素C浓度降低，母、脐血清中铜 元素降低； 机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶 原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性 硬蛋白的成熟。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 5．宫颈内口松弛 宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压 不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护， 常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆； 肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色； 如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛等急性感染现； 隐匿性羊膜腔感染时，无明显发热，常出现母儿心率增快； 患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null窥器检查阴道pH值测定阴道液涂片检查阴道液（1）1．胎膜早破的诊断 （2）（3）（4） 检查羊膜镜 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null1．胎膜早破的诊断 （1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的 积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。 （2）阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊 水pH值为7.0～7.5，如阴道液pH值＞6.5，提示胎膜早破 可能性大，诊断正确率可达90%。若阴道液被血、尿、精 液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 1．胎膜早破的诊断 （3）阴道液涂片检查： ① 取阴道后穹隆积液于干净玻片上，显微镜下见到羊齿 植物叶状结晶为羊水。诊断正确率可达95%。 ② 如阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄 色胎儿上皮细胞； ③ 若用苏丹Ⅲ染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null1．胎膜早破的诊断 （4）羊膜镜检查： 可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可 诊断胎膜早破。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null2．羊膜腔感染的诊断 (1)经腹羊膜腔穿刺检查 羊膜腔穿刺抽出羊 水查微生物感染情 况，对选择治疗方 法有意义。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 2.羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 ①羊水细菌培养⑤羊水涂片 计数白细胞④羊水葡萄糖 定量检测③羊水涂片革兰 染色检查常用 方法②羊水 测定IL-6 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 2．羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 ① 羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金。但该方法费 时，难以快速诊断。 ② 羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）： 如羊水中 IL-6≥7.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法敏感性 较高，对预测新生儿性并发症如肺炎、败血症等有帮助。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 2．羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 ③ 羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊 膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。 ④ 羊水葡萄糖定量检测：如羊水葡萄糖＜10mg/dl，提示绒 毛膜羊膜炎。该方法常与上述其他指标同时检测，综合 分析，评价绒毛膜羊膜炎的可能性。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null2．羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 ⑤ 羊水涂片计数白细胞：≥30个白细胞/ul，提示绒毛 膜羊膜炎，该法诊断特异性均较高。如羊水涂片革兰 染色未找到细菌，而涂片白细胞计数增高，应警惕支 原体、衣原体感染。 （2）孕妇血检查：血常规时白细胞计数、中性粒细胞增 高，或C反应蛋白＞8mg/L, 提示有感染的可能。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null感染 胎盘早剥 对母体影响 早产儿 感染 脐带脱垂或受压 胎肺发育不良 胎儿受压综合征 对胎儿影响 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速; 感染的程度和破膜时间有关,如破膜超过24小时，可使感染率增加5～10倍; 除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。 1．对母体影响 （1）感染： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 随着胎膜早破潜伏期（指破膜到产程开始的间隔时间）延长，羊水细菌培养阳性率增高，且原来无明显临床症状的隐匿性绒毛膜羊膜炎常变成显性。 1．对母体影响 （1）感染： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null1．对母体影响 （2）胎盘早剥： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，确切机制尚不清楚,可能与羊水减少有关； 据报道最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率为12.3%；而最大池深度＞2cm，其发生率仅为3.5%。null2．对胎儿影响 （1）早产儿：30%～40%早产与胎膜早破有关。早产儿围 生儿死亡率增加。 （2）感 染：常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败 血症、颅内感染。 （3）脐带脱垂或受压：胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂 的危险增加；因破膜继发性羊水 减少，使脐带受压可致胎儿窘迫。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null2．对胎儿影响 （4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响妊娠28周前胎膜早破保守治疗的患者中，新生儿 尸解发现，肺/体重比值减小、肺泡数目减少； 活体X线摄片显示小而充气良好的肺、钟型胸、横 膈上抬到第7肋间；null 2．对胎儿影响 （4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响胎肺发育不良常引起气胸、持续肺高压，预后不良； 破膜时孕龄越小、引发羊水过少越早，胎肺发育不良的发生率越高； 如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。null1．足月胎膜早破治疗 主页概述病因诊断治疗母儿 影响 观察12～24小时，80%患者可自然临产; 临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味; 必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况； 羊水减少，CST示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液； null 1．足月胎膜早破治疗 变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术； 若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠； 如检查正常，破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，宜引产。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 2．足月前胎膜早破治疗 主页概述病因诊断治疗母儿 影响 胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因 不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。null 2．足月前胎膜早破治疗 (1)期待治疗(2)终止妊娠 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 2．足月前胎膜早破治疗 ①应用抗生素 ②宫缩抑制剂应用 ③纠正羊水过少 ④肾上腺糖皮质激素 促胎肺成熟阴道分娩 剖宫产 (1)期待治疗(2)终止妊娠注意：对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 2．足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响 密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C反应 蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时 治疗。避免不必要的肛门及阴道检查。 null 2．足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： ① 应用抗生素： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响 足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者，效果最好。nullB族链球菌感染用青霉素； 支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素; 感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用β-内酰胺类抗生素。 2．足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： ① 应用抗生素： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。 若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。 2．足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： ① 应用抗生素： 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 2．足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： ② 宫缩抑制剂应用 主页概述病因诊断治疗母儿 影响 对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预 防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静 脉给药，待宫缩消失后，口服维持用药（详见早产节）。null 2．足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： ③ 纠正羊水过少 主页概述病因诊断治疗母儿 影响 若孕周小,羊水明显减少者,可行羊膜腔输液补充羊水， 以帮助胎肺发育；若产程中出现CST频繁变异减速,羊膜 腔输液可缓解脐带受压。null 2．足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： ④ 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 主页概述病因诊断治疗母儿 影响 妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，共2次。 null 2．足月前胎膜早破治疗 （2）终止妊娠 一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同 时，应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩 宫素引产不易成功者，应根据胎儿出生后存活的可能 性，考虑剖宫产或更换引产方法。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 妊娠期尽早治疗下生殖道感染 及时治疗滴虫阴道炎、淋病奈氏菌感染、宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病等； 注意营养平衡 适量补充铜元素或维生素C； 避免腹压突然增加 特别对先露部高浮、子宫膨胀过度者，应予以足够休息，避免腹压突然增加； 治疗宫颈内口松弛 可于妊娠14～16周行宫颈环扎术。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 【小结】 临产前，胎膜破裂为胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致； 绝大多数患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆； 检查可见阴道排液，有时可见流出液中有胎脂或胎粪污染； 并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，伴发热、子宫压痛、白细胞计数增高、C反应蛋白阳性等急性感染表现； 主页概述病因诊断治疗母儿 影响null 【小结】 隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快； 目前，胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。 主页概述病因诊断治疗母儿 影响