交感型颈椎病发病机制研究进展

·54·(总502) 中医正骨2004年8月第16卷第8期 国针灸1997；(10)：63 19于俊玲。穴位注射治疗腰椎间盘突出症疗效观察。天津中医 1999；10(5)：30 20程子刚，朱国祥。穴位治疗腰椎问盘突出症47例临床观察。针 灸临床杂志1999；15(2)：19 21王宁生。欧阳钢。穴位注射治疗腰椎问盘突出症。针灸临床杂志 1999；15(2)：19 22居思顺。小针刀为主治疗腰椎问盘突出症。针灸临床杂志 1999；15(10)：6 23刘世伟，董洪涛。针刀配合整骨手法治疗腰椎间盘突出症50例。 湖南中医杂志1999；15(3)：34 24和艳红。王霞，郭琳琳。脱水剂在腰椎间盘突出症治疗中的应用。 中医正骨1998；10(6)：16 25冯德荣，莫通，谢春锐。运动疗法治疗腰椎间盘突出症的疗效观 察。颈腰痛杂志1997；18(1)：51 26鲁来玉，蔡钦林。腰椎间盘突出症。北京：人民军医出版社。 2001：198—219 27颜贻站。杨评山。三维牵引结合骶管冲击疗法治疗腰椎间盘突出 症。中国骨伤1999；12(1)：30 28徐彬，李钰，郑仰林。腰椎问盘突出症合并马尾神经损伤1l例。 骨与关节损伤杂志2000；15(1)：58 29羊国民，张志士，刘同行，等。混合性腰椎管狭窄合并腰椎间盘突 出症。中国骨伤1999；12(3)：44 30蒋洋刚，赵建文。特殊类型腰椎间盘突出症的诊断和治疗。中国 骨伤1999；12(2)：lO (2003．09-30收稿20014-03．20修回) 交感型颈椎病发病机制研究进展 中国中医研究院骨伤科研究所(北京 100700) 于栋武震张淳张军综述孙树椿审校 目前国外尚无交感型颈椎病分型报道，Ban争Ljeou提出的 “颈后交感神经综合征”，认为是由于颈部交感神经受到了刺 激，导致椎动脉痉挛出现椎一基底动脉缺血出现的一系列症 状，与国内椎动脉型颈椎病相似。亦有学者认为这些交感症 状是由颈神经根受刺激，颈反射受阻以及颈椎交感神经受累 引起。近年来国内不少学者试图对交感型颈椎病的发病机理 作以较系统而全面的解释，但由于人体的特殊性和明显的个 体差异以及动物模拟试验无法获取与人类相似的生活及社会 条件，给科学研究的深入带来一定困难。作为颈椎病常见一 型。交感型颈椎病患者数量近年有逐渐上升的趋势。因其症 状较为复杂、主观性强，常表现为头痛、头晕、耳鸣、视物模糊、 心率不正常、咽痛、异物感等系列交感神经兴奋或抑制的症 状。又不具有特异性，使得常与大量内科疾病，神经内科疾病 及五官科疾病混淆，以致漏诊、误诊。作者认为欲更好地认识 本病，提高临床诊断的准确性和疗效，尽可能避免漏诊、误诊 的发生，认清其发病的机理是尤为重要的。今将近年相关的 研究进展作以回顾。 l颈部交感神经的解剖生理 颈交感神经中枢位于T1—5脊髓内，而颈交感神经千位于 颈血管鞘的后部，颈前筋膜的深侧，左右各1条，在颈椎的前 外方与迷走神经伴行而位于其后方uJ。颈交感神经干有3个 节，分别为颈上、颈中、颈下神经节。颈上神经节最大，呈纺锤 状，位于c1、2或Q、3横突水平，位置和形态变化很小，但可向下 延伸超过G横突的水平。颈中神经节呈卵圆形，约在c6水 平，为颈交感神经节最小者，不恒定存在，有时缺如【2】。颈下 神经节常与第1胸神经节融合成星状神经节，位于C7水平第 1肋骨小头的前方，锁骨下动脉的后方。但是临床上交感型 颈椎病的症状很难确定是那一部位的交感神经节、干、链、中 枢受压或受刺激所致。 1．1脊髓反射传人纤维将刺激传递给脊髓第1、2胸节侧角 细胞后，反射信号由侧角细胞的节前纤维到达颈下、颈中、颈上 交感神经节，在此交替换元后再由节后纤维传递至效应器。 1．2脑一脊髓反射刺激信号经过交感神经传人纤维及躯 体神经感觉纤维上行传至大脑皮层，然后由皮层细胞发出信 号通过视丘、中脑、红核及下方的网状结构而到达第l、2胸脊 髓节段的侧角细胞；后再经节前纤维将反射冲动传至颈交感 神经节换元，发出节后纤维而到达效应器官。 2交感神经受压机制 研究认为受压机制是指颈椎骨质退变增生时，压迫横突 孔内的椎神经，使椎神经丛内的交感神经受到激惹，发生椎动 脉分布区域缺血性改变所致。此病机是较早提出的。虽不能 全面反映其病理，但仍有一定的临床适用性。马德库等[3】虽 然认为颈间盘退变，小关节增生直接压迫椎动脉周围的交感 神经可引起症状，但临床上单纯的压迫还是比较少见。而其 进一步引起的颈肌痉挛、小关节紊乱、颈肌及小关节周围软组 织肿胀以及紊乱的小关节、软组织动态对椎动脉周围交感神 经的刺激为发病的主要因素。黄青林等[4]通过临床观察认 为，本病的病因是颈椎与上部胸椎因损伤、退变造成脊椎关节 错位或骨赘增生，累及脊神经根，压迫或刺激交感神经节前纤 维和椎旁节，引起交感神经功能异常，而出现植物神经功能紊 乱，继而引发各种症状。临床上认为由于脊柱力学不平衡而 致肌张力失衡，骨关节轻度移位，压迫刺激周围血管神经，引 起身体其他系统相应症状、体征的称为脊柱相关疾病。交感 型颈椎病正是相关疾病的一种。 3颈椎失稳机制 有学者总结近年研究认为，颈椎失稳是导致交感型颈椎 病最主要的病机L5j。包括除间盘退变外，非退变性因素如外 伤、炎症、肌张力失衡所导致的颈椎不稳定，引起局部异常的 机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激，引发颈交感神经 症状【6J。孙树椿等【7】提出交感型颈椎病影像诊断显示颈椎失 稳以G一4、c4．5为较常见，也有的可无任何异常表现。陈刚 等【8J通过病例回顾研究，认为颈部的过度活动常可诱发本病， 并同样于影像学发现上颈椎不稳定，经颈椎前路间盘切除植 骨融合术消除了不稳定，症状可得到明显改善，说明颈椎不稳 万方数据 中医正骨2004年8月第16卷第8期 (总5∞)·55· 是交感型颈椎病发病的重要因素。分析颈椎不稳及钩椎关节 病引起异常的牵张和局部创伤性炎症，刺激了分布于上述 LnscI妇’s关节囊、颈椎小关节、颈椎后韧带等结构内的交感神 经末梢，引发了一系列症状。齐越峰等L9J通过刺激颈交感神 经观察家兔心脏功能变化，发现下位颈椎病变可能更易刺激 交感神经而出现心肌缺血性改变，并影响心肌功能。1992年 青岛全国第2次颈椎病专题座谈会纪要定义为：交感型颈椎 病系颈椎问盘退行性变刺激或压迫颈部交感纤维，引起的一 系列反射症状。而陈刚等墟)认为交感型颈椎病颈椎不稳的刺 激可能比直接压迫更为重要。临床中行颈前路问盘切除植骨 融合固定，术后原交感神经症状亦被解除或明显改善，就提示 这一点。是否可将具有颈性交感症状的患者独立看待，该综 合征并非只由颈椎问盘退变引发，这样认识疾病，更有利于各 科医生对该病进行科学准确的诊治，减少X线片无明显退变 就否定颈椎病的误导。北京大学第三医院于泽生等u0J通过 对一组确诊为交感型颈椎病并接受手术治疗患者进行的研 究，发现症状常由颈部的旋转、屈曲或长时间伏案工作诱发， 且失稳主要发生在Q一4和cI一5，颈前路椎问盘切除植骨融合 术消除了颈椎不稳，从而明显改善。并结合国内外文献及临 床经验，提出颈椎不稳的一般判断：颈椎伸、屈侧位x线 片示相邻两颈椎体后缘滑移≥3m。李淳德等L1J亦得出同样 的观点，还提出较为实用的交感型颈椎病诊断原则。 Wala珈-bA【11J的研究也显示，过度的颈椎不稳导致中枢神经系 统受刺激，并出现交感神经症状，刺激是Barre一“e伽综合征 最重要的发病机制。此外，文献报道问盘退变、颈椎失稳，可 产生N0、Ⅱ，6和前列腺索巳等类因子作用于外层纤维环和后 韧带中的神经末梢，从而引起颈部交感神经兴奋。 4临床各种症状的发病机制 陈和木等L12】在颈椎前软组织内交感神经分布的实验研 究中，从功能学上得出，椎前筋膜和前纵韧带处有交感神经的 直接分支支配。由各种原因继发性引起颈部软组织内交感神 经纤维受牵拉、挤压等刺激，导致交感神经功能亢进甚至产生 交感神经营养不良，于是出现多种多样的临床症状。生理学 研究表明，当颈椎软组织内的交感神经受牵拉、挤压等刺激 时，导致交感神经机能亢进，此冲动上传达大脑皮层。由皮层 细胞发出信号通过视丘下部、中脑被盖、红核及下方的网状结 构而到达脊髓T1一T2节段的侧细胞。由此处发出的节前纤维 到颈交感神经节交换后，发出多组节后纤维影响效应器官：第 l组通过颈外动脉到面部的汗腺和血管，第2组通过颈内动脉 支配大脑、眼部血管及瞳孔、眼睑平滑肌及眉弓部的汗腺；第3 组通过椎动脉支配脑干、小脑、大脑颞叶及枕叶底部和内耳的 血管；第4组为心脏支配控制心率。相对应得出：①影响椎动 脉供血而致患者出现头晕、头痛、耳鸣等症状，另外发汗障碍 如多汗、少汗、怕冷怕热等。杨玉杰等【13J运用彩色多普勒对 双侧椎动脉走行、血流等进行研究，发现头颈部运动前后椎动 脉血流速度增加或降低均可以引起眩晕。②通过颈内动脉影 响眼部以及瞳孔、眼睑平滑肌及其附近的汗腺，患者出现眼睑 无力、眼球胀痛、视物模糊和睑裂增大等症状。⑨通过对咽丛 神经的影响，致患者出现咽干、咽部异物感等。郭景周【14j对 此称“颈性咽异感症”，认为各种病因导致的颈椎病变刺激咽 丛的各神经支及颈交感神经分支紧张均可引起。④通过对心 上、心中、心下神经的影响，使患者出现心前区疼痛者“假性心 绞痛”症状，易误诊为心绞痛。于泽生等【15J提出交感神经末 梢通过脊髓反射和脑脊髓反射引起颅内血管收缩，在动物实 验中【8]显示刺激颈交感神经，会产生椎一基底动脉缺血；交感 神经性血管收缩，引起脑皮质、下丘脑、脑干、网状结构、虹膜 和耳蜗血流减少。交感兴奋引起颅内血管收缩引起短暂的缺 血。二者一致的观点是导致相应器官缺血是症状产生的主要 原因。如眼缺血引起视物模糊，耳蜗缺血引起耳鸣，脑缺血引 起头痛头晕。 5小结 综上所述，现阶段对本病发病机制的研究都主要以各种 原因所致的颈椎失稳为着眼点，重点讨论颈椎失稳所引发交 感神经刺激症状的病因。且大部分机制的研究是在临床诊 断、疗效有结果后，逆向得出的推论。这使目前对交感型颈椎 病机制的探讨仍停留在较为表像的研究之中，缺乏深层次的 探讨；对诸如颈椎失稳的分子生物学机制，病变过程中交感神 经周围及神经通路内细胞因子的变化情况等问题，尚未有准 确而满意的解答。交感神经型颈椎病引起的颈源性疾患涉及 多系统、多器官，临床有时思路狭窄、简单轻率，就容易把诊断 引向症状局部。目前尽管大家都不否认交感型颈椎病的存 在，但由于其症状的复杂性，尤其是发病机制尚无明确解释， 因此在治疗方面缺乏依据，且疗效差强人意。作者认为，专业 研究人员应与其他学科通力协作，建立公认的重复性强的实 验动物模型，进一步结合免疫组化、分子生物学、细胞代谢等 不同方面进行深层次的探索，找出交感型颈椎病最本质的发 病机制，为诊断、治疗本病提供依据和新疗法。 6参考文献 1李淳德，刘宪义，马忠泰，等。颈椎节段不稳在交感型颈椎病中的 作用。中华外科杂志2002；40(10)：730 2何娟娟，王维华，吴毅文，等。颈部脊柱部分结构的神经分布。中 国临床解剖学杂志19∞；7(1)：3 3马德库，盂令权，王增立，等。中西医结合治疗交感型颈椎病188 例。中国中西医结合外科杂志2001；7(1)：42 4黄青林，张沁春。电针为主治疗交感型颈椎病37例。新中医 1995；12：29 5于泽生，刘忠军，党耕町，等。颈椎不稳在交感型颈椎病发病中的 作用。中华外科杂志2002；柏(12)：881 6 aⅫXQ．BoS，孤髭．N删∞唧衄dle删咖and崎幽calrel㈨∞．印il|e1988；13(12)：1360 7孙树椿。中医药治疗颈痛。北京：人民卫生出版社2002；6：163 8陈剐，李叔强，谷贵山。等。颈椎不稳与交感神经型颈椎病发病 的关系。中风与神经疾病杂志200l；18(3)：17l 9齐越峰，张军，孙树椿，等。刺激颈交感神经对家兔心脏功能活动 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