小儿多动症(ADHD)治疗进展[1]

全国发育行为儿科学术研讨会论文汇编 是信度值在O．90以上还是令人满意的。 效度是量编制者或使用者收集证据来支持根据量表分数所做出的各种推论的过程，是量表 心理学检验中最重要的考察因素。平行效度是效度检验中最常用的方法之一。本文以国际常用于 全面评估婴幼儿发育水平的贝莉婴儿发育量表测试为外在效标，确定PDMS各项原始分与它们的 平行效度，结果显示PDMS各项原始分与贝莉婴儿发育量表的运动原始分与智力原始分的相关系 数为在0．66～0．91之间，可以表明PDMS各项原始分与贝莉婴儿发育量表的各项原始分之间具有 良好的平行效度。 本研究的意义和存在的不足：通过本次研究确立了中文版PDMS的信度和效度，从而为国内 使用PDMS评价系统奠定了良好的基础，另外对于PDMS的结构效度还有待于进一步研究。 ADHD治疗进展 金星明 近年来儿童注意缺陷多动障碍(attention-deficit／hyperactivitydisorder,ADHD)引起儿科各亚 专业诸如发育行为、神经、精神科的极大关注，中华儿科杂志已于2006年发表了ADHD的诊疗 建议，规范了ADHD的临床诊断和治疗程序，大大地促进了这一疾病在诊治上的严谨性和科学 性。 就ADHD的治疗来说，无论国内国外的专家都达到如下的共识：①ADIqD是一种慢性疾病， 需要长期治疗；②依据循证医学，ADHD的综合治疗包括药物治疗和行为治疗：③兴奋剂为首选 药物；∞HI)的治疗应当有医生、儿童、父母或照养者、教师的共同参与。 1兴奋剂的疗效 ADHD的药物治疗主要是使用兴奋剂，种类包括安非他明、盐酸哌甲酯和匹莫林。兴奋剂治 疗ADHD已有将近70年的历史，许多实验研究表明这类药较其它精神类药物在治疗ADHD中更 为安全和有效，且兴奋剂在目前是治疗单纯ADHD的一线药物。一些研究比较了安非他明与盐 酸哌甲酯的治疗作用，发现二者在安全性和有效性上无显著差别。匹莫林因对肝脏的损害己不再 推荐使用。 兴奋剂治疗能迅速改善ADHD儿童青少年的行为、注意和学业。大约70～80％的ADHD患 儿在短期内对兴奋剂治疗产生有效的反应——改善ADI-ID的核心症状如注意问题、多动和冲动， 而且能改善这些儿童的对立违抗及进攻性行为，促进社会交往。因此，在使用和评估兴奋剂疗效 时，不再单纯视其学习成绩的提高，而是全面地观察和，获得儿童学习、情绪、行为、交流 等多个方面的信息。 我国目前治疗ADHD的兴奋剂主要为哌醋甲酯，据国外许多研究的结果，在改善注意、减 少分心和冲动方面，其作用达到O。75---0。84，平均为O。78；在改善社会交往和课堂行为的作用为 063--0．85，平均0．81；在学业提高方面作用为0．19-4)．47，平均0．34[31。 兴奋剂治疗ADHD的副反应一直令人关注。为此，国际上也做了不少的临床研究，最近美 国儿科学会发表了有关ADHD治疗的性回顾，报道兴奋剂最多见的副反应是食欲减退、睡 59 全国发育行为儿科学术研讨会论文汇编 眠紊乱、头痛、运动性抽动、腹痛、激惹、恶心和疲乏。总的来看，兴奋剂治疗ADHD出现的 这些副反应是轻度的，持续的时间较短，且在调整剂量或用药时间后可发生改变。 2盐酸哌甲醇的临床应用 我国最早使用的兴奋剂是盐酸哌甲酯，其作用持续时间较短，在服药后30分钟起作用，约2 小时达到药物的最大作用，5小时则无临床作用。鉴于盐酸哌甲酯的短效特点，我国ADHD诊疗 建议——从开始用药时的每日l~2次逐渐增至2~3次；剂量从开始时的5mg至每周增加5～10mg， 常用最适量在0．3~o．7mg／Kg。兴奋剂在使用过程中不能突然停药，否则易出现ADHD的反跳症 状，如活动度增加、特别兴奋、激惹、失眠等。为了避免这些反跳症状的出现，如果需要停药时， 应逐渐减少剂量，可每周减少25％的剂量。 近年来临床对于兴奋剂的应用有了三点新的认识，一是治疗的长期性，因为ADHD是慢性 病，所以治疗可数年而非数月；二是治疗的全天候，即药物作用持续覆盖白天整个时间，因为 ADHD的治疗不仅针对学业，而且针对社会交往、情绪、行为等多个方面，而短效的盐酸哌甲酯 一天二次用药只能改善ADHD儿童青少年在学校时间的症状，却不能持续其作用至晚上做作业 的时间或与家人交往的时间，因此，需要一天三次用药或将此药与长效兴奋剂联合使用，以维持 足够的药物疗效[41；三是假日停药一般不主张，除非有明显的抑制儿童生长的副反应，所以周末 也用药。 3长效兴奋剂的发展 许多不同的长效、缓释兴奋剂已在发达国家用于治疗ADHD，大多数长效兴奋剂可持续作用 在8小时以上，如Adderall、Mctadate、专注达等，我国目前仅有一种长效兴奋剂专注达，此药 于2006年上市，已在各大医院中用于ADHD的治疗。 长效兴奋剂的使用保证了ADHD学龄儿童中午漏服药或害怕在学校环境中服药的弊端。有 一个对12个月用专注达治疗的回顾性研究【5】表明：用专注达治疗的ADHD儿童青少年与使用短 效兴奋剂者比较，前者较少更换用药。另一个研究是保健人员对使用专注达9个月的观察，结果 显示有42％的病人持续喜欢用此药。长效兴奋剂在血液中维持的浓度相对稳定，避免了短效兴奋 剂所产生的血浓度高低不一的现象。最近发表的开放性研究报道进一步证实口服一天一次的渗透 性释放哌甲酯在随访12个月后显示明显的临床疗效，而且受到儿童青少年及其家庭在兴奋剂选 择上的偏爱，也提高临床治疗的依从性，保证了ADHD的长期随访，因此，长效兴奋剂的临床 应用是ADHD药物治疗中的一大进展。 4 ADHD的综合治疗 ADHD的综合治疗主要是药物与行为的联合治疗。去年美国儿科学会对ADHD治疗的回顾 性中提及ADHD四种治疗方法的疗效比较，一种是药物治疗，一种是行为治疗，另一种是 药物和行为治疗的联合应用，还有一种是社区水平的药物治疗。四种治疗均对ADHD的症状有 改善的效果，其中药物治疗、药物和行为联合治疗较单纯行为治疗、社区水平的药物治疗有明显 的核心症状改善。而心理行为治疗对ADHD核心症状的改善并不见效。此外，药物和行为联合 治疗并不比单纯药物治疗有更明显的核心症状改善。我们的临床实践也觉得行为治疗如不结合药 物治疗则难以奏效，其原因可能是：①行为治疗需要花费时间，需要家庭和学校的配合；@gono 儿童在疾病状态下，对行为治疗的应答较慢。尽管如此，因为家长对药物治疗顾虑重重，仍偏爱 60 全里垄塑堑垄!!型兰查!堕全笙苎笙塑 首选行为治疗。据报道行为治疗如结合药物治疗或单独行为治疗可使ADHD儿童减少对立违抗 行为或违纪事件。特别值得一提的是行为治疗有三个期待的效果：一是加强了教师和父母对 ADHD儿童青少年的认可：二是在药物和行为联合治疗的情况下，在适当时机可降低药物剂量但 仍维持药物减量之前的同样疗效；特别是家庭要求联合药物和行为治疗时，ADHD儿童青少年的 破坏性行为、父母与孩子的亲子关系及社会交流技能均有较好的改善。 儿科医生在ADHD的行为治疗中有独特的优势——基于儿童青少年发育水平及其特点，制 定相应的治疗计划——适当地定位治疗过程中的靶目标，同时又能较好地与父母沟通，通过父母 小组的形式，把行为治疗的基本技能技巧交到家长的手中，使行为治疗走进家庭，如今国内外均 已开展了这样的治疗模式，大大地提高了家庭对ADHD的认识，包括病因上不再从道德层面看 待ADHD、治疗上忧患的解除、随访上的中断等。鉴于此，ADHD的父母培训不失为行为治疗的 一种有效的组织形式。目前这种模式正致力于医生与教师的沟通，使行为治疗走进家庭的同时也 走进学校。 如果说ADHD治疗中有不足的话，医疗和教育之间的交流太少乃一大憾事，致使ADHD儿 童无论在诊断或治疗上比较多地依赖于家长的信息，缺乏教师的信息反馈，这是未来应予努力的 方向。 5 ADHD常见共病的治疗 ADHD共病非常多见，并非例外，特别是破坏性行为障碍(Disruptivebehaviour disorders，DBDs)。在世界卫生组织第lO版有关国际疾病分类中将破坏性行为障碍包括多动障碍 和品行障碍，而对立违抗障碍是品行障碍的形式之一。约50％ADHD儿童伴对立违抗障碍 (oppositionaldefiantdisorder,ODD)和／或品行障碍(conductdisorder,CD)。随年龄的增长，ADHD 共患CD的百分率也在增长。在ADHD伴CD／ODD的治疗中所着重的靶症状应包括多动／冲动、 注意问题、社会交流问题和进攻性行为。因此ADHD伴DBDs的治疗主要包括药物治疗和心理 社会干预，前者主要针对核心症状如注意问题、多动、冲动、进攻性，而心理社会干预是改变儿 童青少年及其家庭的态度和生活质量，诸如自我概念、人际关系中问题解决的技能、正确对待学 习困难、改变家庭对这些儿童的看法，促进他们行为和前社会能力的发展。在这个过程中，药物 治疗控制ADHD共患DBDs儿童青少年的各种临床症状，在这基础上促进心理社会干预产生一 定的效果。药物治疗仍推荐使用兴奋剂达到“全天候”的作用，故短效兴奋剂为一日三次或使用 长效兴奋剂，并观察药物对靶症状的作用，同时引进心理社会干预，包括父母培训、课堂内干预、 家庭治疗、社会技能训练、认知行为治疗，如果疗效不明显，可调整药物剂量；如果剂量调整至 最大推荐量仍疗效不明显，应增加维思通，剂量从最小推荐量开始，视疗效决定是否调整剂量， 如果两种药物均达到最大剂量而进攻性行为的减少不明显时，考虑住院治疗。 在临床应用兴奋剂时，一个最忧虑的问题是治疗是否加重儿童的抽动障碍。然而许多研究指 出大多数ADHD伴轻度至中度抽动障碍的儿童，兴奋剂治疗一般是安全有效的。有文献报道如 果ADHD共病抽动障碍在使用兴奋剂后，非但ADHD症状无减少，且使抽动更加剧，则建议用 去甲丙米嗪(desipramine)，剂量为3．4mg／Kg／天，或Q2．肾上腺素受体拮抗剂胍法新(guanfacine)， 剂量为1．5～3．0mg／天，可明显减少ADHD的核心症状和抽动。 对于ADHD青少年的进攻性行为治疗，兴奋剂的作用并不大，一些证据提示将可乐定与兴 61 全里垄亘堑塑些型兰查里塑全笙壅’汇塑 奋剂联合应用来治疗ADHD青少年的进攻性行为比较安全有效。这二种药的联合应用，其副反 应较单独使用兴奋剂的副反应少一些，也无严重的心血管反应。 综上所述，ADHD的临床治疗任重而道远，国外的经验固然可以借鉴，还需要我们结合国情 不断探索，致力提高公众对ADHD的认识，儿科医生应当向儿童青少年、家长和教师提供药物 治疗方面适当的信息，促使他们更多地参与治疗的过程中。如今兴奋剂治疗ADHD的疗程正在 延长，但早早中断治疗的现象也较多见，而长期追踪随访却又是治疗中最为艰巨的任务，这是我 们面临的最大挑战。也是决定ADHD治疗成败的关键，我们正在朝这个方向一步一个脚印地向 前迈进着。 农村3~7岁留守儿童长处和困难问卷调查分析 黄广文1，吴虹1，杜其云2，刘智昱2，黄群1 (1}艏省妇幼保健院儿童保健科；2湖南省妇幼保健院保健部；湖南长沙410008) 摘要：【目的】初步探讨农村3～7岁留守儿童情绪行为问题。【方法】采用自拟儿童基本情况调查表、儿童 长处和困难问卷(SDQ)对1605例农村3～7岁儿童进行调查评估。【结果】留守儿童困难问题检出率为3．2％。留 守儿童同伴交往问题评分显著高于非留守儿童(r-2．318，P<0．05)。男性留守儿童品行问题、多动注意不能、同伴 交往问题及困难总分评分显著高于女性留守儿童(户2．283-3．525，P<0．001-4)．05)。女性留守儿童情绪症状及亲社会 行为评分显著高于男性留守儿童(户．3．16肛．2．332，P<0．01--0．05)。与留守儿童困难问题有关的影响因素为留守儿 童自身心理状况、主要监护人员主观感受、留守儿童日常照顾状态、主要监护人员对照顾留守儿童的意愿以及留 守儿童物质生活保障。【结论】农村留守现象影响儿童情绪行为问题，应注重留守儿童情绪行为问题干预。 【关键词】l 长处和困难问卷； 农村留守儿童； 调查； 精神卫生 留守儿童主要是指父母双方或单方长期在外打工而由父母单方或长辈、他人抚养、教育和管 理的儿童。报道指出，我国留守儿童在全体儿童中所占比例为8．05％，其中农村留守儿童占全部 留守儿童的86．5％。农村留守儿童父母双方或任一方长期外出务工或经商所造成的儿童的心理健 康问题己成为一个比较突出的社会问题，并引起了社会各界广泛的关注。为探讨农村3～7岁留 守儿童情绪行为问题的状况，我们进行了相关调查，结果报告如下。 l对象与方法 1．1对象亲子分离和家庭结构不完整，使留守儿童赖以生存、生活和成长环境产生剧烈变动， 留守儿童的日常生活保障、营养、生长发育、教育、心理行为发展等可能会受到影响。农村留守 2008年3．5月，以经济发展水平作为分层依据，抽取湖南省3个地市，在每个地市抽取1个县， 在每个县随机抽取3个或以上的乡(镇)进行整群抽样调查。包括农村留守儿童和对照儿童。留 守儿童是指父母双方或其中的任一方在调查时为在外务工或经商的农民，在外连续务工时间到调 查时间为止达到或超过6个月，儿童在调查地居住的时间达到或超过6个月的3～7岁儿童。对 照组儿童，原则上与留守儿童居住地、性别相同、年龄相近(年龄相差2．3个月)。发放调查问卷 1650份，有效应答问卷1605份，有效率为97．3％ 62 ADHD治疗进展 作者： 金星明 作者单位： 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Conference_7183517.aspx