第一节 颅内压增高

nullnull湖州一院 张琪英学习要求学习要求1、了解颅内压增高、急性脑疝的病因、病理生理、辅助检查 2、理解颅内压增高的临床表现、处理原则，理解急性脑疝的临床表现 3、掌握颅内压增高的护理、急性脑疝的急救护理、冬眠低温疗法的护理 第一节 颅内压增高第一节 颅内压增高 颅内压增高是许多颅脑疾病，如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等共有的综合症。因上述原因使颅腔物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续增高于1.96kPa（200mmH2O）,并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征，成为颅内压增高。 病因病因（一）颅腔内容物体积或量增加：脑体积增加、脑脊液增多、脑血流量增加 （二）颅内空间或颅腔容积缩小：先天性因素、后天性因素 病理生理病理生理（一）颅内压的形成及其调节：颅内压指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。正常成人压力为70—200mmH2O，小儿为50—100mmH2O。颅内压；颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液 颅内压的调节主要脑脊量的增减 （二）颅内压增高的后果： 脑血流量减少：脑血流量=脑灌注压 / 脑血管阻力 脑灌注压=平均动脉压 - 颅内压 脑疝：颅内压增高的危象 病理生理病理生理生命体征紊乱、死亡灌注压降低，脑组织缺氧临床表现 临床表现 颅内高压三主征： 头痛、呕吐、视神经盘水肿 null 睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 按吩咐动作 6 回答正确 5 刺痛能定位 5 自发睁眼 4 回答错误 4 刺痛肢体能回缩 4 说话引起睁眼 3 乱说乱讲 3 刺痛过屈(去皮层) 3 疼痛引起睁眼 2 言语难辨 2 刺痛过伸(去脑) 2 不睁眼 1 不语 1 无反应 1 总分15分，8分以下昏迷，最低3分。 意识障碍 （1）意识状态分级：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、 深昏迷 （2）Glasgow昏迷评分法 临床表现临床表现临床表现瞳孔变化：瞳孔的大小随光线的强弱而变化，强光下缩小，弱光下扩大，称光反应。光线照射的同侧瞳孔缩小称直接反应，光线照射的对侧瞳孔缩小称间接反应。 颅内压增高时一侧散大至双侧散大临床表现 临床表现 生命体征改变：一高二慢，血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢 临床表现临床表现其他症状与体征：复视、猝倒。婴幼儿可见囟门饱满骨缝分离辅助检查 辅助检查 CT、MRI、X、DSA、腰穿 null CT null磁共振 nullDSA null肌电图 临床诊断临床诊断症状 头痛发作频繁而剧烈，伴有反复呕吐 血压上升、脉搏减慢、呼吸不规则 意识逐渐迟钝、呆滞、嗜睡，甚至昏迷。 瞳孔不等、轻偏瘫、颈项强直、枕下压痛等 辅助检查 脑CT、MRI、DSA检查 TCD检测 眼底检查 ICP监测治疗治疗 目的：处理引起脑水肿的原发病外，控制ICP，维持正常脑血流和代谢，避免因脑缺血及脑疝造成的二度伤害。 目标：颅内压 ICP <200mmHg；脑灌注压 CPP >70mmHg 颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压处理原则 处理原则 非手术治疗： 1、脱水治疗：高渗性和利尿性脱水剂，常用甘露醇、速尿 2、激素治疗：预防脑水肿，常用地塞米松 3、抗感染：透过血脑屏障，青霉素等 4、过度通气：增加氧分压、排出CO2 5、冬眠低温治疗：降低脑耗氧量和脑代谢率，防止脑水肿 手术治疗：病因治疗颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压基础治疗基础治疗 ⑴头抬高15~30° ⑵有条件者应作 ICP监护 ⑶避免加重ICP的因素如咳嗽、屏气、运动、疼痛和发热等。必要时可使用镇静药，以防止咳嗽和过多的运动。 ⑷保持呼吸道通畅，必要时可作气管切开。减少机械通气时的抵抗。 ⑸维持正常血压。 ⑹适当补液124356颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压病因治疗 病因治疗 及时解除病因,是治疗脑水肿的根本。 肿瘤切除手术分流控制感染清除血肿颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压脱水治疗脱水治疗脱水提高渗透压甘露醇甘露醇1. 注意观察尿常规、血Cr 、BUN、电解质和24h 出入量的动态变化，必要时监测浆渗透压及渗透压差。 2. 甘露醇不可用量过大，滴速不可过快。 3. 使用甘露醇的周期不应过长，由于病情需要，甘露醇使用时间较长，可间隔使用其它类型脱水剂 4. 尽量不使用对肾功能有损害的药物：先锋霉素Ⅳ，丁胺卡那霉素等。 5. 颅内高压经强力脱水后，须注意有时由于颅内压下降过猛，脑容积过分缩小，可导致原有脑出血加重或再出血。禁忌征、副反应禁忌征、副反应禁忌征: ①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者。②严重失水者。③颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。④急性肺水肿，或严重肺瘀血。 副反应:1.肾损害甚至急性肾功能衰竭。2. 水和电解质失平衡，并发肺水肿及酸中毒。3. ICP增高的反跳现象。4 .静脉炎，过敏。 颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压糖皮质类固醇糖皮质类固醇Galicich JH, French LA, Melby JC: Use of dexamethasone in treatment of cerebral edema associated with brain tumors. J Lancet 81:46–53, 1961Joseph H. Galicich, M.D. Courtesy of the University of Minnesota Department of NeurosurgeryLyle A. French, M.D,Ph.D. Courtesyof the University of Minnesota Department of Neurosurgery作用机制: 目前机制不明,可能稳定血- 脑屏障、改善局部脑组织微循环、稳定溶酶体膜、抑制内源性神经内啡肽的释放、减缓炎症反应等有关 临床应用临床应用适应症: 广泛的用于各种开颅术后的脑水肿治疗、部分中枢感染、脊髓损伤 多项动物及临床试验表明对脑梗死、脑出血及动脉瘤破裂出血所致的脑水肿显示无效，且增加感染机会及各种潜在的风险，一般不建议使用 禁忌症：对重症高血压病和胃溃疡或活动性出血者 副反应：类肾上腺皮质功能亢进综合征、有向心性肥胖、痤疮、血压升高、高血糖症、低钾血症、诱发或加重感染;消化系统不良反应与并发症、消化道溃疡、出血或穿孔 常用药物：DXM、甲泼尼龙等 颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗 降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压通气疗法通气疗法中度过度通气使脑血管收缩，脑血流量减少，降低颅内压 控制PaCO2在30- 35mmHg 呼气末正压通气（PEEP） 维持足够的动脉氧分压颅内高压肿的治疗策略颅内高压肿的治疗策略颅内高压的治疗降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压低温疗法低温疗法33-35℃的轻度亚低温 ，每小时降温1度，严密观察病情变化，脉搏〉100次∕分，收缩压〈100mmhg时停止，缓慢复温。 加强护理： 2小时一次监测体温的变化 保持降温毯的平整、无折叠，干燥 保证毯子与患者的良好接触 温度感应器应紧贴患者腋窝皱折处 加强皮肤护理，1小时翻身一次 冰毯机颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗策略颅内高压的治疗降低机体代谢机械通气其他激素治疗脱水治疗病因治疗手术减压手术减压手术减压当患者病情恶化时,适时的执行开颅减压术能立即有效的降低颅内压,并改善脑组织血流,可以降低病死率至30 % 何时是执行手术的时机？ 能否改善功能性预后？ 标准大骨瓣减压术颞肌下减压术护理评估 护理评估 1、基础生命体征，基础神经体征：意识（GCS）、瞳孔、运动、反射。 2、既往史：高血压、冠心病。引起颅内压增高的病因：脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑外伤等原因。 3、主要症状/体征： 头痛：性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧；时间为清晨或下半夜疼痛明显；在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重。 呕吐：常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性。 视神经乳头水肿：早期表现为视物模糊；晚期表现为视乳头周围出血。可出现复视。null 4、呼吸道评估：注意有无舌根后坠，气道梗阻。 5、进食情况：评估有无恶心、呕吐，关注营养状况。 6、排泄系统：有无便秘；大小便有无失禁或潴留。 7、皮肤黏膜情况：特别是外伤患者。 患者对疾病的认识程度、家庭支持情况：家属对患者的关心程度、经济状况。心理状态：有无焦虑、恐惧。 8、检查：肝肾功能、电解质、PT、脑脊液生化常规等。头颅CT或MRI、腰穿等检查结果。 9、用药情况，药物的作用及副作用。主要护理问/护理点主要护理问题/护理点脑组织灌注异常、（有）体液不足（的危险）、疼痛、潜在并发症：脑疝、体温过高、营养失调/低于机体需要量、知识缺乏、自理能力缺陷、有感染的危险、有意外拔管的危险、头部引流管的护理。 护理措施 护理措施 1、保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。 2、体位/活动 抬高床头15°~30°，避免过伸或过屈，卧床休息，避免患者情绪激动。避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 3、饮食：以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；避免大量饮水。对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气道；必要时管饲。 4、保持大便通畅：便秘者可用泻剂或开塞露辅助通便，切忌高压大量灌肠。 5、控制液体摄入量：不宜过量、快速补液。null6、保证脱水药物正确使用 高渗性脱水剂（20%甘露醇）；利尿性脱水剂（速尿）。 20%甘露醇：作用快，用药后10~15分钟起效，维持4~6小时；250ml需在20~30分钟内静脉快速滴入；大剂量应用对肾功能可有损害，定时监测肾功能。用药期间主要进出量是否平衡。 定时监测电解质，注意有无水、电解质紊乱。 7、对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状及时给予对症处理；禁止使用吗啡、哌替啶。 8、心理护理：保持良好的心态正确对待疾病。并发症的观察与处理 并发症的观察与处理 1、脑水肿：患者表现为头痛、恶心、呕吐，视神经乳头水肿。 2、肺水肿：可以出现气急、呼吸困难、缺氧等状况；给予吸氧，防止肺部感染，必要时气管切开。 3、消化道出血：患者若出现呕吐咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用药物抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等。 4、脑疝：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝 。nullnull