C反应蛋白的临床运用

第 4 卷 第 9 期 2008 年 9 月 亚 太 传 统 医 药 Asia2Pacific Traditional Medicine Vol. 4 No. 9Sep . 2008 收稿日期 :2008206206 作者简介 :孙维强 (1962～) ,男 ,辽宁营口人 ,湖北省中医院主治医师 ,研究方向为肝病。 C反应蛋白的临床运用 孙维强 (湖北省中医院 ,湖北 武汉 430061) 摘 　要 :目的 :研究 C 反应蛋白在临床疾病中的反应 ,以发挥对某些疾病的诊断、治疗所具有的重要临床意义。方 法 :通过观察冠心病、糖尿病、乙肝等疾病与 CRP 的关系 ,以及 CRP 在此类疾病中的参数变化 ,以了解病情 ,判断 疗效。结果与结论 :CRP 不仅是炎症物 ,本身也直接参与炎症过程 ,其指数的高低 ,对疾病的诊断、治疗 ,具有 重要的指导意义。 关键词 :CRP ;CRP 诊断 ;CRP 临床应用 中图分类号 :R977. 6 　　　　文献标识码 :A 　　　　文章编号 :167322197 (2008) 0920013203 　　C 反应蛋白 ( C. reactive p rotein ,CRP) CRP 主要是在 白细胞介素 6 ( IL —6) 的调节下由肝脏产生并分泌的一种 蛋白质 ,脂肪组织中的一些细胞因子也可以诱导肝脏产生 CRP。最初是因其能与肺炎球菌细胞壁上的 C —多肽结合 而得名。正常人血清 CRP 定性为阴性 ,含量极微 ,但在炎 症急性期、恶性肿瘤、局部缺血、组织损伤等患者的血浆中 , CRP 含量可以千倍增加。 人们熟知 ,CRP 是一种经典的急性时相反应蛋白 ,其 分子量为 105000kD(≈1. 05 ×10U) ,由 5 个结构相同糖基 化的多肽亚单位连接而成 ,其亚单位由 187 个氨基酸组成。 电镜下呈环状对称的五面体 ,不易溶于水 ,不耐热 ,结晶为 菱形 ,其电泳迁移在β和γ球蛋白区带。CRP 半寿期约 15h ,正常人 CRP 的浓度很低 (0. 068～8. 2mg/ L ) ,但在组 织损伤、急性感染发生后 6～8h 开始升高 ,24～48h 达峰 值 ,可达正常值的几百倍甚至上千倍 ,升高幅度与感染程度 成正比 ,炎症治愈后浓度迅速下降 ,7～12d 可恢复正常水 平。CRP 持续增高提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾 病 ,CRP 在病毒感染时不会升高 ,其变化不受病人的个体 差异、机体状态和治疗药物的影响。 CRP 的测定一般有定性和定量两种。酶联吸附 法、放射免疫法、乳胶凝集试验和琼脂扩散沉淀试验等为常 用检测方法 ,以酶联吸附法、放射免疫法较为敏感。近年 来 ,采用 EL ISA 和乳胶增强免疫散射或透射比浊技术 ,使 得 CRP 的检测能力提高到 0. 15mg/ L , EL ISA 方法甚至可 以检测到 0. 007mg/ L 浓度的 CRP ,故称 hs —CRP。大量前 瞻性临床研究证实 ,hs - CRP 是诊断和预测心血管事件发 生、发展的有效指标。 1 　人 CRP 主要生物学功能 (1)激活补体 ,促进吞噬细胞黏附 ,使补体依赖性吞噬 作用增强。 (2) CRP 本身可促进单核细胞释放组织因子 ,该因子 是外源性凝血途径的重要启动因子 ,其释放的增加势必加 强局部血栓的形成。 (3)调整内皮细胞 NO 的达和合成。可刺激血管内 皮细胞促进内皮素及白介素—6 的释放 ,CRP 可使内皮细 胞 NO 合酶 mRNA 的稳定性下降 ,导致 NO 分泌减少 ,促 进内皮细胞凋亡 ,抑制血管生成 ,引起心脏组织结构的改 变。 (4)氧化低密度脂蛋白胆固醇。 2 　CRP 在医学疾病中的应用 CRP 是人类急性反应蛋白 ,目前已经作为医院常规检 测项目 ,可以在很多疾病诊断上作为辅助判断依据。CRP 不仅是炎症标志物 ,本身直接参与炎症过程 ,且 CRP 是冠 心病、糖尿病人获冠心病和脑血管病的独立危险因素。 2. 1 　与冠心病的关系 2. 1. 1 　CRP 是冠心病的一种危险因子 CRP 浓度的增高是导致心血管疾病的直接因素 ,它的 增高不仅仅是一种伴随现象 ,在纠正了其它危险因子后 ,血 浆 CRP 浓度增高是心血管疾病独立的危险因子 ,在炎症组 织局部如血管粥样硬化处、心肌梗死区有 CRP 的沉积 [ 1 ] 。 CRP 的检测有助于了解病情 ,判断疗效。在经冠状动脉造 影证实为冠心病的患者血浆 CRP 的含量是正常人的 2 倍 , —31— 第 4 卷 第 9 期 2008 年 9 月 亚 太 传 统 医 药 Asia2Pacific Traditional Medicine Vol. 4 No. 9Sep . 2008 而在心肌梗死的患者中是正常人的 4 倍 [ 2 ] 。与其它危险因 子的关系 :Mendall 等 [3 ] 则发现 CRP 与胆固醇、三酰甘油及 载脂蛋白B 呈正相关 ,与高密度脂蛋白呈负相关 ,与载脂蛋 白 Al 无关。而且 CRP 也反映动脉斑块具有脆性和易于破 裂 [ 4 ] 。 2. 1. 2 　CRP 和冠心病严重程度的关系 CRP 是炎症的一个指标 ,血浆 CRP 的水平与心血管 事件有显著的相关性。GARCIA [5 ] 等调查了 911 例典型劳 累性心绞痛病人 ,回归表明 CRP 与冠状动脉不良事件 (心肌梗死、急性血运重建、死亡) 呈显著正相关。Hein2 rich [ 6 ] 的研究表明血浆 CRP 的水平与冠状动脉、脑动脉和 周围动脉粥样硬化的存在和严重性有明显的相关性。 2. 1. 3 　CRP 与冠心病预后的关系 CRP 不仅是冠心病的危险因子 ,而且和冠心病的预后 密切相关。欧洲研究 [7 ] 观察了 2000 例心绞痛患者的 CRP 水平 ,2 年后发现 ,血浆 CRP 水平增高者较正常者发生非 致死性心肌梗死或猝死要高 1. 81 倍。而且 ,血浆 CRP 的 浓度大于 3. 6mg/ dl 时冠状动脉事件危险性增加两倍。 Marrow [ 8 ] 等对 630 例急性冠状动脉综合征患者的研究发 现 ,入院后 14 天死亡的不稳定型心绞痛或非 Q 波心肌梗 死患者血浆 CRP 为 7. 21mg/ dl ,而存活者为 1. 29mg/ dl ,且 < 1. 55mg/ dl 患者无 1 例死亡 ,即便是肌钙蛋白 T 正常的 患者 ,也呈相似趋势 ,提示在一定程度上 ,CRP 在判断急性 冠状动脉综合征患者的预后上较血浆肌钙蛋白 T 更具价 值。BUR KE [ 9 ] 等在 302 例猝死病例 (144 例患心源性猝死 , 158 例非心源性猝死且 CRP 正常) 尸检研究中首次发现 CRP 增高与猝死有相关性。 2. 1. 4 　降低血浆 CRP 水平及其意义 利用药物治疗来降低血浆 CRP 的水平 ,尚没有直接证 据表明降低血浆 CRP 一定会减少心血管事件的风险。然 而 ,阿司匹林和他汀类药物的随机化临床试验提示 ,在 CRP 水平较高的患者中 ,这些药物所带来的风险下降更为 明显。早期的如 CARE、4S 等试验表明 :他汀类降脂药能 降低血浆 CRP 水平 ,在 5 年期间血浆 CRP 的水平下降了 近 40 % ,且此作用独立于其降血脂作用。因此他汀类降脂 药物在临床试验中能降低心血管事件的发生率 ,可能一方 面和其降血脂有关 ,另外 ,也可能和其直接作用于动脉粥样 斑块处或具有直接的抗炎作用有关。 2. 2 　与糖尿病的关系 近年的研究认为 ,糖尿病是由细胞因子介导的一种低 度炎症性疾病 ,许多炎症因子如 CRP、纤维蛋白原 ( FIB) 、 血浆淀粉样蛋白 A (SAA)等都在 2 型糖尿病患者的血液中 显著升高 [ 10 ] 。其原因主要与巨噬细胞、脂肪细胞和内皮细 胞过度分泌 IL —1、TN F 和 IL —6 等炎症因子导致胰岛素 抵抗 ,从而使肝脏合成和释放 CRP 增加有关 [11 ] 。长期高血 糖状态又会产生大量的糖基代谢终产物 ,刺激巨噬细胞和 淋巴细胞分泌细胞因子如 IL —1、IL —6 等。大量的 IL —6 作用于肝脏亦使 CRP 升高 [12 ] 。同时由于胰岛素抑制肝脏 合成 CRP ,因而在胰岛素抵抗状态下。胰岛素敏感性降 低 ,导致其生理作用下降 ,故对肝脏合成 CRP 的抑制作用 减弱 ,引起 CRP 的升高 [13 ] ;显然 CRP 在 2 型糖尿病病理生 理发展中起着重要作用。Barzilay [14 ] 等对美国 5888 名年龄 > 65 岁的老年人进行了“心血管健康研究”并随访了 3～4 年 ,以了解炎性标志物与老年患者糖代谢异常的关系。结 果显示。CRP 升高者 DM 发病率增加了 2. 03 倍。 2. 3 　与重度创伤后多器官功能障碍综合征( multi ple or2 gan dys f unction syndrome , MODS)的关系 脓毒症、脓毒性休克和多器官功能不全是严重创伤后 的主要并发症 ,目前认为严重创伤、感染所诱发的全身炎症 反应及器官功能损害并不是细菌或病毒直接作用的结果 , 而是由于细菌和毒素刺激机体释放过量的细胞因子等免疫 炎症介质形成瀑布样连锁放大反应 ,引起严重的组织细胞 损伤 ,最终导致多器官功能衰竭 [15 ] 。肿瘤坏死因子2α主要 是由活化的单核巨噬细胞产生的一种具有多种生物活性的 多肽细胞因子 ,与机体的免疫反应、炎症反应和急性时相反 应关系密切 ,可通过激活细胞因子网络系统而诱发全身炎 症反应综合征 , TN F2α是脓毒症发病的重要介质 ,是脓毒 性休克时最早释放且起关键作用的介质 , TN F2α的不当产 生是导致脓毒性休克患者病情恶化的关键因素 [ 16 ] 。文献报 道 C - 反应蛋白在重度创伤情况下由 IL - I、IL - 6、PCE1、 TN F 等细胞因子刺激肝细胞和上皮合成急性时相蛋白 ,其 反应快 ,出现快 ,一般在伤后 48h 达到高峰 ,其升高越明显 病情越重 ,发生 MODS 几率越高 ,死亡率也越高 [17 ] 。 2. 4 　其它 CRP 在乙肝病毒感染者的检测中也有临床意义 ,范氏 表明 [18 ] 肝组织活检与血清 CRP 水平的相关性 ,结果显示组 织炎症活动度越重 ,血清 CRP 水平越高。卞氏 [ 19 ] 结果显 示 ,CRP 水平 :乙肝组 > 携带组 > 对照组 ,说明乙肝病毒感 染后 ,肝脏均有一定损害 ,乙肝组损害 > 携带组损害。说明 肝脏损害程度越重 ,CRP 阳性率越高。说明 CRP 能反映 乙肝病毒感染者肝脏损害或损害程度。 郑氏 [20 ] 研究中显示急性胰腺炎患者中 CRP 含量明显 升高 ,重症急性胰腺炎 (SA P)尤为明显 ,与轻症急性胰腺炎 (MA P)相比呈非常显著的差异性。当 CRP ≥150mg/ L 时 判断重症急性咦腺炎的敏感性为 83. 3 % , 特异性为 84. 3 % ,当 CRP < 150mg/ L 基本可排除胰腺出血坏死的可 能。提示 CRP 可作为判断胰腺是否坏死和疾病严重程度 的早期客观指标 ,有利于监测及评估疾病炎症程度。 除上述外 ,CRP 增高还可应用于如肺部感染、慢性阻 塞性肺疾病急性加重期、感染性肾积水、肾脓肿、腹腔肿瘤 —41— 第 4 卷 第 9 期 2008 年 9 月 亚 太 传 统 医 药 Asia2Pacific Traditional Medicine Vol. 4 No. 9Sep . 2008 伴感染者、类风湿关节炎以及新生儿败血症的诊断等方 面 ,其诊断炎症性疾病的敏感性、特异性、阳性预测值和 阴性预测值均优于传统的感染指标如红细胞沉降率、白 细胞及嗜中性粒细胞计数、ASO 等。另外 ,体重增加及 肥胖的病人 ,血浆 CRP 浓度也增高。肥胖与 CRP 水平 的升高直接相关 ,且体重指数 (BMI) 越高 ,血浆 CRP 的 浓度亦越高 [ 21 ] 。 鉴于 CRP 的临床意义 ,临床医学工作者应该重视 CRP 的定量检测 ,将其作为临床实验室常规检验项目 ,在临床推 广使用 ,使 CRP 能更好地为广大人民群众的健康服务。 参考文献 : [ 1 ] 　Torzewski J , Torzewski M ,Bowyer DE ,et a1. 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