护照申请表

申请编号条形码 以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔填写）： 身份证号码 3 1 0 2 2 8 1 9 9 1 1 0 0 8 2 4 2 4 贴照片处 近期正面免冠半身 白色背景彩色照片 照片大小:48×33mm 头部大小:21-24mm 头部长度:28-33mm 姓 周 名 虹 性别 □男 □女 拼音姓 Zhou 拼音名 Hong 民族 汉 出生日期 1991 年 10 月 8 日 出生地 上海金山 政治面貌 团员 文化程度 本科在读 联系手机 18217772440 联系电话 57324279 户口所在地址 上海市金山区朱泾镇富强村8组1086号 所属派出所 朱泾 家庭现住址 邮政编码 201500 本人 身份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员 服务处所 职务职称 服务处所地址 联系电话 特别声明 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日 前往 国家 （港澳台不在此列， 应办通行证前往） 属第（ 1 ）次申请因私护照 出国 事由 □定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他 申请 证件 种类 类别 □普通护照首次申领 □普通护照补发 □普通护照换发 □普通护照失效重新申领 □普通护照变更加注 普通护照变更加注类别： （□曾用名 □繁体汉字姓名 □外文姓名 □非标准汉语拼音姓名 □近期照片 □其他事项） 普通护照变更加注内容：（ ） 普通护照换发原因：（□签证页即将用完 □有效期不足六个月 □其他情况） 普通护照补发原因：（□遗失 □损毁 □被盗） 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 家庭 主要 成员 称谓 姓名 年龄 工作单位、职务 家庭地址 父亲 周 取证 方式 · 委托速递（先到速递窗口付费） 到公安机关领取： □本部发证点（浦东民生路1500号） □徐汇发证点（番禺路865号） □长宁发证点（古北路788号） □虹口发证点（闵行路260号） □浦东发证点（张江路39号） □普陀发证点（大渡河路1913号） 特定身 份申请 人单位 意见栏 1、单位全称： 2、申请人 （填写姓名） 系单位的： （填写职务或身份） （1）在职和退（离）休的市管干部 □ （2）各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 □ （3）其他需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的，金融、财税、 科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 □ （4）参照以上规定的在沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员 □ 3、申请人所填各项内容 □是 / □否属实 4、单位 □批准 / □不批准该人申请 负责人签名： 公 章 组织、人事部门联系人姓名： 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安出入境管理机关填写 受理栏 1、 首次申领 □ 2、过期申领并加注 □ 3、护照换发 □ 4、护照补发 □ 5、护照变更加注 □ 6、其他： 受理民警签名： 受理日期： 月 日 审核栏 审核民警签名： 审核日期： 月 日 审批栏 审批签发机构意见： □同意/□不同意签发护照 审批人签名： 审批日期： 月 日 备注栏 信息录入人： 日期： 照片录入人： 日期： 校 对 人： 日期： 此表不收费