肝病讲课

南京肝病医院 南京肝病医院 上 消 化 道 出 血 一、疾病概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后 的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超过 1000ml或占循环血容量的 20%。 二、病因及发病机制 1、胃、十二指肠疾病及食管疾病。 2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。 3、上胃肠道临近器官或组织的疾病：胆道结石、胰腺癌等。 4、全身性疾病：血液病、应激性溃疡、尿毒症等。 三、临床表现 1、呕血和黑便。 2、失血性周围循环衰竭。程度与出血量及出血速度有关，若出血量多、速度快，可导致出血性休克。 3、氮质血症。大量血液迸人肠道，血液中蛋白质被消化吸收及出血性休克使肾血流量及肾小球滤过滤降低引起。 4、发热。上消化道出血后，多数病人出现低热，机制尚不清楚。 5、血象变化。 四、相关检查 1、x线钡餐造影检查 可了解出血部位与病变性质。 2、胃镜检查 对出血部位与病因常可做出迅速而正确的诊断。已列为首选检查。 3、化验检查 血常规、网织红细胞、肝、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验。 4、选择性动脉造影 为上述诊断本能确诊时的补充检查，对血管畸形更有诊断价值。 5、含线胶囊试验 对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。 五、治疗要点 1、常规处理。患者应平卧位。烦躁不安时可肌注安定；呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；病情严重者应 吸氧；放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；防止呕吐物吸人呼吸道引起肺炎或窒息。 2、积极补充血容量。轻度出血时以输液为主，中重度出血需补充血液；输液原则上是量出为入；纠正酸碱平衡和 电解质平衡。 3、止血措施。药物止血：去甲肾上腺素或凝血酶等；三腔管压迫止血；胃镜直视下注射硬化药。 4、手术治厅。 六、护理观察要点 1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2、在大出血时，每 15一 30分钟测脉搏、血压。有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现。及时报告医生对症处理并做好记录。 七、护理措施 1、耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。烦躁者给予镇静药，门脉高压出血患 者烦躁时慎用镇静药。 2、出血期绝对卧床休息、注意保暖。出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食。 3、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用 5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血， 准备双气囊三腔管备用。 4、如呕血，应根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。 5、出血期禁食口腔护理，呕血时应随时做好口控护理。保持口腔清洁、无味。 南京肝病医院 南京肝病医院 6、大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。 7、使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等不良反 应时，应及时报告医生处理。 肝 硬 化 一、疾病概述 肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。临床上早期由于肝 脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血 肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。 二、病因及发病机制 1、病毒性肝炎。主要为乙型及丙型病毒性肝炎。 2、血吸虫病。 3、慢性酒精中毒。 4、胆汁淤积。 5、药物及化学毒物。异烟肼、甲基多巴、四氯化碳、磷、砷氯仿等可引起。 6、营养不良。 7、循环障碍。 8、肠道感染及炎症。 9、代谢性疾病。 三、临床表现 1、肝功能代偿期 症状较轻，常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀 气、上腹不适、隐痛及腹泻。 2、肝功能失代偿期 症状显著。 (1)肝功能减退的临床表现：①全身症状。营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床不起。皮肤 千枯粗糙，面色灰暗黔黑。②消化道症状。③出血倾向及贫血。④内分泌失调。 (2)门脉高压征的临床表现：构成门脉高压征的三个临床表现为脾大、侧支循环的建立和开放、腹水在临床上均 有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。 3、并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染、功能性肾衰竭、水电解质紊乱。 四、相关检查 1、血常规 代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。 2、尿常规 合并功能性肾衰竭时可有尿管型、血尿、蛋白尿。 3、肝功能检查 ALT升高、白蛋白降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长。 4、免疫学检查 免疫球蛋白 IgG增高。 5、腹水检查。 6、食管钡餐检查。 7、肝穿刺、腹腔镜检查。 五、治疗要点 1、休息：肝功能代偿者，宜适当减少活动。失代偿期患者应以卧床休息为主。 2、饮食：一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。 3、支持疗法。 4、药物治疗：补充各种维生素；保护肝细抱的药物；中药。 5、肝移植：对晚期肝病患者肝移植后的生存率将继续提高。 6、并发症的治疗。 六、护理观察要点 1、全身症状。黄疽、肝掌、蜘蛛病、色素沉着、全身倦怠、皮肤瘙痒。 2、消化系统症状。食欲缺乏、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹胀及腹痛。 3、门静脉高压症状。腹水、腹胀和其他压迫症状、腹壁静脉曲张、食管静脉曲张等。 4、观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝性脑病先兆表现。 5、观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医生联系作对症处理。 南京肝病医院 南京肝病医院 6、尿量、腹围、体重的变化和有无水肿。 七、护理措施 1、肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。 2、高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过硬食物。伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄人。 肝功能不全昏迷期或血氨升高时限制蛋白。禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食物。 3、正确记录 24小时出入液量 4、大量用水患者，可采取半卧位或取患者喜欢的体位，每日测腹围和体重，详细记录。衬衣、裤要宽松合适，每 日温水擦身，保持皮肤清洁、干燥；有牙龈出血者，用毛刷或含漱液清洁口腔，切勿用牙签剔牙。 5、注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情况，随时与医生取得联系。 原 发 性 肝 癌 一、疾病概述 是指肝细泡或肝内胆管细胞所发生的癌肿。 二、病因及发病机制 1、病毒性肝炎，临床上原发性肝癌患者约 1/3有慢性肝炎史。 2、肝硬化，原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高。 3、黄曲霉毒素。 4、其他致病因素，有机致癌物、亚硝胺类、乙醇。 三、临床表现 肝癌自然病程早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 中晚期的临床表现： 1、肝区疼痛，右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛。随着病情 发展疼痛加剧而难以忍受。 2、肝大，肝大呈进行性，有时患者可自已发现而就诊。 3、门静脉高压征象。 4、全身表现，患者常有进行性消瘦、乏力、食欲缺乏、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 5、并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血、继发感染。 四、相关检查 1、甲胎蛋自(AFP)对肝癌诊断的阳性率差别很大。因此必须动态观察，尤有价值。 · 2、超声断层扫描 可测出 2厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。 3、计算机断层照相(CT) 对早期定位诊断有价值，是诊断的主要手段之一。 4、磁共振图像(MRI) 是一种新诊断技术，磁共振可发现小于 1.5厘米的癌灶及转移灶。 5、肝血管造影。 6、肝穿刺活检。 7、腹腔镜或开腹探查。 五、治疗要点 1、手术切除，是治疗肝癌最好的方法。 2、放疗或化疗，抗癌药物治疗(环磷酰胺，盐酸阿糖胸苷)。肝动脉结扎与插管化疗。 3、免疫治疗，在手术切除、放疗或化疗后，可应用免疫治疗。 4、肝移植，己取得很大进展。 5、中医药治疗。 六、护理观察要点 1、根据病情观察疼痛的规律性。 2、注意观察生命体征及意识状态。 南京肝病医院 南京肝病医院 3、有无呕血、便血等出血倾向。有门静脉高压所致的大出血、肝性脑病，应及时与医生联系对症理。 4、有无食欲缺乏、恶心、呕吐。 5、腹水及出人量情况。 6、如有扑翼样震颤和健反射亢进则是昏迷前兆。 七、护理措施 1、视病情适当卧床休息，以不增加肝脏负荷为宜。 2、保持心情愉快，护士应采用鼓励语言和理解的态度，树立患者战胜疾病的信心。 3、保证蛋白质、适量脂肪、高维生素的摄人。 4、有腹水患者，限制盐的摄人，有肝性脑病先兆和肝性脑病者，要暂时停止蛋白质的摄人，以糖为主。应采取半 卧位，保持床单位平整，定时翻身防止皮肤压疮。 5、对伴有疼痛者，根据不同的疼痛程度可给予适量镇静药或镇痛药，并进行心理疏导。 肝 性 脑 病 一、疾病概述 肝性脑病又称肝昏迷，它是指严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的申枢神经系统功能失调的综合病症，以意识 障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现。 二、病因及发病机制 1、病因 各型肝硬化及门体分流手术后、肝炎、原发性肝癌、急性妊娠期脂肪肝、严重胆道感染等。 2、发病机制 氨中毒学说、假性神经递质学说、氨代谢不平衡学说。 三、临床表现 脑病表现：肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。根据症状、体征轻重可分为四期。 一期：轻度性格改变和行为失常。 二期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期：以昏睡和精神错乱为主。 四期:意识完全丧失。不能唤醒。 四、相关检查 1、血氨 门体分流性脑病有血氨升高。急性肝性脑病时，血氨多正常。 2、脑电图检查 具有诊断价值。典型改变为节律变慢，出现异常波形。 五、治疗要点 对肝性脑病应早期诊断、及时处理、综合治疗。 1、去除诱因：例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病，积极止血、纠正贫血、清除肠道积血等可以制 止肝性脑病的发生。 2、营养支持治疗、改善肝细胞功能。 3、减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能：减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收、降低血氨、减 少和拮抗假性神经递质。 4、其他：有脑水肿时，应予以脱水治疗。此外，肝性脑病患者有低氧血症，应予以吸氧，有报道，高压氧疗法可 取得较好的效果。 六、护理观察要点 1、密切观察和记录生命体征。 南京肝病医院 南京肝病医院 2、瞳孔大小、对光反射，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑 翼样震颤等意识状态及行为表现等。 七、护理措施 1、设专护，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证患者的安全。备好抢救物品和药品。取舒适体位并定时变换， 防止产生压疮。做好口腔护理，保持呼吸道通畅。吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细 胞功能。 2、为避免诱发因素。应保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。合理用药。注意严格控制液体输入速度，防止稀释性 低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。对上消化道出血患者，出血停止后应采用生埋盐水或弱酸性 溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。发现感染选用有效的抗生素控制炎症。对水肿和腹水患者，利尿应 注意保钾和排钾利尿药交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。慎重使用镇静药。放腹水时注意 掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。放腹水时应边放边束紧腹带。 3、严格控制蛋白质摄人，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。 4、遵医嘱迅速给予降血氨药物，并注意观察疗效。