肺结核的抗结核化学治疗

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供 肺结核的抗结核化学治疗 　　肺结核的抗结核化学治疗方法如下： 　　1.化疗药物 　　（1）异烟肼（INH）：具有强杀菌作用、价格低廉、副反应少、可口服等特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。INH是肼化的异烟酸，能抑制结核菌叶酸合成。 　　（2）利福平（RFP）：对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。 　　它属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢，胆汁排泄。仅有30％通过肾脏排泄，肾功能损害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进入巨噬细胞内。在正常情况下不通过血脑屏障，而脑膜炎症可加其渗透能力。 　　（3）吡嗪酰胺（PZA）：类似于INH的烟酸衍生物，但与INH之间无交叉耐药性。PZA能杀灭巨噬细胞内，尤其酸性环境中的结核菌，已成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，包括中枢神经系统。 　　（4）链霉素（SM）：通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。目前仅用于怀疑INH初始耐药者。其他氨基糖苷类如阿米卡星（AMK）、卡那霉素（KM）也有一定抗结核作用，但不用作一线药物。 　　（5）乙胺丁醇（EMB）：通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性，且产生耐药性较为缓慢。 　　（6）对氨基水杨酸（PAS）：对结核菌抑菌作用较弱，仅作为辅助抗结核治疗药物。可能通过与对氨苯甲酸竞争影响叶酸合成，或干扰结核菌生长素合成，使之丧失摄取铁的作用而达到抑菌作用。本药需新鲜配制和避光静滴。肾功能不全患者慎用。 　　2.短程化疗的理论基础和基本原则 　　现代化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。这些原则概括为早期、联合、规则、适量、全程，其中以联合和规则用药最为重要。 　　3.化治疗 　　（1）初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4-6个月的巩固期。强化期通常联合3-4个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。 　　WHO推荐的化疗方案是：初治标准化疗方案：2HRZ／4HR（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期／异烟肼、利福平4个月巩固期，以下类推。） 　　衍生方案： 　　1）全程督导化疗： 　　①2HRZ／4HR（下角阿拉伯数字示每周服药次数，后同）；②2HRZE/4H2R2；③2E3H3R3Z3／4H3R3；④2S3H3R3Z3／4H3R3。 　　2）用于高初始耐药地区方案：①2EHRZ／4HR；②2SHRZ／4HR。 　　（2）复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药，复治是一个困难的问题，推荐强化期5药和巩固期3药的方案，希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。 　　（3）MDR-TB的治疗：MDR-TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。 　　治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时可以分析用药史进行估计。强化期选用4-5种药物，其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（静脉）、FQs，推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪（clofazimine）等。 　　强化期治疗至少3个月。巩固期减至2-3种药物，至少应用18-21个月。