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心胸外科 (PPTminimizer)

2012-06-27 50页 ppt 1MB 76阅读

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心胸外科 (PPTminimizer)null胸 部 损 伤 CHEST INJURY胸 部 损 伤 CHEST INJURY哈尔滨医科大学第一临床医学院 胸外科null胸腹联合伤概 论肋 骨 骨 折气 胸血 胸创伤性窒息肺 暴 震 伤心 脏 损 伤第一节 概 论第一节 概 论 1、 概 述 2、 分 类 ...
心胸外科 (PPTminimizer)
null胸 部 损 伤 CHEST INJURY胸 部 损 伤 CHEST INJURY哈尔滨医科大学第一临床医学院 胸外科null胸腹联合伤概 论肋 骨 骨 折气 胸血 胸创伤性窒息肺 暴 震 伤心 脏 损 伤第一节 概 论第一节 概 论 1、 概 述 2、 分 类 3、 紧 急 处 理 4、 急诊室开胸手术 null胸部解剖: 软组织胸廓:皮肤、皮下组织、 肌肉组织 骨性胸廓:胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔:密闭而且负压--呼气 时 -3∼-5cmH2O,吸气时 -8∼-10cmH2O,之间差约 为5cm。 胸内组织器官:肺脏、气管、 食管、心脏、 胸内大血 管、上腔静脉、下腔静脉 和胸导管等。 胸部损伤——概论—概述胸部损伤——概论—概述胸部损伤——概论—概述胸部生理: 骨性胸廓:支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸 膜 腔:维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈 肌:分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸胸部损伤——概论—概述胸部损伤——概论—概述病理生理: 肋骨骨折:骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲 胸 膜 腔:负压消失 胸腔积液或积气 膈肌破裂:膈疝null根据损伤暴力性质不同分为: 钝性伤 穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为: 闭合性胸部损伤:胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤:胸膜腔与外界相通 胸部损伤——概论---分类null 1、院前急救处理: 内容:基本生命支持 严重胸部损伤处理 原则:维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运 现场施行特殊急救处理胸部损伤——概论---紧急处理null2、院内急救处理: 胸部损伤的急诊室处理示意图: null急诊开胸探查的指征 : 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物胸部损伤——概论---急诊室开胸手术胸部损伤——概论---急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征:  1、穿透性胸伤重度休克者  2、穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存 在急性心脏压塞。 第二节 肋骨骨折第二节 肋骨骨折 概 述 临床现 治 疗 肋骨骨折(RIB FRACTURE) 肋骨骨折(RIB FRACTURE) 分类: 单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动 常见部位: 4∼7肋。 病因: 直接暴力:骨折向内弯曲 间接暴力:骨折向外弯曲 病理性骨折 胸部损伤-肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折nullnullnull 病理生理: 肋骨骨折刺破胸膜、肺——气胸、 血胸、皮下气肿及血痰。 多根多处肋骨折——连枷胸(反 常呼吸运动现象):吸气时--胸廓内 陷;呼气时--外膨。 肺内气体重复交换——CO2 潴留纵隔扑动: 大血管扭曲——影响血液回流胸部损伤-肋骨骨折null临床表现: 胸痛:随呼吸运动加重 呼吸困难: 体格检查: 压痛(直接、间接) 骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿(握雪感) 胸部X线片:胸部损伤-肋骨骨折null 治疗: 原则:1、镇痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并发症 胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性单根肋骨骨折: 镇痛: 清理呼吸道分泌物: 固定: 防治并发症: 胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性多根多处肋骨骨折: 镇痛: 固定:1、局部加压包扎固定 2、胸廓牵引固定 3、切开内固定 清理呼吸道分泌物: 防治并发症:胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗开放性肋骨骨折: null第三节 气 胸 第三节 气 胸 概 述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸胸部损伤--气胸胸部损伤--气胸—概述胸部损伤--气胸—概述定义:胸膜腔积气。 病因:1 、肺组织、气管、支气管、食管破 裂, 空气逸入胸膜腔。 2、胸壁伤口穿破胸膜,胸膜腔与外界 沟通,外界空气进入所致。 分类: 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 局限性气胸 自发性气胸null胸部损伤--气胸---闭合性气胸胸部损伤--气胸---闭合性气胸定义:胸膜腔积气,不再有气体进入胸膜腔, 气胸趋于稳定,胸腔内压力底于大气压。 病生:1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷— 肺呼吸面积小—肺通气减少;换气功 能减少—通气血流比率失蘅。 2、伤侧胸膜腔积气—纵隔被压向键侧— 键侧肺也受压—键侧肺通气也产生障 碍。 表现:根据胸膜腔内积气的量和速度而定。 轻者—无症状 重者—呼吸困难胸部损伤--气胸---闭合性气胸胸部损伤--气胸---闭合性气胸 体检:望:伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触:气管向键侧移位 叩:伤侧叩鼓音 听:呼吸音降低 X 线:肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液 治疗:少量、时间长—不需处理。1-2周可自行吸收。 大量—胸穿、闭式引流。 应用抗生素胸部损伤--气胸---开放性气胸胸部损伤--气胸---开放性气胸定义:外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处, 随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力 与外界相等。 病生:伤侧肺完全萎陷—尚失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移 位—健侧肺扩张受限 纵隔扑动 胸部损伤--气胸---开放性气胸胸部损伤--气胸---开放性气胸表现: 明显呼吸困难、 鼻翼煽动、 口唇发紫 胸部吸允伤口 体检: 望:伤侧胸部饱满 触:气管向健侧移位 扣:伤侧胸部扣诊鼓音 听:呼吸音消失 X线: 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位 nullnull急救处理要点:立即变开放为闭合 院内进一步处理:给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血—开 胸探查 方法:第二肋间锁中线或第六∼八肋 腋中线至腋后线之间胸部损伤--气胸--开放性气胸胸部损伤--气胸--开放性气胸 胸部损伤--气胸--开放性气胸 胸腔闭式引流术的适应症: 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者胸部损伤--气胸--开放性气胸 胸部损伤--气胸--开放性气胸 方法:第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间null病因:较大肺气泡的破裂、较深肺裂 伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣:呼气时活瓣关闭,气体单向 进入胸膜腔使压力不断升高。 病理生理:伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位—健肺受压 腔静脉回流障碍 皮下气肿 胸部损伤--气胸—张力性气胸nullnull表现: 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓 查体:望:伤侧胸部饱满 触:气管向健侧移位 皮下气肿 扣:伤侧胸部扣诊鼓音 听:呼吸音消失 X 线:胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位 胸部损伤--气胸—张力性气胸胸部损伤--气胸—张力性气胸胸部损伤--气胸—张力性气胸急救处理: 原则:立即排气 方法:针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。 进一步处理:闭式引流 抗生素预防感染 气胸胸腔闭式引流拔管指征:漏气停止24小时 肺已复张 null第四节 血 胸 第四节 血 胸 概 述 临床表现 治 疗血 胸(Hemothorax)血 胸(Hemothorax) 定义:胸膜腔积血。 积血来源:胸壁血管、肺、心脏及大 血管 病理生理:胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程:肺、膈活动—去纤维 蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性 血胸或脓胸胸部损伤--血胸nullnull 临床表现 小量血胸——0.5L 大量血胸——0.5∼1.0L 大量血胸——≧1L 胸部损伤--血胸null胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸进行性血胸的判定: ①持续脉搏加快、血压降低,或虽经血容量血压仍不稳定 ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时 ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低,引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近,且迅速凝固 null血胸并发感染 ①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,出现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100:1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌。 胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸治疗: 非进行性血胸:胸穿、闭式引流 进行性血胸:输血、防治休克;剖胸 凝固性血胸:清除积血及血块 第五节 创伤性窒息第五节 创伤性窒息定义: 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。 机理:胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门 紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流— 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。 表现:皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿null治疗:观察经过 对症治疗 预后:皮下瘀癍—2至3周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长 短和有无并发症。第六节 肺暴震伤第六节 肺暴震伤定义:暴炸产生巨大能量,借助于气体或体 等周围介质,形成高压高速的气浪或水 波浪,冲击胸壁并使肺撞击胸壁。 病生:肺组织和血管挫伤—炎性反应—肺间质水肿—通气血流比值失蘅和低氧血症。 血胸或气胸 气体进入肺循环—脑动脉或冠状动脉气栓栓塞—可立即死亡。null表现:胸闷、胸痛、咳、咳血、气促 呼吸衰竭 神经系统症状、抽、昏迷。 体检:呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。 线:肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、 大片密度增高影。 治疗:排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。 应用抗生素 给氧 呼吸机治疗第七节 心脏损伤第七节 心脏损伤心脏挫伤 心脏破裂 室间隔穿破 瓣膜、键索、乳头肌损伤第八节 胸腹联合伤第八节 胸腹联合伤第二十九章 脓 胸第二十九章 脓 胸概论 急性脓胸 慢性脓胸脓胸——概论脓胸——概论定义:脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 分类:按病理发展过程分:急性脓胸 慢性脓胸 按 致 病 菌 分:化脓性脓胸 结核性脓胸 特异病原性脓胸 按 波 及 范 围 分:全脓胸 局限性脓胸 脓胸——病因脓胸——病因 致病菌来源:1、肺内感染灶 2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶 3、身体其他部位感染病灶 进入胸膜腔途径:1、直接侵入或破入胸膜腔 2、淋巴途径 3、血源性播散 脓胸概论——病理脓胸概论——病理病理:感染—胸膜渗出—大量胸水—早期稀薄呈浆液性(含有白细胞和纤维蛋白)—脓性 (脓细胞和纤维蛋白增多) 纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面—机化肺膨胀受限。 ——毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织,纤维蛋白沉着机化—纤维板形成急性脓胸——临床表现急性脓胸——临床表现临床表现: 1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力 2、白细胞增高 3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰 4、体检:望:胸廓饱满 触:语音弱 扣:浊音 听:呼吸音弱或消失 5、重者可有发绀或休克 6、放射线检查:胸腔内变化有积液征象或肺内变化 7、胸膜腔穿刺可有脓性液体急性脓胸——治疗急性脓胸——治疗 原则:1、根据致病菌,选敏感有效药物。 2、彻底排脓,促使肺早日复张。 3、控制原发感染,全身支持治疗。 排脓方法: 1、及早反复胸腔穿刺排脓和注药 2、胸腔闭式引流 3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术 闭式引流方法:1、肋间插管法 2、肋床插管法慢性脓胸——病因慢性脓胸——病因1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。 2、急性脓胸处理不当,排脓不畅。 3、胸腔内有异物存在。 4、有支气管或食管瘘处理不及时;原发病灶的致病菌 反复不断传入感染。 5、有特殊病原菌存在。慢性脓胸——病理慢性脓胸——病理脏壁层胸膜纤维板增厚。 脓腔壁坚厚,肺不能复张,脓腔不能缩小。 纤维板收缩使肋骨聚拢,肋间变窄,胸廓塌陷。 脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。 呼吸功能受限。 可有杵状指。慢性脓胸——临床表现慢性脓胸——临床表现长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。 气促、咳漱、咳脓痰。 体检: 放射线:慢性脓胸——治疗慢性脓胸——治疗原则:1、改善全身情况,消除中毒症状和营养不良。 2、消灭致病原因和脓腔。 3、尽力使受压的肺复张,恢复肺功能。 术式:1、改进引流术。 2、胸膜纤维板剥脱术。 3、胸廓成型术。 4、胸膜肺切除术。 第三十章 第五节 肺 癌 Pulmonary Carcinoma第三十章 第五节 肺 癌 Pulmonary Carcinoma概述 病因 解剖 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预防肺癌—概述肺癌—概述肺癌大多数源于支气管粘膜上皮,亦称支气管肺癌。 肺癌发病率已为首位。 男多于女,3-5:1。 发病年龄40岁以上。 肺癌—病因肺癌—病因 吸烟: 污染:长期接触石棉、金属、放射性物质 城市居民比农村高 人体内在因素:免疫状态、代谢活动、 遗传因素、肺部慢性感染 基因学说:P53基因 nm23-H1基因等基因的表达 和基因突变与肺癌发病有关。肺癌—病因肺癌—病因肺癌—病因肺癌—病因肺脏解剖肺脏解剖肺脏解剖null肺脏解剖null胸部X光片(正位片)null胸部X光片(侧位片)null 分布:右肺多于左肺、上叶多于下叶 分型: 中央型肺癌:起源于主支气管、肺叶支气管和 肺段支气管以上,位置靠近肺门。 周围型肺癌:起源于肺段支气管以下,位置在 肺的周围部分. 肺癌—病理null肺癌—分类肺癌—分类肺泡细胞癌肺泡细胞癌null 中心型肺癌 null右上叶中心型肺癌 右肺下叶边缘型肺癌 左肺下叶边缘型肺癌null 转移: 直接扩散: 淋巴转移: 血行转移:肝、骨、脑、肾上腺 临床表现:与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。 早期肺癌:特别是周围型往往无任何症状 大多在胸部X线检查时发现 典形症状:刺激性咳嗽 血痰(痰中带血) 无原因的反复肺感染或肺不张 胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。肺癌—病理肺癌—表现肺癌—表现临床表现:与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。 早期肺癌:特别是周围型往往无任何症状 大多在胸部X线检查时发现 典形症状:刺激性咳嗽 血痰(痰中带血) 无原因的反复肺感染或肺不张 胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。 null晚期肺癌:压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象: 压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹 压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张 侵犯胸膜-胸腔积液 癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难 上叶顶部肺癌(pancost肿瘤):侵入压迫 胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、 臂丛神经、颈交感神经等。肺癌—表现null非转移性的全身症状(肿瘤产生内分泌物质): 骨关节病综合征 cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛Pulmonary Carcinomanull诊断:强调三早(早期发现、早期诊断、早期治疗)原则。 病史 :吸烟史、刺激性咳嗽 X线及CT检查 痰脱落细胞检查 支气管镜检查 纵隔镜检查 放射性核素肺扫描 经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查 胸水检查 剖胸探查肺癌—诊断null鉴别诊断: 肺结核:结核球 栗粒结核 肺门淋巴结核 肺部炎症:支气管肺炎 肺脓肿 肺部其他肿瘤:肺部良性肿瘤:错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 支气管腺瘤 纵隔淋巴肉瘤:肺癌—诊断nullnull治疗: 以手术为主的放射疗法、药物疗法等 综合治疗 手术疗法 目的:彻底切除肺部原发癌肿病灶和 局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺 组织 范围:周围型肺癌-肺叶切除术 中央型肺癌-肺叶或一侧全肺切除术, 支气管袖状切除术肺癌—治疗null右上叶边缘型肺癌null 手术禁忌症: 1、远处转移:脑、骨、肝 2、心肺肝肾功能不全 3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移 4、严重侵犯周围器官、组织,切除困难者 5、胸外淋巴结(锁骨上、腋部淋巴结)转移 放射疗法: 小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和 细支气管肺泡癌最低,不宜实行放射疗 法。肺癌—治疗null 不宜放射疗法: 1、健康情况不佳呈现恶病质者 2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿 不全者 3、全身或胸腔、肺广泛转移者 4、癌变范围广泛,放疗后引起广泛肺纤 维化和呼吸功能代偿不全 5、癌性空洞或巨大肿瘤 药物疗: 中医中药治疗: 免疫疗法:肺癌—治疗肺癌—治疗肺癌—治疗积极宣传,普及肺癌知识,提高肺癌诊断的警惕性。研究探索早期诊断方法,提高早期发现率和诊断率。 研究开发新药,改进综合治疗。 改进手术技术,提高根治性切除 开发分子生物学技术,探索基因治疗术。 未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。肺癌—预防肺癌—预防初级预防:消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。 早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。 药物预防:应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。食管癌 Esophageal Carcinoma食管癌 Esophageal Carcinoma概述 流行病学及病因学 解剖及病理 诊断 鉴别诊断 预防 治疗食管癌—概述食管癌—概述是一种常见的恶性消化道肿瘤 全世界每年有30万人死于食管癌 中国每年死亡15人左右 中国是高发区 男多于女 发病大多40岁以上食管癌—流行病学及病因学食管癌—流行病学及病因学流行病学: 在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位 世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多 国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽 流调显示人群分布与以下几个因素有关:年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有关。 食管癌—流行病学及病因学食管癌—流行病学及病因学病因学:不清,有待继续研究。 化学因素:亚硝胺 生物学因素:真菌 微量元素缺乏:钼、铁、锌、氟、硒 维生素缺乏:A、B2、C 不良饮食生活习惯:食过热、过硬食物、口腔不洁 不良嗜好:吸烟、饮酒、 遗传易感性:食管癌—解剖食管癌—解剖解剖位置: 分段:食管癌—解剖食管癌—解剖食管癌—解剖食管癌—解剖null 发病部位: 中段较多,下段次之,上段较少。 形态学分类: 髓质型: 缩窄型: 蕈伞型: 溃疡型:食管癌—病理null 扩散及转移: 粘膜下向食管全周及上、下扩散,亦 可跳跃转移 主要经淋巴途径:上段-锁骨上窝及颈 部淋巴节中、下段-食管旁-气管分叉-腹主 动脉旁淋巴节-锁骨上淋巴结 食管癌—病理null髓质型null蕈伞型溃疡型null缩窄型nullnullnullnullnull早期表现:食物哽噎感、胸骨后烧灼感、食管内异物感 典型表现:进行性吞咽困难 晚期表现: 声音嘶哑-喉返神经 大呕血-侵犯主动脉 进行性呛咳、肺部感染-食管气管瘘食管癌—临床表现null病史 食管吞钡X线检查 早期食管癌X线表现: 局限性粘膜断裂 局限性管壁僵硬 局限、小的充盈缺损 小龛影 晚期食管癌X线表现: 充盈缺损 管腔狭窄 管壁僵硬 梗阻 带网气囊脱落细胞检查 食管镜 CT、放射性核素P32检查食管癌—诊断null鉴别诊断: 早期,无吞咽困难者: 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张 晚期,已有吞咽困难者: 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤食管癌—诊断 null食管癌—鉴别诊断食管螅室食管静脉曲张null食管癌—鉴别诊断食管良性狭窄食管平滑肌瘤食管癌—鉴别诊断食管癌—鉴别诊断 贲门失弛症 食管癌—治疗食管癌—治疗治疗:以手术为主放射、药物综合治疗 1、手术疗法: 2、放射治疗: 3、化学治疗:null手术适应症: 全身情况良好,有较好的心肺功能储备,无明显的远处转移征象者。 颈段长度小于3厘米,胸上段长度小于4厘米,胸下段长度小于5cm切除机会比较大。 手术禁忌症: 有严重心、肺、肝功能不全,严重恶病质者。 病变侵犯范围大,已有明显外侵征象者。 已有远处转移者。 食管癌—治疗null 手术方法: 原则上应切除食管大部分,食管切除范 围距癌肿5-8cm。 代食管器官:胃、结肠、空肠 手术径路:下段-左胸切口 中段-右胸、腹切口 姑息性减状手术 食管置管术、胃造瘘术、食管胃转流术 食管癌—治疗 食管癌—治疗食管癌—治疗食管癌—治疗食管癌—治疗放射治疗:上段食管癌多采用放疗 放射和手术治疗 单纯放射疗法:颈段、上胸段 有手术禁忌症,病变不长 化学治疗:
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