心胸外科 (PPTminimizer)null胸 部 损 伤
CHEST INJURY胸 部 损 伤
CHEST INJURY哈尔滨医科大学第一临床医学院
胸外科null胸腹联合伤概 论肋 骨 骨 折气 胸血 胸创伤性窒息肺 暴 震 伤心 脏 损 伤第一节
概 论第一节
概 论 1、 概 述
2、 分 类
...
null胸 部 损 伤
CHEST INJURY胸 部 损 伤
CHEST INJURY哈尔滨医科大学第一临床医学院
胸外科null胸腹联合伤概 论肋 骨 骨 折气 胸血 胸创伤性窒息肺 暴 震 伤心 脏 损 伤第一节
概 论第一节
概 论 1、 概 述
2、 分 类
3、 紧 急 处 理
4、 急诊室开胸手术
null胸部解剖:
软组织胸廓:皮肤、皮下组织、
肌肉组织
骨性胸廓:胸椎、肋骨及胸骨
胸膜腔:密闭而且负压--呼气
时 -3∼-5cmH2O,吸气时
-8∼-10cmH2O,之间差约
为5cm。
胸内组织器官:肺脏、气管、
食管、心脏、 胸内大血
管、上腔静脉、下腔静脉
和胸导管等。
胸部损伤——概论—概述胸部损伤——概论—概述胸部损伤——概论—概述胸部生理:
骨性胸廓:支撑保护胸内脏器
参与呼吸
胸 膜 腔:维持纵隔居中
保持肺脏膨胀
膈 肌:分隔不同压力的胸腔和腹腔
参与呼吸胸部损伤——概论—概述胸部损伤——概论—概述病理生理:
肋骨骨折:骨性胸廓完整性破坏
胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲
胸 膜 腔:负压消失
胸腔积液或积气
膈肌破裂:膈疝null根据损伤暴力性质不同分为:
钝性伤
穿透伤
根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为:
闭合性胸部损伤:胸膜腔与外界不相通
开放性胸部损伤:胸膜腔与外界相通
胸部损伤——概论---分类null 1、院前急救处理:
内容:基本生命支持
严重胸部损伤处理
原则:维持呼吸通畅、给氧
控制外出血、补充血容量
镇痛
固定长骨骨折、保护脊柱
迅速转运
现场施行特殊急救处理胸部损伤——概论---紧急处理null2、院内急救处理:
胸部损伤的急诊室处理
示意图:
null急诊开胸探查的指征 :
1、胸膜腔内进行性出血
2、心脏大血管损伤
3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。
4、食管破裂
5、胸腹联合伤
6、胸壁大块缺损
7、胸内存留较大的异物胸部损伤——概论---急诊室开胸手术胸部损伤——概论---急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征:
1、穿透性胸伤重度休克者
2、穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存
在急性心脏压塞。
第二节
肋骨骨折第二节
肋骨骨折 概 述
临床
现
治 疗
肋骨骨折(RIB FRACTURE)
肋骨骨折(RIB FRACTURE) 分类:
单根肋骨骨折
多根肋骨骨折
多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动
常见部位:
4∼7肋。
病因:
直接暴力:骨折向内弯曲
间接暴力:骨折向外弯曲
病理性骨折
胸部损伤-肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折nullnullnull 病理生理:
肋骨骨折刺破胸膜、肺——气胸、
血胸、皮下气肿及血痰。
多根多处肋骨折——连枷胸(反
常呼吸运动现象):吸气时--胸廓内
陷;呼气时--外膨。
肺内气体重复交换——CO2 潴留纵隔扑动:
大血管扭曲——影响血液回流胸部损伤-肋骨骨折null临床表现:
胸痛:随呼吸运动加重
呼吸困难:
体格检查:
压痛(直接、间接)
骨摩擦感
反常呼吸运动
皮下气肿(握雪感)
胸部X线片:胸部损伤-肋骨骨折null 治疗:
原则:1、镇痛
2、清理呼吸道分泌物
3、固定胸廓
4、防治并发症
胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性单根肋骨骨折:
镇痛:
清理呼吸道分泌物:
固定:
防治并发症: 胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性多根多处肋骨骨折:
镇痛:
固定:1、局部加压包扎固定
2、胸廓牵引固定
3、切开内固定
清理呼吸道分泌物:
防治并发症:胸部损伤——肋骨骨折---治疗胸部损伤——肋骨骨折---治疗开放性肋骨骨折:
null第三节
气 胸 第三节
气 胸 概 述
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸胸部损伤--气胸胸部损伤--气胸—概述胸部损伤--气胸—概述定义:胸膜腔积气。
病因:1 、肺组织、气管、支气管、食管破
裂, 空气逸入胸膜腔。
2、胸壁伤口穿破胸膜,胸膜腔与外界
沟通,外界空气进入所致。
分类: 闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
局限性气胸
自发性气胸null胸部损伤--气胸---闭合性气胸胸部损伤--气胸---闭合性气胸定义:胸膜腔积气,不再有气体进入胸膜腔,
气胸趋于稳定,胸腔内压力底于大气压。
病生:1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—
肺呼吸面积小—肺通气减少;换气功
能减少—通气血流比率失蘅。
2、伤侧胸膜腔积气—纵隔被压向键侧—
键侧肺也受压—键侧肺通气也产生障
碍。
表现:根据胸膜腔内积气的量和速度而定。
轻者—无症状
重者—呼吸困难胸部损伤--气胸---闭合性气胸胸部损伤--气胸---闭合性气胸
体检:望:伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低
触:气管向键侧移位
叩:伤侧叩鼓音
听:呼吸音降低
X 线:肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液
治疗:少量、时间长—不需处理。1-2周可自行吸收。
大量—胸穿、闭式引流。
应用抗生素胸部损伤--气胸---开放性气胸胸部损伤--气胸---开放性气胸定义:外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处,
随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力
与外界相等。
病生:伤侧肺完全萎陷—尚失呼吸功能
伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移
位—健侧肺扩张受限
纵隔扑动 胸部损伤--气胸---开放性气胸胸部损伤--气胸---开放性气胸表现: 明显呼吸困难、
鼻翼煽动、
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检: 望:伤侧胸部饱满
触:气管向健侧移位
扣:伤侧胸部扣诊鼓音
听:呼吸音消失
X线: 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
nullnull急救处理要点:立即变开放为闭合
院内进一步处理:给氧、补充血容量、抗休克
清创、缝合创口、闭式引流
抗生素、
疑有胸内脏器损伤或进行性出血—开
胸探查
方法:第二肋间锁中线或第六∼八肋
腋中线至腋后线之间胸部损伤--气胸--开放性气胸胸部损伤--气胸--开放性气胸
胸部损伤--气胸--开放性气胸
胸腔闭式引流术的适应症:
1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者
3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸
4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者胸部损伤--气胸--开放性气胸
胸部损伤--气胸--开放性气胸
方法:第二肋间锁中线
第六或七肋间腋中线至腋后线之间null病因:较大肺气泡的破裂、较深肺裂
伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形
成单向活瓣:呼气时活瓣关闭,气体单向
进入胸膜腔使压力不断升高。
病理生理:伤侧肺严重萎陷
纵隔显著向健侧移位—健肺受压
腔静脉回流障碍
皮下气肿
胸部损伤--气胸—张力性气胸nullnull表现:
极度呼吸困难、端坐呼吸
烦躁、意识尚失
紫绀、大汗淋漓
查体:望:伤侧胸部饱满
触:气管向健侧移位
皮下气肿
扣:伤侧胸部扣诊鼓音
听:呼吸音消失
X 线:胸腔严重积气表现
肺完全萎陷
纵隔移位
胸部损伤--气胸—张力性气胸胸部损伤--气胸—张力性气胸胸部损伤--气胸—张力性气胸急救处理:
原则:立即排气
方法:针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。
进一步处理:闭式引流
抗生素预防感染
气胸胸腔闭式引流拔管指征:漏气停止24小时
肺已复张
null第四节
血 胸 第四节
血 胸 概 述
临床表现
治 疗血 胸(Hemothorax)血 胸(Hemothorax) 定义:胸膜腔积血。
积血来源:胸壁血管、肺、心脏及大
血管
病理生理:胸腔血液积聚压力增高
肺萎陷和纵隔移位
血胸演变过程:肺、膈活动—去纤维
蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性
血胸或脓胸胸部损伤--血胸nullnull 临床表现
小量血胸——0.5L
大量血胸——0.5∼1.0L
大量血胸——≧1L
胸部损伤--血胸null胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸进行性血胸的判定:
①持续脉搏加快、血压降低,或虽经血容量血压仍不稳定
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时
③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低,引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近,且迅速凝固
null血胸并发感染
①有畏寒、高热等感染的全身表现
②抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,出现混浊或絮状物
③红细胞白细胞比例达到100:1
④积血涂片和细菌培养发现致病菌。
胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸胸部损伤--血胸治疗:
非进行性血胸:胸穿、闭式引流
进行性血胸:输血、防治休克;剖胸
凝固性血胸:清除积血及血块
第五节
创伤性窒息第五节
创伤性窒息定义: 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮
肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。
机理:胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门
紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流—
末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。
表现:皮肤紫癍
黏膜淤斑或出血
视力障碍
听力障碍
脑内出血和水肿null治疗:观察经过
对症治疗
预后:皮下瘀癍—2至3周自行吸收
取决于承受压力大小、持续时间长
短和有无并发症。第六节
肺暴震伤第六节
肺暴震伤定义:暴炸产生巨大能量,借助于气体或体
等周围介质,形成高压高速的气浪或水
波浪,冲击胸壁并使肺撞击胸壁。
病生:肺组织和血管挫伤—炎性反应—肺间质水肿—通气血流比值失蘅和低氧血症。
血胸或气胸
气体进入肺循环—脑动脉或冠状动脉气栓栓塞—可立即死亡。null表现:胸闷、胸痛、咳、咳血、气促
呼吸衰竭
神经系统症状、抽、昏迷。
体检:呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。
线:肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、
大片密度增高影。
治疗:排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。
应用抗生素
给氧
呼吸机治疗第七节
心脏损伤第七节
心脏损伤心脏挫伤
心脏破裂
室间隔穿破
瓣膜、键索、乳头肌损伤第八节
胸腹联合伤第八节
胸腹联合伤第二十九章
脓 胸第二十九章
脓 胸概论
急性脓胸
慢性脓胸脓胸——概论脓胸——概论定义:脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
分类:按病理发展过程分:急性脓胸
慢性脓胸
按 致 病 菌 分:化脓性脓胸
结核性脓胸
特异病原性脓胸
按 波 及 范 围 分:全脓胸
局限性脓胸 脓胸——病因脓胸——病因 致病菌来源:1、肺内感染灶
2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶
3、身体其他部位感染病灶
进入胸膜腔途径:1、直接侵入或破入胸膜腔
2、淋巴途径
3、血源性播散
脓胸概论——病理脓胸概论——病理病理:感染—胸膜渗出—大量胸水—早期稀薄呈浆液性(含有白细胞和纤维蛋白)—脓性 (脓细胞和纤维蛋白增多)
纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面—机化肺膨胀受限。
——毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织,纤维蛋白沉着机化—纤维板形成急性脓胸——临床表现急性脓胸——临床表现临床表现:
1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力
2、白细胞增高
3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰
4、体检:望:胸廓饱满
触:语音弱
扣:浊音
听:呼吸音弱或消失
5、重者可有发绀或休克
6、放射线检查:胸腔内变化有积液征象或肺内变化
7、胸膜腔穿刺可有脓性液体急性脓胸——治疗急性脓胸——治疗 原则:1、根据致病菌,选敏感有效药物。
2、彻底排脓,促使肺早日复张。
3、控制原发感染,全身支持治疗。
排脓方法: 1、及早反复胸腔穿刺排脓和注药
2、胸腔闭式引流
3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术
闭式引流方法:1、肋间插管法
2、肋床插管法慢性脓胸——病因慢性脓胸——病因1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。
2、急性脓胸处理不当,排脓不畅。
3、胸腔内有异物存在。
4、有支气管或食管瘘处理不及时;原发病灶的致病菌
反复不断传入感染。
5、有特殊病原菌存在。慢性脓胸——病理慢性脓胸——病理脏壁层胸膜纤维板增厚。
脓腔壁坚厚,肺不能复张,脓腔不能缩小。
纤维板收缩使肋骨聚拢,肋间变窄,胸廓塌陷。
脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。
呼吸功能受限。
可有杵状指。慢性脓胸——临床表现慢性脓胸——临床表现长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。
气促、咳漱、咳脓痰。
体检:
放射线:慢性脓胸——治疗慢性脓胸——治疗原则:1、改善全身情况,消除中毒症状和营养不良。
2、消灭致病原因和脓腔。
3、尽力使受压的肺复张,恢复肺功能。
术式:1、改进引流术。
2、胸膜纤维板剥脱术。
3、胸廓成型术。
4、胸膜肺切除术。
第三十章 第五节
肺 癌
Pulmonary Carcinoma第三十章 第五节
肺 癌
Pulmonary Carcinoma概述
病因
解剖
病理
临床表现
诊断
鉴别诊断
治疗
预防肺癌—概述肺癌—概述肺癌大多数源于支气管粘膜上皮,亦称支气管肺癌。
肺癌发病率已为首位。
男多于女,3-5:1。
发病年龄40岁以上。
肺癌—病因肺癌—病因 吸烟:
污染:长期接触石棉、金属、放射性物质
城市居民比农村高
人体内在因素:免疫状态、代谢活动、
遗传因素、肺部慢性感染
基因学说:P53基因 nm23-H1基因等基因的表达
和基因突变与肺癌发病有关。肺癌—病因肺癌—病因肺癌—病因肺癌—病因肺脏解剖肺脏解剖肺脏解剖null肺脏解剖null胸部X光片(正位片)null胸部X光片(侧位片)null 分布:右肺多于左肺、上叶多于下叶
分型:
中央型肺癌:起源于主支气管、肺叶支气管和
肺段支气管以上,位置靠近肺门。
周围型肺癌:起源于肺段支气管以下,位置在
肺的周围部分.
肺癌—病理null肺癌—分类肺癌—分类肺泡细胞癌肺泡细胞癌null 中心型肺癌
null右上叶中心型肺癌 右肺下叶边缘型肺癌 左肺下叶边缘型肺癌null 转移:
直接扩散:
淋巴转移:
血行转移:肝、骨、脑、肾上腺
临床表现:与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。
早期肺癌:特别是周围型往往无任何症状
大多在胸部X线检查时发现
典形症状:刺激性咳嗽
血痰(痰中带血)
无原因的反复肺感染或肺不张
胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。肺癌—病理肺癌—表现肺癌—表现临床表现:与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。
早期肺癌:特别是周围型往往无任何症状
大多在胸部X线检查时发现
典形症状:刺激性咳嗽
血痰(痰中带血)
无原因的反复肺感染或肺不张
胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。
null晚期肺癌:压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象:
压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹
压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹
压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张
侵犯胸膜-胸腔积液
癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难
上叶顶部肺癌(pancost肿瘤):侵入压迫
胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、
臂丛神经、颈交感神经等。肺癌—表现null非转移性的全身症状(肿瘤产生内分泌物质):
骨关节病综合征
cushing综合征
重症肌无力
男性乳腺增大
多发性肌肉神经痛Pulmonary Carcinomanull诊断:强调三早(早期发现、早期诊断、早期治疗)原则。
病史 :吸烟史、刺激性咳嗽
X线及CT检查
痰脱落细胞检查
支气管镜检查
纵隔镜检查
放射性核素肺扫描
经胸壁穿刺活组织检查
转移病灶活组织检查
胸水检查
剖胸探查肺癌—诊断null鉴别诊断:
肺结核:结核球
栗粒结核
肺门淋巴结核
肺部炎症:支气管肺炎
肺脓肿
肺部其他肿瘤:肺部良性肿瘤:错构瘤、纤维瘤、软骨瘤
支气管腺瘤
纵隔淋巴肉瘤:肺癌—诊断nullnull治疗:
以手术为主的放射疗法、药物疗法等
综合治疗
手术疗法
目的:彻底切除肺部原发癌肿病灶和
局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺
组织
范围:周围型肺癌-肺叶切除术
中央型肺癌-肺叶或一侧全肺切除术,
支气管袖状切除术肺癌—治疗null右上叶边缘型肺癌null 手术禁忌症:
1、远处转移:脑、骨、肝
2、心肺肝肾功能不全
3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移
4、严重侵犯周围器官、组织,切除困难者
5、胸外淋巴结(锁骨上、腋部淋巴结)转移
放射疗法:
小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和
细支气管肺泡癌最低,不宜实行放射疗
法。肺癌—治疗null 不宜放射疗法:
1、健康情况不佳呈现恶病质者
2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿
不全者
3、全身或胸腔、肺广泛转移者
4、癌变范围广泛,放疗后引起广泛肺纤
维化和呼吸功能代偿不全
5、癌性空洞或巨大肿瘤
药物疗:
中医中药治疗:
免疫疗法:肺癌—治疗肺癌—治疗肺癌—治疗积极宣传,普及肺癌知识,提高肺癌诊断的警惕性。研究探索早期诊断方法,提高早期发现率和诊断率。
研究开发新药,改进综合治疗。
改进手术技术,提高根治性切除
开发分子生物学技术,探索基因治疗术。
未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。肺癌—预防肺癌—预防初级预防:消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。
早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。
药物预防:应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。食管癌
Esophageal Carcinoma食管癌
Esophageal Carcinoma概述
流行病学及病因学
解剖及病理
诊断
鉴别诊断
预防
治疗食管癌—概述食管癌—概述是一种常见的恶性消化道肿瘤
全世界每年有30万人死于食管癌
中国每年死亡15人左右
中国是高发区
男多于女
发病大多40岁以上食管癌—流行病学及病因学食管癌—流行病学及病因学流行病学:
在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位
世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多
国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽
流调显示人群分布与以下几个因素有关:年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有关。
食管癌—流行病学及病因学食管癌—流行病学及病因学病因学:不清,有待继续研究。
化学因素:亚硝胺
生物学因素:真菌
微量元素缺乏:钼、铁、锌、氟、硒
维生素缺乏:A、B2、C
不良饮食生活习惯:食过热、过硬食物、口腔不洁
不良嗜好:吸烟、饮酒、
遗传易感性:食管癌—解剖食管癌—解剖解剖位置:
分段:食管癌—解剖食管癌—解剖食管癌—解剖食管癌—解剖null 发病部位:
中段较多,下段次之,上段较少。
形态学分类:
髓质型:
缩窄型:
蕈伞型:
溃疡型:食管癌—病理null 扩散及转移:
粘膜下向食管全周及上、下扩散,亦
可跳跃转移
主要经淋巴途径:上段-锁骨上窝及颈
部淋巴节中、下段-食管旁-气管分叉-腹主
动脉旁淋巴节-锁骨上淋巴结
食管癌—病理null髓质型null蕈伞型溃疡型null缩窄型nullnullnullnullnull早期表现:食物哽噎感、胸骨后烧灼感、食管内异物感
典型表现:进行性吞咽困难
晚期表现:
声音嘶哑-喉返神经
大呕血-侵犯主动脉
进行性呛咳、肺部感染-食管气管瘘食管癌—临床表现null病史
食管吞钡X线检查
早期食管癌X线表现:
局限性粘膜断裂
局限性管壁僵硬
局限、小的充盈缺损
小龛影
晚期食管癌X线表现:
充盈缺损
管腔狭窄
管壁僵硬
梗阻
带网气囊脱落细胞检查
食管镜
CT、放射性核素P32检查食管癌—诊断null鉴别诊断:
早期,无吞咽困难者:
食管炎
食管憩室
食管静脉曲张
晚期,已有吞咽困难者:
贲门失弛缓症
食管良性狭窄
食管良性肿瘤食管癌—诊断
null食管癌—鉴别诊断食管螅室食管静脉曲张null食管癌—鉴别诊断食管良性狭窄食管平滑肌瘤食管癌—鉴别诊断食管癌—鉴别诊断 贲门失弛症 食管癌—治疗食管癌—治疗治疗:以手术为主放射、药物综合治疗
1、手术疗法:
2、放射治疗:
3、化学治疗:null手术适应症:
全身情况良好,有较好的心肺功能储备,无明显的远处转移征象者。
颈段长度小于3厘米,胸上段长度小于4厘米,胸下段长度小于5cm切除机会比较大。
手术禁忌症:
有严重心、肺、肝功能不全,严重恶病质者。
病变侵犯范围大,已有明显外侵征象者。
已有远处转移者。
食管癌—治疗null 手术方法:
原则上应切除食管大部分,食管切除范
围距癌肿5-8cm。
代食管器官:胃、结肠、空肠
手术径路:下段-左胸切口
中段-右胸、腹切口
姑息性减状手术
食管置管术、胃造瘘术、食管胃转流术
食管癌—治疗 食管癌—治疗食管癌—治疗食管癌—治疗食管癌—治疗放射治疗:上段食管癌多采用放疗
放射和手术治疗
单纯放射疗法:颈段、上胸段
有手术禁忌症,病变不长
化学治疗:
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