锁骨下静脉穿刺技巧－肋锁角法

1 上海复旦大学附属华山医院 通讯作者:金先银, E-mail: kinxy@126. com 应用肋锁角法快速建立锁骨下静脉通路 安徽省淮北市人民医院 金先银 沈蕾1 豆桂军 何军, 安徽 235000 摘要 目的:探讨快速锁骨下静脉穿刺方法与技巧。方法: 回顾分析了 572 例 ICU 患者的穿刺方法。结果: 本 组患者一针穿刺成功 512例( 89 . 5% ) , 所需时间平均 8 . 9 min;二针穿刺成功 35 例,平均时间 12 . 3 min; 还有 21 例 3 针或以上穿刺成功, 平均时间 14 . 6 min。总平均时间为 9 . 3 min。4 例穿刺失败。总穿刺成功率 99 . 3%。结论: 只有正确的体位、准确的定位与可靠的进针方向, 是提高穿刺成功的关键。推荐使用/ 肋锁角法0快速建立锁骨下 静脉通道。 关键词 锁骨下静脉 穿刺 肋锁角法 中图分类号 R605. 975 文献标识码 A 由于锁骨下区胸壁平坦, 清洁干燥, 不易污染, 置管后易于固定、换药和护理,且无需搬动床位即可 床旁操作,因此锁骨下静脉穿刺(锁穿)应用较为广 泛。我科从 2002年 4月~ 2008 年 3月对 572例患 者应用/肋锁角法0建立锁骨下静脉通路, 现将我们 的穿刺技巧体会介绍如下。 临床资料 572例患者(男 423, 女 149) , 年龄 5~ 89岁, 平 均 60. 7岁,其中清醒能合作者 97人。 所有穿刺均选用美国生产的 ARROW 单腔中 心静脉导管。我们采用的是锁骨下入路法, 一般选 用右侧,若右侧有禁忌证,选用左侧。对不合作患者 则镇静或肌松驰后穿刺。准备全套穿刺物品, 同时 摆好患者体位、暴露好穿刺部位。戴手套,常规消毒 铺巾,用利多卡因局部麻醉,局部麻醉时对消瘦患者 可试穿,用左手固定穿刺部位, 右手持带淡肝素(肝 素 12500U 加入 100~ 250 ml生理盐水)穿刺针, 边 进针边抽吸,一旦进入血管即见血液涌入针筒。若 进入一定深度仍未见回血,可边缓慢退针边抽吸, 往 往可见到回血。放置导丝,拔出穿刺针,扩张皮肤及 皮下组织,留置静脉导管, 拔出导丝,抽吸导管见回 血置管成功。固定, 术毕。从暴露好穿刺部位 开始到回抽见血证明放置成功为穿刺时间。 572例置管中, 512 例( 89. 5% ) 1针穿刺成功, 穿刺时间为7. 4~ 12. 6 min, 平均8. 9 min; 2针穿刺 成功 35例,置管平均时间12. 3 min;还有 21例 3针 或以上穿刺成功, 平均时间14 . 6 min。总平均时间 为9. 3 min。有 4例因乳腺癌清除术后及锁骨外伤 后疤痕组织形成, 结构变异等原因, 穿刺失败,改其 它部位穿刺。总穿刺成功率 99. 3%。无严重并发 症发生,为有效地抢救患者提供了有效的保障。 讨 论 体位 以往认为患者取平卧位,在肩背部垫一 小枕使肩部背展, 有两种目的: ¹ 可以使锁骨下静脉 突出 [ 1] , º 能使锁骨中段抬高,借此分开锁骨下静脉 与肺尖[ 2] 。由于锁骨下静脉壁与第 1肋骨膜、锁骨 下肌和前斜角肌面的筋膜结合紧密,位置固定[ 3] , 因此垫高肩背部是很难做到上述两点的, 却使锁骨 与第 1肋骨之间的距离明显变小, 进针时只有加大 针杆与胸壁的角度才能进入二者间隙, 结果是更难 进入血管腔和更易损伤胸膜造成气胸。我们认为, 在进行锁穿时,只要患者的后枕部与背部在同一平 面即可,头部可稍转向对侧, 肩背部无须垫任何物 件。双腿伸直,双臂放于躯干两侧,保持去枕自然平 卧位。 定位 对穿刺的定位一直没有明确的解剖标 志。有认为在锁骨中内 1/ 3 交界处的, 也有在锁骨 中点的,还有提出/三中点法0的[ 4]。由于都存在着 估计距离的影响[ 5] ,加之皮肤的活动度较大,穿刺点 并不确定。因此在实际操作中是很难判断的,可操 作性不强。我们把穿刺点定在锁骨与第一肋骨分开 明显时所形成的夹角处, 穿刺成功率达 99. 3%。其 具体定位方法是沿锁骨下缘从胸骨向外侧触摸, 当 突然有/下陷感0时, 即有由上到下变化的交界处就 是穿刺点,解剖学称之为/肋锁角0。这种定位穿刺 法可称为/肋锁角法0。 (下转第 273 页) 263内科急危重症杂志 2008年 第 14卷 第 5期 服大黄或大承气汤, 效果均不明显,而改用生大黄灌 肠配合肠镜下抽气效果好。本组因病例有限, 未设 对照组,有待进一步积累资料及临床验证。 参考 文 献 1 陆雪林,苏南式. 慢性小肠假性梗阻. 国外医学消化分册, 1986, 6: 8. 2 陆雪林,任伯良,陈锡明,等.慢性突发性小肠假性梗阻 3例.中华 消化杂志, 1993, 13: 353. 3 陆雪林,王中堂,陈锡明,等.系统性红斑狼疮腹部危象 ) 附 4例 .中华消化杂志, 1989, 9: 61. 4 陈德昌,景炳文,杨兴易,等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作 用.中国危重病急救医学, 2000, 12: 87. 5 陈德昌,景炳文,杨兴易,等.大黄对胃肠功能衰竭的治疗作用.解 放军医学杂志, 1996, 21:24. 6 俞林明,明自强,吕银祥,等.大黄对脓毒症患者降钙素原和 C-反 应蛋白的影响.中国急救医学, 2006, 26: 376. 7 王淑珍,高薇薇,彭淑梅.中药大黄治疗危重儿胃肠功能衰竭的临 床研究.中国急救医学, 2001, 21: 543. ( 2008-01- 30收稿 2008- 09-01 修回) (上接第 263 页) 第一肋骨与锁骨之间的夹角,即肋锁角约 50~ 55b左右[ 6] 。锁骨下静脉外侧的下缘,必行经和毗邻 此角,此处静脉直径达12 . 04 ? 1 . 47 mm[ 7] , 故此处 穿刺成功率较高。此夹角的大小, 也影响着穿刺的 成功率,夹角小,穿刺部位就偏向锁骨的外侧, 夹角 大,穿刺部位偏向锁骨的内侧[ 6]。可见此法不同于 锁骨中点或中内 1/ 3定位法, 一般位于二者之间。 进针 进针时右手持 2 ml左右肝素针管,使针 头斜面与针管刻度一致,以便于判断斜面方向。左 手拇指在肋锁角处稍用力下压, 使其周围皮肤下陷 并感到不能下移为止,拇指掌侧贴向锁骨,针头斜面 向上、针管紧贴胸壁皮肤沿着拇指背侧顶端皮肤凹 陷处进针。按压皮肤下陷的目的可使针头更易越过 锁骨,避免针头为越过锁骨而加大针杆与胸壁夹角 时气胸的发生, 亦可减少进入动脉可能。进针方向 也并不绝对,一般指向喉结与锁骨上窝之间均可, 第 一次穿刺可指向二者中间,若不进,可根据具体患者 锁骨胸骨头与穿刺点之间距离的远近调整, 若觉得 接近或超过 1/ 2锁骨,可偏向锁骨上窝,若接近 1 / 3 处,可偏向喉结处;也可根据针杆与锁骨的夹角来确 定进针方向,一般在 15~ 45b之间调整,其调整方法 同上。由于操作时在洞巾下进行,观察喉结并不方 便,所以根据针杆与锁骨的夹角操作更有实际意义。 边进针边抽吸针管,一旦进入血管即见大量血液进 入针筒。穿刺成功后将针头斜面调向患者内侧或向 背侧, 易于放置导丝, 并可减少导丝进入颈内静 脉[ 8]。此法穿刺时进针深度一般在 4~ 6 cm , 极度 消瘦的患者可能不足 3 cm, 由此也可知, 从锁骨下 入路除极度消瘦的患者可以试穿刺外, 一般是不能 试穿的,因为普通注射器针头最长只有 3. 2 cm。针 管与胸壁皮肤的夹角小于 15b, 一般都应紧贴胸壁 使针头尽量靠近锁骨后缘,若首次不能进入血管可 适当抬高针管,见图 1。 图 1 参 考 文献 1 杨秀丽, 曹裕才, 阎素珍. 静脉穿刺. 北京: 军事医学科学出版 社, 2001. 90. 2 蒋朱明, 蔡威. 临床肠外与肠内营养. 北京:科学技术文献出版 社, 2000. 279. 3 于频主编. 系统解剖学 .北京:人民卫生出版社, 1997. 219. 4 果应菲, 王建国, 何忠杰, 等. 三中点法建立锁骨下静脉通路 621例. 第四军医大学学报, 2005, 26: 1781. 5 宋路线主译. 临床急诊操作与技巧. 北京: 人民卫生出版 社, 2004. 369. 6 范红斌, 李 英, 程建青, 等. 锁骨下静脉穿刺的应用解剖. 中华 医学实践杂志, 2006, 5: 1221. 7 陈昌豪.静脉的解剖定位. 解剖学杂志, 1996, 19: 181. 8 宋冬梅,雷丽虹. 锁骨下静脉穿刺误入颈内静脉的原因分析. 宁 夏医学杂志, 2003, 25: 527. ( 2008-04- 21收稿 2008- 06-06 修回) 273内科急危重症杂志 2008年 第 14卷 第 5期