社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用

null 社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用 社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用 肺炎的概述肺炎的概述呼吸系统感染呼吸系统感染呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染 上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。急性呼吸道感染概述急性呼吸道感染概述肺炎-定义肺炎-定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。 可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。 肺炎的诊断 肺炎的诊断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛 胸片显示肺内浸润影 如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片 肺炎-分类肺炎-分类根据病因分类 根据感染场所分类肺炎的分类-病因肺炎的分类-病因细菌性肺炎细菌性肺炎常见致病菌 - 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。 临床特点 - 咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。 - X线胸片见片状、斑片状浸润影。 痰培养 - 门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。 治疗 - 常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。细菌性肺炎的临床特点细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因解剖分类解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿 ，网状 大叶性肺炎的X线表现大叶性肺炎的X线表现大叶性肺炎小叶性肺炎的X线表现小叶性肺炎的X线表现小叶性肺炎间质性肺炎的X线表现间质性肺炎的X线表现双肺中下叶细网格状影非典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎是相对典型肺炎而言的 典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。 症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高 一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。 非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。 症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。 一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。 非典型肺炎非典型肺炎常见致病原 肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌 病原诊断 病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断 治疗 大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点： 病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效 SARS—影像学表现SARS—影像学表现 SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。 nullSARS人禽流感—影像学表现人禽流感—影像学表现胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等分类-感染场所分类-感染场所社区获得性肺炎（CAP） 是指在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症, 包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎。 医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。社区和院内肺炎病原体的差别社区和院内肺炎病原体的差别社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia） 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌） 医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP） 革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见） 耐药菌比例较高 社区获得性肺炎严重度评价 社区获得性肺炎严重度评价 病情严重程度评价病情严重程度评价 常用的肺炎严重度评价系统 CURB-65评分系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统 用于鉴别门诊患者（低危患者） 对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括： 患者具有安全、可靠的口服药物的能力 门诊医疗支持资源的可及性 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27CURB-65 评分系统CURB-65 评分系统意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 ) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27CURB-65 评分系统上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 ≥3分需要入住ICU CURB-65 评分系统IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27PSI 评分系统 PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗 该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27两种评分系统与患者死亡率两种评分系统与患者死亡率 　CURB-65 PSI IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27重症肺炎(ICU)的 重症肺炎(ICU)的标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 社区获得性肺炎抗生素选用 社区获得性肺炎抗生素选用 细菌学检查的评价 细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27细菌学检查的指征 细菌学检查的指征 †:插管患者可以取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液 §:真菌或结核菌培养IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27细菌学检查的指征（续上） 细菌学检查的指征（续上） †:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等 §:胸腔穿刺液培养IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27CAP的常见致病原 CAP的常见致病原 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27抗菌素治疗策略 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27null中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 –非住院者IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 –非住院者１　既往健康，3月内未使用抗菌素者 　　　首选大环内酯类，次选多西环素 ２　存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 　　　　ａ．呼吸道喹诺酮 　　　　ｂ．Β-内酰胺类＋大环内酯 ３　在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC>16µg/ml) 流行区域（耐药率>25%) 　　　考虑使用２推荐的药物 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 –非ICU患者IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 –非ICU患者 呼吸道喹诺酮 β－内酰胺类＋大环内酯 两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 – ICU患者 IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 – ICU患者 β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素 或β－内酰胺类＋呼吸道喹诺酮 青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南 怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 – ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ 上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素 上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 – ICU患者 静脉/口服的续贯治疗静脉/口服的续贯治疗血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物null静脉/口服的续贯治疗的策略时 间口服治疗过渡治疗策略包括临床改善早期的判断 及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治疗疾病严重程度住院改口服治疗出院治愈住院病人治疗门诊病人治疗希刻劳-用于呼吸道感染序贯疗法的优势希刻劳-用于呼吸道感染序贯疗法的优势疗效 广谱、均衡覆盖G+、G－菌 对呼吸道常见致病菌杀菌活性高 (HI,SP,MC) 组织浓度高 口服吸收率高(95%) 安全 胃肠道副作用低（仅为2.5%) 无药物间相互作用 其他 儿童剂型香甜口味，顺应性好 对人体有免疫增强作用 对人体内环境影响小希刻劳在CAP序贯疗法中的应用希刻劳在CAP序贯疗法中的应用多中心、随机、对照研究 治疗： 非序贯组，头孢孟多静脉注射7天 序贯治疗组：头孢孟多静脉注射2天，改头孢克洛口服 结果： 两组临床改善情况、失败和死亡病例无差别 住院天数和医疗费用有显著差别 Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and cost-analysis. Respir Med .1998;92 :1032 序贯治疗显著缩短住院时间序贯治疗显著缩短住院时间希刻劳在CAP序贯疗法中的应用 Omidvari J G,Breiman RF ,Mandell LA ,et al. Community acquired pneumonia: duration of therapy ,clinical outcomes , and cost-analysis. Respir Med .1998;92 :1032 抗菌素疗程 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（见下表） 增加疗程对治疗意义不大 病情平稳的标准 病情平稳的标准 体温≤37.8℃ 心率≤100次／分 呼吸频率≤24次／分 收缩压≥90mmHg SaO2≥90%　或　 　PaO2≥60mmHg(空气氧） 能经口进食 神志状态正常无反应性肺炎 无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分 分类：1 恶化 2 无变化 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变 预防 预防 流感疫苗的接种 特殊人群细菌疫苗的接种。null