大量不保留灌肠

大量不保留灌肠 病例1：患者王兰，女，58岁，腹痛腹胀，三日无排便。遵医嘱给予0.1%温肥皂水500ml大量不保留灌肠 病例2：患者张丽，女，45岁，因胆囊炎收住入院2天，活动自如，拟定于明晨手术，医嘱：大量不保留灌肠800ml 物品准备： 灌肠筒一套，肛管（24-26号），润滑剂，棉签，止血钳，卫生纸或纱布，一次性手套，橡胶单，中单，弯盘，水温计，灌肠液，量筒，便盆及便盆布（必要时），输液架，屏风，（如要配肥皂液的话，另加软皂，热水壶，冷开水，一次性压舌板） 灌肠液：常用0.1%-0.2%肥皂液，生理盐水，成人500-1000ml，小儿200-500ml，溶液温度一般为39-41℃，降温时用28-32℃，中暑用4℃生理盐水。 程序 步骤 标准分值 扣分原则 评估 患者 了解患者的病情、意识状态、临床诊断、治疗情况、心理状况、排便情况、理解配合能力、松开床尾盖被，查看腹部有无包快及肛周皮肤情况 6 向患者解释灌肠的目的，操作程序和配合要点 嘱患者排尽大小便，配合操作 环境 环境安静，整洁，温湿度适宜，床旁有输液架，请无关人员暂离病室，必要时关闭门窗，屏风遮挡 1 准备 物品准备 齐全且符合 3 缺一项扣1分,灌肠溶液错误扣5分 在治疗室打开灌肠筒，用止血钳夹住灌肠筒橡胶管,以防倒入液体时液体流出 2 用量筒取适量灌肠液，用水温计量灌肠液温度（纱布擦拭干）,合适后倒入灌肠筒内 2 护士准备 仪表大方、举止端庄、衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩 5 未带口罩扣5分，指甲过长扣2分 实施 核对 携用物至患者床旁，核对床号姓名及灌肠溶液，解释、询问大小便排空情况，关闭门窗 5 体位 协助患者取左侧卧位（此位置利于溶液在乙状结肠、降结肠存留），双膝屈曲，将裤子脱至膝部，臀部移至床沿（对不能自控排便者可取仰卧位，臀下放置便盆） 2 垫巾 橡胶单及治疗巾垫于臀下，置弯盘于臀旁，盖好被子只暴露臀部 2 挂灌肠筒 将灌肠筒与止血钳挂于输液架上，筒内液面距肛门高度约40-60cm 3 高度不合适扣3分 戴手套 戴手套 2 连接 润滑 从输液架上取下止血钳与橡胶管，连接肛管与橡胶管，润滑肛管前端 4 未润滑扣3分，肛管污染扣3分/次 排气夹管 排尽肛管内气体，夹紧橡胶管 5 未排气扣2分 插肛管 左手垫卫生纸分开臀部，暴露肛门，嘱患者深呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠7-10cm(成人)，小儿插入4-7cm 5 插入深度不对扣4分 灌液观察 固定肛管，松开止血钳，缓慢流入药液 观察灌肠筒内溶液下降情况及患者反应 5 不观察患者反应扣5分，有故障时会对症处理 夹管 待溶液即将灌完时，夹管 5 溶液流光再夹扣5分 拔管 用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，将肛管与橡胶管分离，肛管置于弯盘内，擦净肛门，将弯盘放置在治疗车下层，取下灌肠筒置于治疗车下层，脱手套于弯盘内 5 保留灌肠液 协助患者取舒适卧位，嘱其尽量保留5-10min后再排便（降温灌肠，液体保留30min） 5 未交待扣5分 排便 对于不能下床的患者，给与便盆，将卫生纸、呼叫器防于易取处。协助能下床的患者到厕所排便，观察粪便性质，并进行健康教育，对于清洁灌肠者要注意观察末次排便情况，如还有粪渣，还需要用等渗盐水反复大量不保留灌肠，直到肠道清洁为止。 6 未交代观察排便情况扣5分 整理用物 排便后及时去处便盆，擦净肛门，协助患者穿裤，整理床单位，清理用物；开窗通风 5 终末处置 终末处置正确 5 未终末处置扣5分，处置不当扣3分， 洗手，记录 2 记录不正确扣1分 评价 交流 操作中全程与患者进行沟通，使患者明确操作目的、注意事项，积极配合，爱伤观念强，保护患者隐私 10 全程未交流扣10分，部分扣5分 操作 操作熟练，方法正确，床铺无污染 5 小动作多扣2分；8min完成，超时1min扣1分 病例1评估： X床，王xx,您好，我叫xx，是你今天的管床护士，负责你今天的治疗和护理，今天早上查房得知你感觉到腹痛腹胀，已三天没有排便，我们检查一下可以吗？—好的。”（关闭门窗，松开床尾），请病人屈膝，用手轻轻按压腹部。“*阿姨，你有什么感觉吗？”—肚子很胀。“再让我检查一下你的肛周情况”—好的。“肛周皮肤清洁干燥，无破溃”。“*阿姨，请你不要紧张，你的这种症状是因为长期卧床，运动较少，胃肠功能减慢所导致的便秘。现在我遵医嘱给予0.1%温肥皂水500ml大量不保留灌肠。你以前灌过肠吗？”—没有。“哦，灌肠主要是通过肛管将灌肠液自肛门注入，通过刺激肠蠕动，促进肠腔积气和粪便的排出，*阿姨，请您不要紧张，一会儿在操作的时候我的动作很轻柔的，插管时你只要深呼吸就可以了，整个操作过程大约需要5-10分钟，您现在需要排尿吗？”—不要。（其他没什么毛病吧？禁忌症询问）“那好，我现在去准备用物，我们一会儿见”。 病室光线充足，温湿度适宜，（单人房间或无其他人在病室）； 护士自身：修剪指甲，去除手表，衣帽整洁，洗手戴口罩，评估治疗室环境，准备用物。 病例2评估：X床，张xx,您好，我叫xx，是你今天的管床护士，负责你今天的治疗和护理，您这次是因为胆囊炎入院的，（其他没什么毛病吧？禁忌症询问）明天就要进行手术了，为保证手术过程中肠道的清洁，减少感染，根据医嘱现决定给您进行大量不保留灌肠，以前有没有灌过肠？（没有），灌肠主要是通过肛管将灌肠液自肛门注入，通过刺激肠蠕动，软化和清除粪便，达到清洁肠道的作用。灌肠时您可以做深呼吸，这样可以缓解灌肠时的不适，灌肠后您最好保留5-10分钟后再排便，这样可以维持更好的药效，您不要紧张，能不能接受阿？(可以)，请让我看一看您肛周的皮肤情况（关闭门窗，松开床尾，协助脱裤，取侧卧位），（必要时屏风遮挡）局部皮肤完好，刚刚测量的生命体征都是正常的，这样，灌肠前您最好排空大小便，这样有利于提高灌肠的效果，您准备一下，我去准备用物就过来； 病室光线充足，温湿度适宜，（单人房间或无其他人在病室）； 护士自身：修剪指甲，去除手表，衣帽整洁，洗手戴口罩，评估治疗室环境，准备用物。 注意事项： 1、掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量，遇伤寒病员灌肠，溶液不得超过500毫升，压力要低（液面不得超过肛门30厘米）。 2、如为降温灌肠，可用28-32℃等渗盐水或用4℃等渗盐水，保留30分钟后再排出，排便后隔半小时再测量体温并做好记录。 3、肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。充力性心力衰竭、水钠潴留患者禁用生理盐水。 4、指导病人建立正常排便习惯，多食蔬菜水果，多饮水和加强运动。 5、灌肠中如溶液流入受阻，可轻轻旋转移动或挤捏肛管；如患者感到腹胀或有便意，可告知患者是正常感觉，并嘱病员张口深慢呼吸，放松腹肌并适当降低灌肠筒高度，减慢流速。6、灌肠中随时观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急，应立即停止灌肠，并通知医生。 7、妊娠、急腹症、消化道出血病人不宜灌肠。