脑干听觉诱发电位对重型颅脑损伤植物状态评估的价值

�临床康复� 脑干听觉诱发电位对重型颅脑损伤植物状态评估的价值 张建宏 � 范建中 � 邓爱文 [摘要] 目的 研究脑干听觉诱发电位( BAEP)对重型颅脑损伤植物状态患者脑干功能的评估以及对预后判断的价值。方法 对 30 例重型颅脑损伤植物状态患者在综合康复治疗前及治疗 1 个月后行 BAEP 检查及格拉斯哥昏迷量( GCS)评分。6 个月后 进行随访, 行格拉斯哥预后量表( GOS)评分并复查 BAEP。分析 BAEP 分级与 GCS 评分、GOS 评分的关系以及清醒前后 BAEP 变 化的特点。结果 康复治疗前 BAEP 异常率为 93. 3% ( 28/ 30 例) ,康复治疗 1 个月后 BAEP异常率为 86. 7% ( 26/ 30 例) , 其中 级 减少 5例( 16. 7% ) , 而!级增加 2 例( 6. 7% )。BAEP 分级越高, 则预后越差。有 12 例( 40% )患者意识恢复, 意识改善后 BAEP 的 主要变化是∀波的出现,其次是各波分化的改善和潜伏期的缩短。结论 BAEP 检测可评估重型颅脑损伤植物状态患者脑干功能并 为预后判断提供依据。∀波的出现提示脑干功能的恢复, 是意识改善的脑电生理学指标。 [关键词] 脑干听觉诱发电位; 颅脑损伤;植物状态; 评估;预后 Evaluation of brain stem auditory evoked potentials for patients with severe traumatic brain injury in vegetative state ZHANG Jian� hong , FAN J ian�z hong , DENG A i�wen. The Depar tment of Rehabilitation Medicine, Nanf ang Hosp ital of the First M ilitary Medicine Univer sity , Guangzhou 510515, China [Abstract] Objective T o study the value of brain stem auditory evoked potentials ( BAEP ) in evaluating the function of brainstem and judg ing the prognosis in patients with severe t raumatic brain injury in vegetative state. Methods 30 cases wit h severe traumatic brain injury in vegetative state were examined by BAEP and assessed w ith Glasg ow Coma Scale ( GCS) befor e comprehensive rehabilitation treat� ment and 1 month later . The patients w er e r e�examined by BAEP and assessed w ith Glasgow Outcome Scale ( GOS) after 6�month in fol� low�up. The relationship betw een BAEP grade and GCS or GOS w as analyzed. T he var iet y of BAEP in regaining consciousness was also an� alyzed. Results The abnormal r ate of BAEP was 93. 3% ( 28/ 30 cases) before rehabilitation tr eatment w hile it w as 86. 7% ( 26/ 30 cases) after 1 month. The higher the BAEP grade was, the poorer the prognosis was. There were 12 pat ients w ho regained consciousness. The main variety in these patients w as the appearance of w ave ∀ , as well as the improvement of each w ave# shape and the shortening of peak latent period. Conclusions BAEP can evaluate the function of brain stem in patients w ith severe traumatic br ain injury in vegetat ive state and provide evidences fo r prognosis. The appearance of wave ∀ prompts the recover y of funct ion of brain stem as an index of cerebral elec� trophysiolog y in improvement of consciousness. [Key words] brain stem auditory evoked potential; traumatic brain injur y; v egetative state; evaluation; prognosis 中图分类号: R651. 1+ 5, R444, R749. 1+ 2, R49 文献标识码: A 文章编号: 1006�9771( 2002) 01�0036�03 1 资料与方法 1. 1 � 研究对象 � 病例为 1998 年 7 月 ∃ 2001 年 3 月 在南方医院康复科住院的重型颅脑损伤患者, 共 30 例,其中男性 21例, 女性 9例,年龄 21 ∃ 47岁,平均年 龄 31. 9岁。排除存在以下情况的病例: % 既往有颅脑 外伤史、脑血管意外史或其他颅内占位病史、脑炎史 等; & 外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史; ∋ 外伤 时年龄小于 10岁或 60 岁以上; (外伤昏迷时间少于 6h或格拉斯哥昏迷量表( Glasgow Coma Scale, GCS) 评分 8分以上。受伤原因:车祸 26例,打击伤 3例, 坠 落伤 1例。 23例患者在神经外科行开颅血肿清除术和/或去 骨瓣减压术,经脱水、抗炎等处理病情平稳后, 转入康 作者单位: 510515 广东广州市,广州第一军医大学南方医院康复 科。作者简介:张建宏 ( 1971� ) ,男,临床神经病学硕士,主要研究方向: 脑血管病、脑外伤及骨关节病的康复。 复科住院治疗; 7例未行手术治疗,由外院或神经外科 转入。转入康复科时病程 12 ∃ 56 天, 平均 28. 7 天。 头颅 CT 结果显示, 手术患者表现为闭合性颅脑损伤 开颅术后改变、额颞部软化灶、硬膜下积液、脑积水、脑 水肿等, 未手术患者多表现为脑挫伤出血吸收期或仅 有脑水肿。所有患者转入时 GCS 评分均低于 8分。 根据我国 1996年南京会议的标准[ 1] , 植物状态 ( veg etat ive state, VS) 21 例, 持续性植物状态( persis� tent vegetat ive state, PVS) 9例。 对照组为体检的健康志愿者 22 例, 其中男性 15 例,女性 7例,年龄 21- 48岁, 平均年龄 30. 8 岁。对 照组行脑干听觉诱发电位( brain stem auditory evoked potential, BAEP)检查, 资料统计分析的结果作为本次 研究的参考值。 1. 2 康复治疗方法 � 采用综合促醒治疗,给予神经营 养、改善脑循环、脱水、抗炎及防治各种并发症, 如肺部 感染、尿路感染、褥疮等, 辅以针灸、关节被动运动、高 �36� 中国康复理论与实践 2002 年第 8卷第 1 期 Chin J Rehabil Theory Pract ice, Jan 2002, Vol 8, No. 1 压氧治疗等。清醒后的患者根据具体情况选择康复功 能训练,如神经肌肉促通技术、体位转移训练、作业疗 法、语言治疗等。 1. 3 检测方法及评定指标 � 在综合康复治疗前及治 疗 1个月后行 BAEP 检查及 GCS 评分, 记录临床表现 及CT 检查结果。出现意识变化即刻复查 BAEP。6 个月后对 21例患者进行了随访,行格拉斯哥预后量表 ( Glasgow Outcome Scale, GOS)评分并复查 BAEP 检 测。其余 9例中, 6 例死亡, 3 例为植物状态。对因路 途较远无法来院复查 BAEP 者, 采用电话随访形式进 行 GOS 评定。 BAEP 检测采用丹麦 CANTATA 型诱发电位仪。 按国际 10 ∃ 20导联法将记录电极置于头顶正中, 参考 电极置于两侧耳垂, 地线接于手腕, 皮肤电极阻均小于 5k�。听觉刺激为变换极性的)喀嗒∗声,频率 10Hz, 刺 激强度 60dB。信号经滤波和放大, 游标测量 ! ∃ ∀波 各波的峰潜伏期 ( peak latency , PL)、峰间潜伏期( in� terpeak latency, IPL)和!、∀波波幅,打印结果。 异常判断标准: % ! ∃ ∀波各波 PL 和/或 ! ∃ +、+ ∃ ∀、! ∃ ∀各 IPL 大于对照组 �x + 2s 。 & IPL 的 ( + ∃ ∀) / ( ! ∃ +) > 1。 ∋ ∀/ ! < 1。(!、 +、∀波分化差或未分化。符合以上任一项, 则视为异 常。 BAEP分级:参照 Greenberg [ 2]标准将 BAEP 分为 4级: !级为正常波形及潜伏期; ,级为轻度异常 ( ! ∃ ∀波清晰可辨, 但潜伏期延长/或波幅下降) ; + 级为中度异常(仅!波潜伏期和波幅正常, 余各波波形 分化不良或缺失) ; 级为重度异常(各波均缺失或仅 存!波)。 1. 4 统计方法 � 利用二项分布原理直接概率计算法 求出概率。BAEP 分级与 GOS 评定结果之间采用秩 和检验。 2 结果 2. 1 BAEP 异常表现 � 康复治疗前 BAEP 异常率为 93. 3% ( 28/ 30例) ,其中双侧各波均消失 6例, 单侧各 波均消失 10 例, 单侧或双侧 V波消失 7例,波形分化 可表现为潜伏期延长 5 例, 双侧潜伏期正常 2 例。 BAEP 正常的 2例,头颅 CT 均为额颞部硬膜外血肿开 颅术后。康复治疗 1 个月后, BAEP 异常率为86. 7% ( 26/ 30例) ; 6个月后的随访 21例患者, BAEP 异常率 为 76. 2%( 16/ 21例) ,有 4例患者意识恢复清醒。 2. 2 BAEP 分级 � 康复治疗前, BAEP 分级为 !级 2 例( 6. 7%) , ,级 5例( 16. 7%) , +级 7例( 23. 3% ) , 级 16例( 53. 3%)。康复治疗 1个月后, BAEP 分级为 !级 4 例 ( 13. 3%) , ,级 6 例 ( 20%) , +级 9 例 ( 30%) , 级 11例( 36. 7%) , 较治疗前 级减少 5例 ( 16. 7%) , !级增加 2 例 ( 6. 7% )。6 个月后随访, BAEP 分级为 !级 5例( 23. 8% ) , ,级 7例( 33. 3%) , +级 7例( 33. 3% ) , 级 2例( 9. 5% )。 2. 3 BAEP 分级与 GCS 评分情况 � 治疗前与治疗 1 个月后 BAEP 分级与 GCS 评分情况见表 1和表 2。 2. 4 BAEP 分级与 GOS评分情况 � 治疗前 BAEP 分 级与 GOS 评分相比有显著性意义( P < 0. 05) , 提示 BAEP 分级越高,预后越差。见表 3。 表 1 � 治疗前 BAEP 分级与 GCS评分情况 BAEP分级 3- 4 分 5- 6 分 7- 8 分 !级 0 0 2 ,级 0 0 5 +级 0 2 5 级 3 6 7 表 2 � 治疗 1 个月后的 BAEP 分级与 GCS评分情况 BAEP 分级 3 ∃ 4 分 5∃ 6 分 7∃ 8 分 9 ∃ 10 分 11 ∃ 12 分 !级 0 0 0 1 3 ,级 0 0 0 2 4 +级 0 0 4 4 1 级 0 2 6 3 0 表 3 � 治疗前 BAEP 分级与 GOS评定情况 BAEP分级 良好 轻残 重残 植物状态 死亡 !级 2 0 0 0 0 ,级 3 2 0 0 0 +级 0 4 2 1 0 级 0 0 3 7 6 � � 注: GOS 评定结果与 BAEP 分级的秩和检验结果: H 值= 19. 77 , P < 0. 05。 2. 5 意识恢复前后的 BAEP 改变 � 本组资料中共有 12例( 40%)患者意识恢复清醒,包括住院期间的 8例 和半年后随访中的 4 例。他们治疗前的 BAEP 分级 为: !级 2例; ,级 5例; +级 5例; 级 0例。清醒前 后 BAEP变化特点如下: %单侧或双侧∀波出现, 6例 ( 50%) ; & 原有 波形分 化及 重复性 改善, 4 例 ( 33. 3% ) ; ∋ 潜 伏期 缩短和/或波 幅增 高, 4 例 ( 33. 3% ) ; (单侧或双侧+波出现, 3例( 25% )。 �37�中国康复理论与实践 2002 年第 8卷第 1 期 Chin J Rehabil Theory Pract ice, Jan 2002, Vol 8, No. 1 3 讨论 重型颅脑损伤可直接造成脑干受损, 也可由血肿、 高颅压、脑疝以及缺血造成脑干功能的继发性损害。 颅脑损伤的转归主要决定于脑组织损伤的严重程度, 尤其不能忽视脑干的损伤情况。 由于脑外伤损害的不同机制和对脑的广泛性损 害,加上植物状态患者无法交流,临床对脑干功能损害 程度及康复疗效的评估较为困难。BAEP 可反映脑干 听觉通路及其周围神经结构的功能, 且不受意识及药 物的影响,能较精确地反映脑干不同水平的功能状态。 研究结果显示, BAEP 波峰是神经元综合活动的 结果, 每个波均有其明确的解剖学基础。其中 !波反 映蜗神经的电活动, ,波反映蜗神经核的电活动, +波 反映上橄榄核的电活动, 波反映外侧丘系电活动, ∀ 波反映下丘脑的电活动。在脑干不同平面中, ,波反 映桥延脑交界情况, +波反映桥脑下部情况, ∀波反映 中脑下部情况[ 3] , 从而为判断脑干损伤及其定位创造 了条件。 有人对猫中脑损伤后行动态电生理监测, 证实 BAEP 的变化与损伤程度及意识障碍的变化一致[ 4]。 对昏迷患者 BAEP 的动态监测结果与临床病情变化平 行[ 5]。 Ganes等分析了 76 例严重颅脑损伤昏迷患者的 BAEP,主要表现为各波形均消失或仅有!、,波, 作者 认为 BAEP 可早于临床表现可提示脑疝形成[ 6]。邓传 宗等分析了 8例颅脑外伤昏迷患者的 CT 及 BAEP 改 变,所有患者峰潜伏期和峰间潜伏期均显著延长, 主波 不清或消失占 62. 8% ,随访发现 BAEP 持续显著异常 的5 例患者中, 2例死亡, 3 例呈持续性植物状态[ 7]。 有学者发现, BAEP 分级为 +、 级的 22例患者中死 亡14例,持续性植物状态 4例,认为 BAEP 分级与预 后相关,分级越高,脑干损害越重, 预后越差[ 8]。本研 究的 BAEP 异常率为 93. 3% , 其中 级占 53. 3% , 在 评定预后方面与文献报道一致。BAEP 可对预后做出 较准确的判断, BAEP 分级越高则预后越差。 植物状态患者意识改善后, BAEP 的主要变化是 ∀波的出现,其次是各波分化的改善和潜伏期的缩短。 我们的研究支持∀波出现与否对病情及预后判断具有 重要价值的观点[ 9、10]。 颅脑损伤昏迷患者如果 BAEP 检测正常, 尚不能 排除皮层的损害,因为弥漫性皮层受累而脑干幸免或 脑干局限性损伤而听觉通路机能尚存的, BAEP 均可 正常。本组病例中有 2例 BAEP 正常, CT 检查均为硬 膜外血肿,这类患者及时手术处理,预后往往良好。 BAEP 可从电生理角度评价脑干的功能状态, 有 助于临床诊断、病情监测、疗效评估和预后判断。动态 观察意义更大, 诱发电位的相对变化比单纯波形异常 更能反映病情。BAEP 是评价重型颅脑损伤植物状态 患者脑干功能和预后的客观指标,临床表现、诱发电位 和 CT 的有机结合可大大提高对植物状态患者预后评 估的准确性。 [参考文献] [ 1]制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会会议纪要 [ J] . 急诊医学杂志, 1996, 5( 2) : 95. [ 2] G reenberg RP , New lon PG, Hyatt MS, et al. Pr ognostic im� plications of early multimodality evoded potentials in severely head injured patients. A prospective study [ J] . J Neurosurg, 1981, 55: 227∃ 236. [ 3]潘映福. 临床诱发电位学 [ M ] . 北京: 人民卫生出版社, 1988. 211 ∃ 305. [ 4]常鹏飞, 王忠诚, 张颖, 等. 猫中脑损伤后 EEG、BAEP 及 SEP 的动态监测[ J] . 临床脑电学杂志. 1999, 8: 162∃ 166. [ 5] Rothstein TL , Cuiller ier DJ, Nantau WE, et al. Pr edict ing outcome in hypox ic ischemic coma: a prospective clinical and electrophysiolog ic study [ J] . Electroenceph Clin Neurophysiol, 1991, 79: 101∃ 108. [ 6] Ganes T , Lundar T . EEG and evoked potentials in comatose patients wit h severe brain damage[ J] . Electroenceph Clin Neu� rophysiol, 1988, 69: 6 ∃ 13. [ 7]邓传宗, 顾志恺, 刘正, 等. 严重脑外伤长期昏迷患者头颅 CT及脑干诱发电位改变 [ J ] . 中华创伤杂志, 1991, 7: 158 ∃ 160. [ 8]张亚卓, 杨树源, 薛庆澄. 听觉脑干诱发电位对颅脑损伤患 者监测和预后的应用 [ J] . 佳木斯医学院学报, 1991, 14: 168 ∃ 171. [ 9] Scherg T . 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