国外持续性植物状态的研究状况

#综述# 国外持续性植物状态的研究状况 马文龙1 洪 军2 1972 年, Jennett1 12 首次用持续性植物状态 ( persistent vegetative state, PVS)描述一种持续觉醒而无意识( wakeful2 ness without awareness)的状态,这种状态可发生于多种严重 脑损伤后。目前它已成为医学、法学和伦理学讨论的话。 在美国大约有 10000~ 25000 名成人和 400~ 1000 名儿童患 者1 22 ;在英国可能有不超过 1000 名外伤后持续性植物状态 患者1 32。 1 定义与诊断 植物状态是指具有睡眠2觉醒周期但完全没有自我意识 和环境意识,其下丘脑和脑干自主功能完全或部分保留的一 种临床状态122。植物状态持续达到 1 个月即可诊断为持续 性植物状态。 对于植物状态的诊断, 不同国家的诊断标准不同1 2, 4, 52。 美国MST F(T he Multi2Society Task Force on PVS) 122于 1994 年提出的植物状态诊断标准为: ¹ 没有自我意识和环境意 识,不能与他人进行相互影响; º 对视觉、听觉、触觉和伤害 性刺激不能产生持续性、再现性、目的性和自发性行为反应; » 没有言语理解和言语表达; ¼ 间歇的觉醒, 表现为具有睡 眠2觉醒周期; ½ 下丘脑和脑干自主功能充分保留; ¾ 大小便 失禁; ¿ 具有不同程度的颅神经反射和脊髓反射。 持续性植物状态的误诊率很高1 6, 72。误诊的原因包括: ¹ 对/ 持续性植物状态0的词意不理解; º 对患者缺乏耐心、 细致、长期的观察以及缺乏评价神经系统严重损伤患者的经 验等162。诊断植物状态必须慎重, 只要存在任何知觉或目的 性活动的征象,就不能下此诊断。 2 临床表现 植物状态患者的特点是具有睡眠2觉醒周期(可能是不 规则的)而无自我意识和环境意识。植物状态患者可以毫无 意义地移动躯干或肢体;眼睛有时睁开,有时闭着;可被疼痛 或其它显著的刺激唤醒, 偶尔作出痛苦的表情或动动肢体; 可有一定程度的自主运动, 如咀嚼、磨牙、吞咽等;有时会无 缘无故地微笑、流泪, 甚至呻吟或尖叫。大多数患者缺乏持 续性的视觉追踪, 但经常保留原始的听觉或视觉定位反射, 表现为头或眼睛转向外界移动的物体或强烈的声响。神经 系统检查可以发现瞳孔对光反射、眼头反射 (玩偶眼 )、角膜 反射以及呕吐反射,显示脑干功能完好。大多数患者保留有 咳嗽反射、吮吸反射、吞咽反射。疼痛刺激可引起伸肌或屈 肌的反应,并可出现抓握反射。持续性植物状态患者的生存 有赖于下丘脑和脑干自主功能的保留。大部分长期存活的 患者能够维持正常体温,进行自主呼吸, 心血管、胃肠道和肾 脏功能通常也是健全的12, 82。此外, 植物状态患者还有原发 疾病的症状与体征。 3 鉴别诊断 严重脑损伤后可以产生不同结果, 包括:昏迷、植物状 态、闭锁综合征和脑死亡(附图)。 311 昏迷 昏迷是指一种眼睛闭合的且没有睡眠2觉醒周期的无意 识状态。昏迷通常是暂时的,但也可以进展成植物状态。 312 闭锁综合征 闭锁综合征是由于脑干损害,破坏了自主运动能力而造 成的,但患者的觉醒和意识都存在。这种患者不能运 动、不能言语, 只能通过移动眼球或眼睑来进行交流。 313 运动不能性缄默症 运动不能性缄默症是一种罕见的综合征。患者运动迟 缓甚至缺乏肢体运动, 不言语, 但保持觉醒和一定程度的意 识。 4 病因、病理和辅助诊断 植物状态可以由各种急慢性脑损伤引起。美国 MSTF1 22将植物状态的病因分为三类:急性外伤性或非外伤 性损伤、变性性或代谢性障碍以及发育畸形。最常见的急性 损伤有头部外伤和缺氧缺血性脑病。植物状态也可出现在 阿茨海默病、帕金森病等变性性或代谢性障碍疾病的终末 期,或发生于无脑畸形等发育畸形。 通过对急性外伤性或非外伤性植物状态患者死后大脑 的研究发现主要有三种病理表现1 92 : ¹ 弥漫性轴索损伤。以 严重闭合性头部外伤为代表,可引起整个大脑半球弥漫性白 质变性。缺氧缺血性脑病亦可引起广泛的白质脑病。º 大 脑皮质弥漫性片状坏死。这可继发于大脑半球的急性缺氧 或缺血。几乎所有死者的海马都受累。 » 丘脑坏死有时是 最为显著。这三种病理表现经常混合存在,并与原发疾病的 损害并存。 脑部 CT 或MRI 检查经常可发现弥漫性或多灶性病变, 1 中国人民解放军第 92医院内二科,福建省南平市, 353000 2 第一军医大学附属南方医院康复心理科 收稿日期: 1999210219 373国外持续性植物状态的研究状况 ) ) ) 马文龙,洪军 附图 脑损伤后的结局 灰质与白质均受累1 22 , 但这些改变并非特异性。Andreas 等1 102发现意识不能恢复的植物状态患者的胼胝体部和脑干 背外侧的损害非常显著,并认为头部外伤后亚急性期的脑部 MRI表现可以预示外伤后植物状态的结局。利用正电子发 射型计算机断层显像( positron emission tomography, PET)可 以揭示大脑代谢降低的范围。持续性植物状态患者的局部 脑血流和葡萄糖代谢显著降低, 约为正常对照的 1/ 2 ~ 1/ 3111~ 132。近年来利用 PET 或单光子发射型计算机断层显像 ( single2photon2emission computed tomography, SPECT) 对脑 血流的研究发现整体或局部脑血流下降1 14, 152, 并发现言语 刺激可引起脑血流改变1 162。神经电生理研究发现大多数持 续性植物状态患者的脑电图表现为弥漫性泛化的多形性D 或H波活动1172。各种诱发电位中以躯体感觉诱发电位最敏 感,脑损害 1 周后如果双侧躯体感觉诱发电位缺乏则预示意 识不能恢复1 22。 5 治疗 对持续性植物状态的正确理解并在此基础上做出精确 的诊断是治疗的前提。许多植物状态患者在数周或数月后 恢复意识。目前仍以支持性治疗为主, 尚无积极、特效的治 疗方法。感觉刺激1 18, 192、脑部的电刺激1 20, 212和药物治疗(如 左旋多巴/卡比多巴1222、金刚烷胺1232 )都在进一步研究中。 6 预后 1994 年美国MSTF1 242报道年龄、病因以及植物状态的 持续时间是三种明显影响预后的因素。儿童的预后比成人 好;外伤性的比非外伤性的好;植物状态的持续时间愈长预 后愈差。外伤后持续性植物状态患者意识的恢复在 12 个月 后已不太可能。非外伤性持续性植物状态患者的意识恢复 在3 个月后也非常罕见。变性性或代谢性障碍或神经系统 先天发育异常所致的持续性植物状态患者在这种状态持续 了几个月后,他们的意识恢复已不太可能。持续性植物状态 患者的寿命大为缩短。对于大多数患者来说,一般存活 2~ 5 年,罕见幸存超过 10 年的。脑外伤后患者如果植物状态持 续 1 年以上,则意识恢复的概率很小(约 1. 6% ) ,即使恢复过 来通常也是一种严重残疾状态12 42 , 这种植物状态有学者认 为是/ 永久性0 ( permanent)的。非外伤性持续性植物状态患 者 3 个月后也可认为是/ 永久性0的。尽管如此, 还是有零星 关于持续性植物状态患者在超过上述时间后仍恢复意识的 报道1 3, 252。 7 伦理及法律问题 意识清醒是生活有意义的前提, 谁都不希望无限期地维 持这种植物状态。患者家庭在感情上和经济上的投入都是 非常巨大的。目前国外对植物状态的伦理问题讨论比较 多1 26~ 282。多数学者认为对持续性植物状态患者的处理是一 种两难的问题127, 282。如果持续性植物状态的诊断确定无 疑,并经过 1 年或更长时间后意识的恢复已几乎不可能, 故 有人提倡对这种患者可停止人工营养, 实行安乐死, 但也有 人持反对意见。许多国家的法院将最后决策的权利转交给 患者的家属或法律监护人。 8 小结 植物状态是一种觉醒而无意识状态, 诊断植物状态有严 格的标准。尽管如此它还是经常被误诊。它可以发生于各 种严重脑损伤后, 许多患者的意识可能恢复,但 1 年或更长 时间后意识恢复的可能性很小,且这种晚期恢复总是伴有严 重残疾,这使得治疗处于进退维谷的境地。 9 参考文献 1 J ennet t B, et al. 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