© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
中国康复医学杂志 , 年 , 第 卷 , 第 期 ‘ 。 瓜 ‘ 瓜 , , ,
·
综述
·
国内持续性植物状态研究现状
王德生 ’ 王 晓丹 ’ 吕 英
概述
自从 年 等 ’提出持续性植物状 态
, 以来 , 国 内学者也 开始对此逐 渐研究 ,
但多以 “ 植物人 ”命名 。 年陆建智 报道 以 人体胎脑移植
治疗植物人 , 年冯 淑珍 以胞二磷胆碱加 功能锻炼治疗
一例 天 的植物人 , 年裴柏枫 四 开展 了脊髓背柱刺激
〔 , 治疗一例植物人 , 年
张绪珍等 利用 经络导平治疗植物人 例 , 年 月王廷
岚 以 中医 中药为主要方法治疗植物人 例 , 月 中华 医学
会急诊 医 学会意识障碍专业组在南京召 开 的有关植物状态
的专业会 议上将 定义 为 “ 一种特殊 的意识障碍 , 主要 表
现为对 自身和外界 的认知功 能完全丧失 , 能睁眼 , 有 睡 眠一
醒觉周期
, 丘脑下部和脑干功能基本保存 。 ”并提 出 了植物状
态 的诊断标准 。 年 月杨树发等利用音乐
、
光 、 电刺激
等中西 医结合方法观察并
了 例 的临床治疗冈 。
年王 传 民等 以 高压 氧 为主综 合治疗 例
,
年 工 德 生 等 ’ 以 综合刺激疗 法 分析 了 例 患者 ,
年王 升旭等 ’ 以 针刺为 主治疗脑外伤后 例
,
年 月 中华高压氧医学会脑复苏研究 中心在南京召开
了全 国脑复苏 学术交流暨 诊断标准修审会 , 肯定
了 年 的诊断标准并就其基础
、
、
治疗等进行 了
讨论研究 ’ 。 截止到 目前
, 已 有一 百余家单位对 进行 了
研究报道 , 累计 患者约 人次 。
以上并发展成 的病例 , 其
、
均显示有 中脑
、
中脑一
间脑结合部灶性或片状损害 。 近来 , 有学者赞同丘脑下部及
前额 叶的多 巴胺通路受阻使双额叶得不 到多 巴胺神经元 的
兴奋冲动刺激是引起 的重要 因素 。
目前尚无报道有关 的病理研究 , 封茂滋等 ’匆通过切
除家兔大脑皮层不 同部位而建立 动物病理模型 发现顶
区皮层神经元大量退化变性 , 留下空 隙 。 海 马锥体细胞疏松
化 , 丘脑前部神经核 内细胞变性 , 双核仁或正常核 团 不可 辨 。
许多学者 认为 病理改变有 以 下几方面 ①大脑皮质广
泛坏死 ②皮质下 白质病变 ③选择性丘脑坏死 ④以 上几种
病变混合存在 。
总之 , 的发病机制和病理 尚未阐明 , 有待通过实验
及临床进一步验证 。
病因和 流行病学
的病因多而复杂 , 总的可分为急性脑损伤 , 变性 及
代谢性疾病和发育畸形三类 。 在我国有明确病因的临床报道
的 例患者 中主要是急性脑损伤 , 其 中脑外伤 例 , 脑
血 管病 例
, 脑瘤术后 例 , 脑炎 例 , 心 肺复苏后 麻
醉意 外
、
溺 水
、
扼颈 窒 息 、 自溢 、 电 击伤 、 失血等各种原 因所
致 缺血缺氧性脑病 例 , 中毒性脑病 中毒
、
毒品等
例 。
在我国 , 有人粗略估计 病人可 能在 一
人之间 ’ , 也有人推测 可 能有 巧 万 病人 ’ , 如果按 多数
西方 国家的发病率 一 万人 口 年来计算
, 我 国有 大约
一 患者 。 从 目前我 国报道 的文章中累计患者
约 人次 , 男女发病之 比约
, 。 年龄最小者 岁 , 最大
者 岁 , 多为 一 岁 。 人院时 持续时间最短者 个
月 , 最长者 年 , 多数在 一 个月 。
、
临床表现
病人在急性脑损伤后经过一段时期的昏迷状态 , 一般不
超过 个月 而进 人植 物状 态
, 开 始出现睁 眼 动眼神经麻痹
除外 , 最初 睁眼是对疼痛的反应 , 也有部分患者可 自动睁
眼 , 以后 出现睡眠 一觉醒周期 , 初期这种周期可不规律或昼夜
颠倒 , 然后逐渐接近正常节律 。 睁眼时眼球浮动 , 有时 固定一
个方 向或 不对称 , 有时 出现短暂的跟随物体或人 的眼球运
动 , 对突然声响或视威胁可有眨眼反应 。 当眼球出现持续的
跟踪运动时 , 多表明病人开始出现认知 。 通常无肢体活动 , 四
肢多呈 去皮层或去大脑状态 , 肌 张力高使关节挛缩 , 少数可
呈肌张力低下 。 有时可 出现无意义 的头
、
躯干 和肢体轻微 活
动 , 或在疼痛刺激下 出现一定 幅度的关节 活动 , 如屈 曲或 强
直 。 当有逃避或定位反应时 , 也说明出现了潜意识 。 部分患者
一侧上肢有抓握动作或手不停的摸索活动 , 常被家属或无经
验 的人误认为有 目的随意运 动 , 其实是额叶损 害的病理表
现 。 角膜反射 , 瞳孔对光反射大多存在 , 少数两 侧不对称 。 多
数病人 留置鼻饲管 , 部分气管切开 , 留置导尿管 。 经 口 可吞 咽
流食 , 但进水易呛 咳 , 多无咀嚼动作 , 常保 留咳嗽
、
作呕
、 吸吮
反射等 。 大小便偶能用力 。 无并发症时多能保持正常体温
、 自
主 呼 吸 和 心血管 功能 , 部分患 者早 期可 有发热
、
多 汗 、 肌紧
张 、心率快等 自主神经症状 。 多无情感反应 。 有些病人对伤害
刺激可 出现呻吟
, 在 听到或看到家人时可 流泪 , 听 到笑话 可
有笑的表情 , 此时意识开始恢复 。
发病机制及病理
国内论证 发病机制的研究文章较少
, 多数人认为
是大脑皮层 及 白质广泛 损害 , 也可 为丘脑 、 脑干 网状结构 的
不完全损害造成 ‘ 。 戴宜武等 分析 了 例持续 昏迷 个月
实验室检查
脑 电图
植物状态 的脑 电图所 见各不 同 , 多为重度异常 , 吕
、
波
黑龙江省康复医院 昏迷植物状态脑复苏中心 , 哈尔滨 , 巧
作者简介 王德生 , 男 , 副主任医师
收稿 日期 一 一
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中国康复 医学杂志 , 年 , 第 卷 , 第 期 以 ‘ ‘ , 。 , ,
波幅很高或低平 。 北京协和 医 院神经科对 例 患者的脑
电图追随观察 , 发现深 昏迷刚进人植物状态 的患者其脑电波
可呈 等电位 , 一般在 小时 内逐渐 出现脑波 , 以后逐渐出现
不规则的 波或 。 波 , 中间夹杂快活动 。 持续时间较长的植
物状态 , 多数 以杂乱波率为主 , 仪 波可 出现 , 但为短程的 , 睁眼
时并不消失 。 如果再进人脑死亡 , 则脑波会逐渐消失成 为等
电位 。 但笔者发现也有个别患者脑电低平接近等电位而临床
却有一定改善 。 许峥四报道 的 例 患者意识恢复前后脑
电结果显示无明显差异 , 认为观察植物状态疗效和转归时 ,
应多次检查才有意义 。
诱发电位
国 内报道 主要为脑 千 听觉诱发 电位 巧
, 和 体感诱 发 电 位 巧
, 。 金蕾等 , 观察发现植物状态患者 的
表现多样 , 双耳 一 波消失
, 或部分波存在 , 表现波
幅降低和 或 延长 , 少数患者 可正常 。 并发现 波的
好转或恶化 与临床的转归是一致的 。 宋和凤等 观察各波可
弥散或分化不清 , 班一 一 , 多表现 和 波波幅降
低或消失 , 延长 , 延长 。 多数学者认为 是评价植物
状态最敏感和可靠的指标 , 主要表现为 至 加 的中枢传导
时间的延 长和 二 波幅降低或各波均未引出 。 有人认为
波形正常 , 意识可望恢复 , 如果波形 消失则提示预后不 良刚 。
及 影像学
表现可 见 ①脑软化 大脑半球
、 脑干
、
小脑或各脑组
织出现多发性大小不等的低密度病灶 。 ②脑萎缩 可显示局
部或全脑萎缩 , 脑皮质变薄 , 脑沟
、脑裂增宽 , 脑室
、
脑池扩大
等 。 ③脑积水 一侧脑室或双侧脑室
、 三脑室 、 中脑导水管
、
第
四脑室扩张并可伴有脑室前角或周围区低密度影
, 呈梗阻性
或交通性脑积水 。 ④混合性病变 脑软化
、脑积水
、
脑萎缩可
同时并存或合并其它 改变如硬膜下积液等 。
的所 见基本 上 与 相似 , 北京协和 医院神经科
例长达十年的 患者在第 年时做头部 , 其皮层 和小
脑极度萎缩 , 仅存 一 , 脑室扩大明显 , 仅脑干相对保持
原形 , 但也有轻度萎缩困 。 张强等 报道 了 例脑外伤所致
患者的 和 表现 , 结果显示 广泛 的大脑半球 额
叶
、
颖 叶 、 顶叶
、
基底节 区 、脱服体 及 中脑的多发性损害 软
化
、
萎缩 、脱髓鞘改变等 。
血及脑脊液化验
李金 彩等四对 例 患者脑脊液和血液中 含量
岁 测定 , 结果 土 , 土 岁 , 明显低于
正 常对 照组 士 , , 士 , , 认 为 中
枢 及其受体减少与脑损害有密切关系 , 并可能是产生植
物状态的 因素之一
。
陈健等陌 对 例脑外伤后 病人 的
外周血糖皮质激素和 水平检测 , 发现 较正常对照组
明显降低 , 皮质醇含量相差不 明显 。 杨德功等四用放射免疫法
测定 了 例 患者血浆和 巧 例 脑脊液中内皮素的
含量 , 结果都明显高于对照组 。
脑血流
患者的脑血流量降低 , 用 检查发现大脑前
、
中
动脉血流变慢
, 而椎基底动脉的血流相对较好四 。
诊断及鉴别
多数学者队 认 为 的诊断主要根据临床表现 , 客观
检查 如
、 、 、 、 、 等只能作为辅助参
考 。 年及 年在南京召开 的 会 议明确了我国关
于 的诊断标准如下 ①认知功能丧失
, 无意识活动 , 不能
接受指令 。 ②保持 自主呼吸和血压 。 ③有睡眠一醒觉周期 。 ④
不能理解 和表达语言 。 ⑤能 自动睁眼或在刺激下睁眼 ⑥可
有无 目的性 眼球跟踪运 动 、 ⑦丘脑下部及 脑干功能基本保
存 。 以上状态持续 个月 以上者为持续性植物状态 。
鉴别诊断 ①昏迷 昏迷是既无觉醒也无认知 , 绝大多数
不能睁眼 。 而植物状态是有觉醒而无认知 , 能睁眼 。 ②脑死
亡 是全脑功能丧失 , 特别是脑干 功能全部 丧失 , 呼吸停止 ,
用人工呼吸才能维持心跳 。 而植物状 态脑干功能基本保存
,
能保持 自主呼吸和血压 。 ③闭锁综合征 病人桥脑基底部损
伤致其 以 下 双侧锥体束损害 , 除眼睛能活动外 , 一 切 随意运
动丧失
,
但意识完全清醒 , 能用 眼球垂直运 动或 睁闭眼示意
④最小意识状 态 一种意识 的严重 改变情况 , 有极 小但很 明
确的 自我和环境觉醒的行为证据四 。
评分及疗效标准
年 月 卫生 部医 院管理研究 所 临床 医 学学术委
员会 , 中华医学会高压氧分会脑复苏中心对 年我国意
识障碍专业组 量表进一步修订 , 增加了电生理检查 的评
分 。 如表 。
疗效标准 无效 蕊 分 好转 一 分 脱离 〕
分 痊愈 分 。
表 评分最表
反 应 评分 反 应 评分
肢体运动
无
有无 目的性运 动
有随意运动
眼球运动
无
眼球跟踪
有意注视
脑电图
平直波
或 节律
仪或 节律
执行指令及语言
不能执行指令或无言语
能执行简单指令或能简单
对答
能执行各种指令或能说整
进食
胃背营养
能吞咽
自动进食
情感反应
尤
轻度反应
正常反应
二 消失
二 潜伏期延 长
刁 , 潜伏期 正常
句
护理
生活护理
口 腔护理 每天 用无菌生理盐水棉球擦洗 「」腔 , 早晚
各一 次 。 棉球湿度不可过大
, 每次一个 , 用止血钳夹紧防止掉
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咋‘国康复医学杂志 , 年 , 第 卷 , 第 期 £。 以 人 动‘ 瓜 £ £ 、
, 、 , ,
落呼吸道
皮肤护理 每 日用 温 水给病人擦浴 次 , 注 意保暖 , 防
止受凉 。 保持会 阴部清洁 , 每 日及便后 用 高锰酸钾溶
液清洗并使之 干燥 。 枕 巾
、
床单
、
被罩
、
尿不湿等应保持清洁
干燥 、平整无皱
并发症 的防治和护理
防止肺感染 室 内应温度适宜 、 空 气新鲜 。 定 时翻身
、
拍背 、排痰 , 使 口 腔 、 呼吸道清洁通 畅 。 气管切开 者每 日更换
无菌敷料 , 局 部皮肤 及 内套管消毒 , 外用无菌潮湿 的纱 布覆
盖 , 无粘稠
、
黄痰者可进行堵管训 练呼吸功 能 , 争取早 日撤掉
气管套管 。
防止尿路感染 给病人多饮水 , 保持外阴清洁干燥 。 留
置导尿 者应使用 水囊封 闭式尿 管 , 每 一 放 次尿 , 并按
摩下腹部 , 排净残尿 。 力争尽快撤掉导尿管 。
防止褥疮 给病人交替采用仰卧位
、
侧卧位 , 间 隔时间
不超过 。 严格定时 翻身 , 动作要轻柔 , 不可拖拽 , 防止外伤
禁用热水袋 , 防止烫伤 。 每 日可用红花油或酒精按摩受压部
位 , 力度 由轻至重再至轻 。
预防关节挛缩和废用性肌萎缩 保持各关 节处 于功能
位 。 如仰卧位 , 肩外展 , 稍 内旋 , 肘屈 曲 , 前臂稍旋 前 ,
腕伸直
, 指骨关节与掌指关节微屈 , 拇指外展与对掌 , 下肢伸
直 , 在股骨大粗 隆下 膝关节 下 及 足 底各放一小枕 肢体各关
节被动运动 , 每 日上下 午晚睡前各做 次 。 如 自指端开始 , 护
士一手握住患 者拇指远端第一指节 , 另一 手握住拇指第二指
节做屈 伸动作
, 以 此类 推 向近端做各关节 活动 , 每个关节做
余次
, 以 手掌大鱼际肌从患 者肢体远端开 始向近端按摩挤
压肌 肉 , 每个动作 余次四 。
饮食护理
根据患 者人 院时营养状况及疾病性质是 否需要特殊饮
食确定 , 但宜多给予 高蛋 白
、
低脂
、
高热量
、
足 量维 生 素及 水
分 。 患者多数经鼻饲管进食 , 少数可经 口 吞咽 、 将主副食
打磨成匀浆状 , 经 口 或鼻饲管进食 , 一次 一 缓慢喂
进 , 每 日 一 次 。 留置鼻饲管者应 一 天更换一次 胃管 ,
并进行吞 咽训 练 , 给水
、
果 汁或流食 , 调节 身体姿势或辅助按
摩下领
、
颈部促进吞 咽 , 如无 明显 呛 咳则拔除鼻饲管 。
治疗
一般治疗
控制并发症 , 如感染 肺
、
泌尿系
、
上 消化道出血
、
癫痈
、
贫血
、
极度营养不 良
、
痉挛
、
自主神经功能紊 乱等 。 保持水电
解质平衡
, 纠正离子紊乱 。
营养治疗
营养治疗是 治疗 的基础 。 白凤歧等对 例老年脑
卒中 患者 的饮食营养干 预 , 侮 日根据患 者一般营养标
准
、
排汗 、体温
、
排痰
、
尿等情况及其血浆蛋 白指标
, 配成一定
比例的匀浆食物 , 鼻饲进食 。 一年后 的血液指标示 血红蛋 白
正常 例 , 血浆总蛋 白正常 例困 。
促醒治疗
电刺激 。 ①正 中神经 电刺激 韩震等 应用低频
脉冲电刺激双侧腕关节掌面正 中神经点治疗 例 患 者 ,
例意 识恢 复 。 ②颈部脊髓硬膜 外刺激 或称后 索刺
激 也称脊髓背柱 刺激 裴柏枫等 应用 治疗 了
例 患者 〕
光刺激 将病房光线调暗 , 用手 电包上 红
、
绿 、 蓝彩纸
和本光源
,
对患者头面部照射或用
的彩色灯泡照射
,
促
进患者视反应或注视 。
声刺激 。 给患者带耳机听音乐 、各种广播和特制的录
音带 , 音量为常人能听清为宜 , 让其听到 呢称
、
亲密朋友 的声
音 、爱听 的歌曲或较难忘的事物等
药物治疗 。 ①西药 美多巴
、
嗅隐亭有效率为 〕 ‘ , 其
它药如改 善脑血循环
、
神经 营养剂
、脑细胞 活化剂等是 基 础
用 药 , ②中药 如安宫 牛 黄 丸网
、
补 阳还五 汤
、
促醒 中药
、
、 、
号也有一定疗效 。
高压氧 。 王传民等 应用高压氧为主 治疗
例 患 者 , 总有效率为 , 苏醒率 , 与非
例对照组 总有效率 有显著差异 。 陈一 飞等围对 例
患者进行高压氧和常规治疗
, 苏醒率达 。 王宏隽等
对 例 患 者应 用高压 氧 为主综合治疗 , 意识 恢 复率
, 总有效率 。 目前已有约 家单位关于应用
治疗 的报道
, 总有效率为 一 。
针刺 。 王 升旭等四将 例脑外伤后 患者通过头
针 和体针对不 同穴 位进行不 同手法 的针 刺治疗并辅助 一般
对症治疗 , 有效率达 。
按摩 。 杨会道等国以按摩为主治疗 例 患者 , 根
据醒脑开窍
、
苏心 醒神
、
生津活络等理论 , 对全身尤其头部和
面 、 口 施 以 不 同手法 的穴位按摩 , 有 例意识恢复 , 总有
效率 。
手术 。 ①脑移植 徐 国祥等 采用胎龄为 个月 的胎脑
皮层细胞移植治疗 例脑外伤 一年余的患者
, 术后 个
月意识基本恢复 , 个月语言恢复并逐渐生 活 自理 。 陆建智
为 例分别为 个月 和 个月的脑外伤 患者做相 同手
术而疗效不 明显
、。 王溶杨等 为 例 患者进行胎脑组
织移植 , 术后 天有 例恢复意识 , 总有效率 。
②脑积水分流术 脑积水形成时间短 者 , 分流术后 往往 出现
意想不 到的效果 如脑积水持续时间过 长 , 皮质 已变薄 , 手术
则无明显意义 。
家庭治疗 、 有
让病人接受周 围环境 阳光
、
空 气 、
湿度等 刺激 亲人朋 友 的谈话
、指令呼唤
、
情感交流等 调 整
不 同体位和姿势 , 给患者适度 的冷
、热刺激和疼痛刺激
,
或身
体的抚摩刺激等阵州 〔
康复治疗
肢体功能训 练 按摩及肢体被动活动可 防治植物状态
患 者的肌 肉
、
骨骼和皮肤 的废用 性 萎缩及 改善肌张力 , 可使
关节活动度 有一定的提高 一 , 为病人清醒后肢
体功能恢复打下 良好 的基础 。 辅助下被动的坐位训练或 固
定在起立 床上不 同角度的站立训练既 锻炼 了躯体功能 又 反
馈性地刺激 了皮层 的兴奋性 。 意识恢复的患 者在 师指导
下 , 可提高其在床上 翻身
、坐起 、站立 及行走的能力
, 语言训练 患者无意识时也可 进行强化训练 , 将 日常
用语
、
词组
、
家人 的谈话等反复地说给患者听 对意识清醒 的
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中国康复 医学杂志 , 年 , 第 卷 , 第 期 滋 以 ‘ , , ,
患者 由 师指导训练其发音器官动作
、音调 、语速 等 , 提高
语言表达能力 。 进而促进恢复记忆
、逻辑思维能力 。
日常生 活活 动 能力训练 主要 内容有穿衣 、 洗
漱
、
饮食 、转移
、
人厕 、大小便等 。 在治疗师辅助下提高患者
生活 自理等认知功能的恢复 。
预后
美国一组 例脑外伤后 患者中
, 死亡 、
、
意识
恢复三类患者在伤后 个月分别为 巧
、 和 伤后
个月分别为 、 和 伤后 个月分别为
、 巧
和 儿童伤后一年意识恢复率为 。 等 ,
例外伤性 病人 经 一 年 的随诊结 果 为 死
亡 , 仍处于 , 重残 , 中残和 良好 。 我国这方面
统计较少 , 一组 例脑外伤后植物状态患者经治疗 , 死亡
、
、意识恢复在伤后 个月分别为 、
、 , 个月分
别为
、 、 , 一年内分别为
、 、 生 活 自
理 , 轻残 , 重残 目前累计报道的 例
患者 , 个月意识恢复率为 , 个月 为 , 个月
为 。 与国外报道 的意识恢复率相差不多 。 而累计 的
例 患者的意识恢复率约为 。
对于 机制 、评价 、治疗方法 和预后判断等方面还有
待于进一步研究 。 目前阶段 , 既不必悲观失望过早放弃 , 也不
能盲 目促醒 , 应 以综合治疗为基础 , 结合患者具体病情 , 系统
评价后决定主要 治疗手段和治疗时间 多以发病后一年内为
宜 , 并向家属或单位实事求是地说明情况 。
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