肺炎克雷伯杆菌肺炎

克雷白杆菌肺炎（Klebsiella pneumonia）：近20余年来，该菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中的难点。本病多见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似因为的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性，量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，但此类典型的痰液并不多见。胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等。克雷白杆菌肺炎的预后较差，病死率高。 临床表现：①发病骤起，出现呼吸困难； 　　②年长儿有大量黏稠血性痰，但婴儿少见； 　　③由于气道被黏液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏； 　　④病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态； 　　⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到邻近肺段，以上叶后段及下叶前段较多见； 　　⑥常见并发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变；其次为脓胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理：　 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。 老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预后较差。 与支气管扩张症区别 　　支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于破环支气管管壁，形成管腔扩张和变形。 　　临床表现：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。若有厌氧菌混合感染，则有臭味。咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致，支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。 与肺炎球菌肺炎区别 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上症状轻或不典型病较为多见。起病多急骤，有高热，体温在数小时内可以升到39－40℃，可呈稽留热，与脉率相平行。患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。 辅助检查：   1、血液检查大多数病人血白细胞增高，范围平均在(150～200)×109/L，其中有中毒颗粒及核左移现象，约1/4的病人白细胞总数正常或减少，白细胞减少症常是预后不良的征兆，病人常合并有贫血。 　　2、痰或支气管吸引物涂片和(或)培养查到肺炎克雷白杆菌是确诊的依据，但它受到很多因素的影响。 　　(1)病理情况下，肺炎克雷白杆菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的标本污染。 　　(2)单一肺炎克雷白杆菌肺炎在减少，多种菌混合感染增多(尤其是院内感染)。常无法确定主要作用菌。 　　目前国内外学者均认为痰检的敏感性、特异性及可靠性方面不理想，许多病人痰量不多，即使有痰有时也查不到细菌，部分病人虽能通过培养确定，但对初始诊断及治疗帮助不大。不过就我国目前各医院的情况及条件而言，痰涂片革兰染色及培养仍是一项重要的初步筛选手段及诊断。 　　其他辅助检查：X线表现：大叶实变、小叶浸润、脓肿形成。大叶实变多位于右上叶，由于炎性渗出物量多，黏稠且重，故叶间裂呈弧形下坠。炎症浸润中见脓肿，胸腔积液，少数呈支气管肺炎。 治疗：　及早使用有效抗生素是治愈的关键。原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，如头孢噻肟钠或头孢他啶静滴合并阿米卡星或妥布霉素肌注或静滴。亦可选择哌拉西林钠（氧哌嗪青霉素）与氨基糖苷糖联用。部分病例使用氟喹诺酮类、氯霉素等亦有效。也可用氨基甙类抗生，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、静滴或管腔内用药。重症宜加用头孢菌素如孢孟多(cefamandole)、头孢西丁(cefoxitin)、头孢噻肟（cefotaxime）等。哌拉西林（piperacillin），美洛西林（mezlocillin）与氨基甙类联用、以及氧氟沙星疗效亦佳。部分病例使用氯霉素、四环素及SMZ-TMP亦有效。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除。机体已因其他疾病而免疫力降低的病人容易发生菌血症。当混有其他革兰阴性菌感染时，预后更差。 预后：血培养阳性者预后一般欠佳。由于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20%～30%。 　　预防： 　　1.严格执行消毒与隔离这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言，接触病人前后严格洗手、戴手套操作，定期环境及室内消毒通风，按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置，定期更换机械通气及雾化器管路等，采取一整套严格的院内感染监测和预防。据报道，采取这一计划的医院与未采取的医院比较，院内感染率低20%。 　　2.胃肠道去污治疗这是近年来欧洲常用的一种预防措施，主要是针对院内感染的易感人群，目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法，常用的为后者，它通过鼻饲或口服胃肠不吸收的多粘菌素B、妥布霉素(庆大霉素或新霉素等)及二性霉素B，连用5天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量，其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显，据作者统计有关文献，去污组几乎无继发性肺炎克雷白杆菌的肺炎与呼吸道感染(个别为耐药株感染)。 　　3.保护胃部酸性屏障主要是在预防应激性溃疡时，应用硫糖铝(ulcerlmin)类药物，它既可以防止应激性溃疡出血，又因它具有吸附胃黏膜、改变胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用，并不改变胃内酸性环境，从而有效地起到了防止溃疡及防止感染的作用.而且据文献介绍，硫糖铝尚具有内在的杀菌活性，一系列研究表明应用抗酸剂组的肺炎发生率为23%～35%，而应用硫糖铝组肺炎的发生率为10%～19%。 4.生物预防肺炎克雷白杆菌肺炎的生物预防方法尚处于实验阶段。Held等利用自肺炎克雷白杆菌荚膜多糖(CPS)诱导产生的IgM单克隆抗体(MAb)注射给实验动物以预防肺炎克雷白杆菌肺炎，与对照组比较，无论器官受累率、感染组织的细菌数量、肺内组织学改变等诸方面，预防组远优于对照组(P＜0.01)，但这种MAb尚无阻止肺炎克雷白杆菌进入肺内的作用，而是加速感染吸收，增强肺的排菌能力。另外尚有一些类似的实验，但成熟的疫苗及抗体尚未应用于临床，需进一步研究。肺炎克雷白杆菌肺炎危害人类已一个多世纪，随着科学的发展，检查及治疗手段的不断完善，人类对其了解的逐步深入，相信可以进一步降低它的发病率及病死率，取得更大的进步。 ●肺炎球菌肺炎　　 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒等诱因，大多数有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚。可伴有全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射至肩部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色。血白细胞计数10～20×109/L,中性粒细胞多在80%以上。痰培养24～48小时可确定病原体。  本病自然病程大致1～2周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药后可使体温在1～3天内恢复正常。  ●葡萄球菌肺炎　  是由葡萄球菌引起的急性化脓性感染。常发生于糖尿病、白血病、淋巴瘤、营养不良、艾滋病等免疫功能缺陷的患者以及原已有支气管-肺病患者。占医院内感染的11%～25%。  本病起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。胸部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的气囊腔。白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。  选用青霉素G或耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素效果良好。  ●克雷白杆菌肺炎　 是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症，多见于老年、营养不良，慢性支气管-肺疾病及全身衰竭的患者。  本病多见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，甚至早期出现休克。胸部X线表现常呈多样性，包括大叶突变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿。确诊有赖于痰细菌学检查。选用第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，部分病例使用氟喹诺酮类、氯霉素等有效。  ●军团菌肺炎　  是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。年老体弱，慢性心、肺、肾病，糖尿病，恶性肿瘤，血液病，艾滋病或接受免疫抑制者，易患本病。  典型患者常为亚急性起病，乏力、无力、肌痛、畏寒、发热等；亦可经2-10天潜伏期后急骤起病，高热、寒战、头痛、胸痛，进而咳嗽加剧，咳粘痰带少量血丝或血痰。X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，尤多见于下叶、单侧或双侧。免疫功能低下者可出现空洞或肺脓肿。支气管抽吸物、胸腔积液中查见细胞内的军团杆菌可确诊。  军团菌为细胞内感染，理想的抗菌药物，首选红霉素，每日1～2克，分4次口服，疗程为2～3周。氨基糖苷类及青霉素、头孢类抗生素无效。  ●厌氧菌所致肺炎　  厌氧菌所致肺炎，常由消化链球菌、产黑色素、拟杆菌、梭形杆菌及产气荚膜梭状芽胞杆菌等引起。因普通细菌培养常呈阴性而易被忽视。临床上以高烧、软弱、消瘦、贫血及杵状指；痰奇臭似臭蛋味，为其临床特点。X线显示支气管肺炎或伴有脓胸等征象。厌氧菌培养找到厌氧菌为最可靠的依据。克林霉素和硝咪唑类包括甲硝唑及替硝唑对大多数厌氧菌有效。  ●肺炎支原体肺炎　  是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎。支原体肺炎的占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%。以儿童及青年人居多，好发于秋冬季节。通常起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。培养分离出肺炎支原体对诊断具有决定性意义。  本病治疗以大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素效果佳，青霉素或头孢类抗生素无效。  ●真菌性肺炎　  常见于滥用广谱抗生素（2～3种），糖皮质激素、细胞毒性药物及免疫抑制剂，致肺部真菌感染。临床上常有低热、咳嗽、咳白痰等。X线表现无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性节，乃至肿块状阴影。诊断有赖于培养结果的真菌形态辩认。氟康唑治疗有较好的疗效，但合理应用抗生素和糖皮质激素是防治的关键。  ●呼吸机相关性肺炎（VAP）  与机械通气相关的肺炎称为呼吸机相关性肺炎。在行机械通气患者中，其发病率为9%～67%，多发生在机械通气后一周内。临床上常有发热，气管内可见脓性分泌物及脓痰。白细胞升高，胸部X线照片可见新的进展性肺浸润影。痰栓培养出致病菌，若不使用敏感性抗生素及时治疗，死亡率高达54%～71%。