小儿肺炎克雷伯杆菌肺炎临床特点与治疗策略

临床肺科杂志 2011年 1月 第 16卷第 1期 49 d~JLn$炎克雷伯杆菌肺炎临床特点与治疗策略 洪先欧 刘纯义 黄卫东 孙毅 农淑萍 罗勇 【摘要】 目的 探讨婴幼儿肺炎克雷伯杆菌肺炎lf缶床特点及治疗策略。方法 分析 132例婴幼儿肺炎克雷伯杆菌肺炎临 床特点、药敏结果及治疗情况。结果 婴幼儿肺炎克雷伯杆菌肺炎临床主要症状为咳嗽，咳白色粘痰，喘息，呼吸困难；胸片双 侧实质病变多见，易并发肺不张，重症肺炎发生率 42．4％。产 ESBLs菌株占53．O％，药敏显示对青霉素类、头孢菌素类耐药率 83％ ～100％；碳青霉烯类耐药率 6％ ～30％，较无 ESBLs菌株有显著差异。结论 婴幼儿肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于有基础疾 病患儿，耐药率高，重症肺炎发生率高。符合重症肺炎标准治疗建议首选碳青霉烯类药物抗感染。 【关键词】 婴幼儿；肺炎克雷伯杆菌；肺炎 The clinical characteristics and therapy strategies of KlebsieHa pneumonia of infan~ HONG Xian—OlZ，LIU Chun·yi，Huang Wei— dong，et a1． Bao’an Maternal and Child Health Hospital，Shenzhen 518133，China 【Abstract】 0bjective To investigate the clinical characteristics and therapy strategies of Klebsiella pneumonia of infants．Meth- ods Analyze the clinical characteristics，results of drug sensitivity and treating process of the I 32 cases of Klebsiella pneumonia of in— fants．Results The main symptoms of it were cough，expectorating white phlegm，wheezing and dyspnoea．Bilateral lesions appeared fre— quenfly in the stemum．It was easily complicated by atelectasis．The incidence of severe pneumonia was 42．4％ ．Extended spectrum B lac— tamases strains were accounted for 53．0％ ．The resuhs of drug sensibility indicated that they possess 83％ ～100％ of drug resistance rate towards penicillins and Cephalosporins：and 6％ 一30％ towards earbapenems．They had significant difference from those without ESBLs strains．Conclusion It’S more common in infants with underlying diseases．The drug resistance rate and incidence of severe pneumonia were higher．Carbapenems were the first choice of treatment if they complied with the standards of severe pneumonia． 【Key words】 infants；klebsiella pneumoniae；pneumonia 肺炎克雷伯杆菌是引起婴幼儿肺炎常见致病菌之一，国 内李佑民等⋯报道占小婴儿细菌性肺炎第一位，亦为我院 PICU重症肺炎病原菌首位，严重威胁婴幼儿健康。为了掌握 婴幼儿肺炎克雷伯杆菌肺炎临床特点，指导临床治疗，现将我 院收治的 132例婴幼儿肺炎克雷伯杆菌肺炎分析如下。 资料与方法 一 、2008年 1月 一2009年 12月我科住院 132例痰培养 确诊为肺炎克雷伯杆菌肺炎婴幼儿，除外同时合并其他病原 菌感染肺炎病例；其中男 97例 ，女35例 ，男 ：女为2．8：1；年 龄 1M一1岁 108例，～3岁24例，平均 7．4月；入院时病程 < 7天 45例，7～14天 78例，>14天 9例，平均 8．3天；有基础 疾病75例，前 5位依次为贫血 29例、佝偻病 26例、先天性心 脏病25例、营养不良20例、巨细胞病毒感染 13例，其中合并 2种或 2种以上基础疾病43例。 二、细菌学检查方法 1 标本采集 无菌操作吸取鼻咽深部或气管导管内痰 标本，装入无菌试管中密封快速送检。 2 细菌培养、鉴定及药敏分析 将痰液标本接种到普通 细菌培养基中培养，采用梅里埃微生物鉴定系统(API)鉴定 ， 均为肺炎克雷白菌优势生长。药敏使用英国Oxoid药敏纸片 按 CLSI操作程序进行，ESBLs检测按 2007年版 CLSI推荐的 作者单位：518133 广东 深圳，深圳市宝安区妇幼保健院儿科 纸片扩散初筛法和确证测定 ESBLs指南 进行。 三、统计学处理 应用 SPSS 13．0软件 ，采用 x 检验和t检验。 结 果 一 、临床特点 均有不同程度咳嗽、咳痰，痰液以白色粘痰为主，未见砖 红色胶冻样痰；近半数(46％)发热，多低于 38．5℃(76．7％)， 高热少见；33．3％伴喘息、肺部闻及喘鸣音；血常规 WBC多正 常或轻度升高，以中性粒细胞比例升高为主；CRP多正常；胸 片均可见实质病变，少部分合并 间质病变，双侧病变常见 (41％)。呼吸系统并发症除呼吸衰竭外合并肺不张 7例、气 胸并肺不张 1例、胸腔积液 1例，未见肺脓肿发生。 二、药敏结果 132株肺炎克雷伯杆菌中产 ESBLs菌株 7O株，无 ESBLs 菌株 62株 ，药敏结果见表 1。 三、重症肺炎数 符合重症肺炎标准 56例，发生率42．4％，其中合并心 力衰竭 45例、呼吸衰竭 15例 、中毒性肠麻痹 12例、中毒性脑 病 1例、DIC 1例(诊断MODS 11例)。其中，产ESBLs菌株组 41例(58．5％)，无 ESBLs菌株组 15例(24．2％)。 四、治疗与转归 入院后经抗感染，平喘止咳化痰，保护多脏器功能等综合 50 临床肺科杂志 2011年 1月 第 l6卷第 1期 表1 产 ESBLs菌株与不产ESBLs菌株耐药率(％)比较 治疗，部分应用丙种球蛋白支持治疗，待痰培养结果依据药敏 选用敏感抗生素。除2例MODS(1例合并复杂型先天性心脏 病、1例合并脑瘫)家属放弃治疗，其余 130例患儿均治愈好 转出院。平均住院 日(9．8±2．2)天，住 院费用 (4215．2± 626．5)元，与同期住院随机 265例其他急性支气管肺炎(7．1 ±1．3)天、(2854．4±448．6)元 比较(t检验)，P<0．O1，均有 显著性差异。 讨 论 肺炎克雷伯杆菌是一种兼性厌氧的革兰氏阴性细菌，为 条件致病菌，多见于婴幼儿、老年人、有严重基础疾病免疫功 能低下者。本组资料显示婴幼儿克雷伯杆菌肺炎重症肺炎发 生率高，临床表现较成人有所不同 ，痰液以白色粘痰为主， 未见砖红色胶冻样痰；常伴喘息，易合并肺不张，考虑与支气 管黏膜水肿、炎症渗出分泌物较多、痰液粘稠、阻塞气道有关。 既往报道本病并发肺脓肿 多见，本组患儿未见肺脓肿发 生，且经积极治疗预后大多良好，考虑与治疗及时，本地区第 三代头孢菌素、B内酰胺酶抑制剂及碳青霉烯类等敏感抗菌 素广泛应用有关 ，但同时也诱导肺炎克雷伯杆菌耐药菌株不 断增加。本组资料显示肺炎克雷伯杆菌产 ESBLs菌株高达 53．O％，其重症肺炎发生率58．5％，较无 ESBLs组24．2％有 显著差异(P<0．01)。药敏显示产 ESBLs菌株对多数青霉素 类、头孢菌素类耐药率高达 83％ 一100％；p一内酰胺类／p．内 酰胺酶抑制剂耐药率约33％一73％。对碳青霉烯类、喹诺酮 类、氨基糖甙类敏感性较高，耐药率 6％ 一30％，较无 ESBLs 菌株高度敏感有显著差异(P<0．01)。ESBLs是由质粒介导 的 p一内酰胺酶基因(主要是 TEM一1，SHV一1等)突变引起，并 可通过接合转移引起耐药基因在菌株之间传播 ，对广谱青霉 素类 、头孢菌素类和单环 B一内酰胺类抗生素产生耐药 ；携带 编码 ESBLs耐药基因的质粒同时还带有其他如喹诺酮类、氨 基糖苷类及 B一内酰胺类复合制剂等抗生素的耐药基 因而形 成多重耐药 。J。碳青霉烯类抗生素具有抗菌谱广 、抗菌作用 强、对 B一内酰胺酶高度稳定 (包括 ESBLs)、具有抗生素后效 应等共同特征，对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有较强的抗菌 作用，与第 3代头孢菌素无交叉耐药性，对一些耐药致病菌也 有较强的抗菌作用 ，是目前治疗产 ESBLs肺炎克雷伯杆菌 首选。哌拉西林／他唑巴坦敏感性亦较高，考虑与他唑巴坦为 典型的不可逆 B．内酰胺酶抑制剂，其抑酶谱较克拉维酸、舒 巴坦广，与哌拉西林联合制剂提高了对 B一内酰胺酶的稳定 性有关。喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素因其分别存在对儿童 关节、软骨损害可能有较严重的耳、‘肾毒性，在儿科应用受到 了限制，其敏感性较高可能与儿科慎用有关。 综上所述 ，婴幼儿肺炎克雷伯杆菌肺炎耐药率高，重症肺 炎发生率高，疗程长，费用高，应引起高度重视。婴幼儿肺炎 ， 特别是有基础疾病患儿 ；咳喘、呼吸困难症状明显，伴白色粘 痰；肺部闻及湿哕音及喘呜音；胸片见实质病变，尤其是双侧 病变；需高度警惕肺炎克雷伯杆菌肺炎可能。符合重症肺炎 标准建议采用抗生素降阶梯治疗策略 ，初始经验治疗首选 碳青霉烯类药物控制感染，普通肺炎建议选用哌拉西林／他唑 巴坦，同时早期多次痰培养以提高病原菌检出率，依据药敏结 果选用抗生素，避免滥用抗生素尤其是第三代头孢菌素诱发 肺炎克雷伯杆菌产生 ESBLs从而加重病情。 参考文献 [1] 李佑民，高乃荣，郑文博等．小婴儿支气管肺炎的临床特点分析 [J]．中国儿童保健杂志，2008，16(6)：729—730． [2] National Committee for Clinic Laboratory Standards Performance Standers for antimicrobial susceptibility testing；ninth informational supplement[s]．CLSI documents M100·S17．Pennsylvania：CLSI， 2007，37 [3] 薛辛东主编．儿科学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：284— 289． [4] 叶任高，陆再英主编．内科学[M]．第 6版．北京：人民卫生出版 社 ，2005：31． [5] 胡亚美，江载芳主编．诸福棠实用儿科学[M]．第7版．北京：人 民卫生出版社 ，2002：1191． [6] 周军，王翎．肺炎克雷伯杆菌耐药的分子机制[J]．临床肺科杂 志，2007，12(2)：148～149． [7] 黄金竹，母连军．碳青霉烯类抗生素的研究概况[J]．国外医药 抗生素分册，2007，28(4)：146—147． ， [8] 印洁，施毅．降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的地位[J]．中 国呼吸与危重监护杂志，2008，7(1)：9—12． [收稿 日期 ：2010—06—23]