15_银屑病

复旦大学上海医学院 孙正亮 银屑病 一、临床现 1、寻常型银屑病：与其他皮肤病的显著不同点是冬重夏轻。 （1）、好发部位：好发于头皮、背部、四肢伸侧。湿疹好发于屈侧。 （2）、皮损特点：早起为丘疹，接着出现典型的三大特点：银白色鳞屑、薄膜现象、点 状出血现象。鳞屑松弛、易脱落，多层次。 （3）、病理特征：镜下观察可见，表皮多层次脱落，有空气间隙(多层次鳞屑)；表皮伸 向真皮，形成表皮柱，棘细胞层增厚（丘疹），有些部位真皮接近表皮，真皮乳头内可见异 常扭曲的毛细血管袢（刮除鳞屑可见薄膜，进一步刮除薄膜可见点状出血点）。 （4）、根据临床表现可分为：点滴状银屑病、钱币状银屑病、地图状银屑病。 （5）、部位不同，皮损各具特色： 顶针甲：指甲上有多点状凹陷。 掌跖皲裂，鳞屑比较厚。 头皮可表现为束状发，厚的鳞屑将头发分为界限比较清晰的若干束。脂溢性皮炎没有这 个表现，银屑病的皮损可以超过发际，脂溢性皮炎不会超过发际。好转后一般不会脱发。 生殖器部位：呈丘疹，斑块状，鳞屑少。 （6）、病情分期： 进行期：皮损增多，发红，可有同形反应。 静止期：皮损暗红，无新发疹。 消退期：皮损变薄变淡，消退。 同形反应：患者皮肤正常的部位遇到如针刺、虫咬、冻伤、日晒等损伤后，出现同形的 银屑病损害，一般在损伤后一两周出现，提示病情活动。 2、关节型银屑病：有寻常型银屑病的皮损加上关节的损害，关节损害类似类风关。 （1）、有银屑病的皮损，可出现于关节损害之前或之后； （2）、类风湿因子常常阴性； （3）、关节严重程度往往和皮损呈正相关； （4）、指甲常常有顶针甲的表现。 3、红皮病型银屑病：很像剥脱性皮炎型的药疹，注意鉴别 复旦大学上海医学院 孙正亮 不规则使用糖皮质激素，可诱发本病，需要很长时间才能恢复为寻常型，且此时已经失 去了冬重夏轻的典型表型，更难治疗。因此寻常型银屑病使用类固醇药物要慎重。 进展期使用刺激性药物或者有严重感染也可诱发此病。 临床特点是仔细寻找往往可以找到一些相对正常的皮岛，呈寻常型表现。 往往伴有高烧、乏力、发热、全身水肿等表现。 大量的皮屑脱落可导致低蛋白血症，出现水肿，免疫力低下等，进而继发感染。 4、脓疱型银屑病 （1）、局限型脓疱型银屑病：掌跖部位为主，对称分布。红斑基础上有一个针尖大小的 小脓疱，壁厚不易破，好转后可干枯形成痂皮，若不好转可继续形成脓疱。无菌性脓疱。 （2）、泛发型脓疱型银屑病：全身弥漫分布，成批成群出现，开始针尖大小，但可互相 融合形成脓湖。 二、诊断和鉴别诊断 1、诊断：典型的临床表现，不能肯定时刻通过病理确诊。诊断要同时写出病名、类型、 病期。 2、鉴别诊断 脂溢性皮炎：与头皮型银屑病鉴别，头皮型银屑病有厚的鳞屑，束状发，皮损可超过发 际。 玫瑰糠疹：与躯干部银屑病鉴别。玫瑰糠疹一般在躯干部位有红斑；皮损一般沿着皮纹 分布；鳞屑薄；有母斑和子斑现象。 三、治疗 1、一般治疗 无传染性，告知患者家属不用担心； 不可治愈，告知患者不要乱求医，要正规治疗； 寻常型可鼓励温水肥皂多洗澡，有利于软化皮损，有利于药物发挥效果； 急性期要防止感冒，减轻心理压力，防止用刺激性强的药物，以免诱发红皮病型； 注意防止一些诱发因素； 寻常型不能全身使用类固醇。 2、局部治疗 急性期不能使用刺激性强的药物，以免诱发红皮病； 复旦大学上海医学院 孙正亮 稳定期可涂作用较强的药物； 广泛用药时应注意药物的吸收情况； 用药前应该用温水肥皂将鳞屑尽量的洗去。 3、系统用药 原则：用药越简单越好，因为银屑病目前尚无法治愈，因此强调长期用药，用最简单的 能控制症状的药物，能用外用药控制就不要用内服药物。 中药：雷公藤 维生素：维生素 C 静脉大剂量使用，3g/d 维生素 D3：钙泊三醇，外用起效慢，力量弱，副作用少，适合长期使用 维生素 A 栓剂：外用或口服 抗生素：对于感染诱发的效果好 静脉封闭：普鲁卡因+大剂量 Vc 静脉点滴 物理疗法：PUVA：已淘汰，容易引起鳞癌和黑色素瘤 UVB：副作用少 免疫疗法： 生物制剂：英利苷单抗 依法丽珠单抗：商品名：Raptiva。原先用于治疗中重度银屑病。后来发现其 能够降低免疫力，导致机会感染，发生进行性多灶性脑白质病 PML，这是一个由病毒感 染导致的罕见疾病，原先只发生于免疫力低下的人群。 外用激素：慎重使用，可短期控制症状。外用激素容易导致皮肤变薄，色素沉着，毛发 增多等副作用。