银屑病

null银屑病银屑病浙江大学医学院附属第二医院 郑敏 银屑病典型皮损为鳞屑性红斑。 银屑病典型皮损为鳞屑性红斑。 银屑病是一种以皮过度增生、慢性复发性的炎症性皮肤病,典型皮损为鳞屑性红斑。 主要内容 主要内容 银屑病发病机理（一）银屑病发病机理（一） 银屑病的发病机理 （二）银屑病的发病机理 （二） 银屑病皮肤损害在病理切片里的改变 银屑病皮肤损害在病理切片里的改变 银屑病的病理特征 银屑病的病理特征 组织病理 组织病理 寻常型银屑病表皮有成层融合的角化不全，其间可见有中性粒细胞聚集而成的Munro脓肿。颗粒层减少乃至消失，棘层增厚，表皮突呈棒褪状向下延展。真皮乳头毛细血管扩张迂曲且一直达到乳头顶部。真皮浅层血管周围有淋巴细胞及组织细胞浸润。银屑病角质形成细胞病理生理特征 银屑病角质形成细胞病理生理特征 银屑病的一个重要病理生理特点是表皮角质形成细胞在基底层的增殖分裂较正常明显加速，有丝分裂周期从正常的311小时缩短至37.5小时，从而也造成表皮通过时间（细胞由基底层移行至角质层的时间）由正常的28天缩短为3～4天，由于角质形成细胞过快地通过表皮，使它来不及完全分化成熟，在组织学上出现角化不全，颗粒层消失，临床上表现为银屑病特征性的鳞屑样皮损的发生。 皮损炎症细胞局部浸润 皮损炎症细胞局部浸润 银屑病是T细胞介导的免疫性疾病的证据 银屑病是T细胞介导的免疫性疾病的证据 针对激活T细胞的靶向治疗后的组织病理学证据 针对激活T细胞的靶向治疗后的组织病理学证据 正常人皮肤与银屑病皮损部位的真皮微小血管改变 正常人皮肤与银屑病皮损部位的真皮微小血管改变 对银屑病发病机理认识的改变 对银屑病发病机理认识的改变 对银屑病发病机理的最新认识 对银屑病发病机理的最新认识 LCE 控制表皮角质形成细胞分化成熟的基因, 没有它,病人的表皮细胞就会过度的增殖,分化异常 LCE 控制表皮角质形成细胞分化成熟的基因, 没有它,病人的表皮细胞就会过度的增殖,分化异常 LCE 控制表皮角质形成细胞分化成熟的基因 LCE 控制表皮角质形成细胞分化成熟的基因 免疫相关基因 免疫相关基因 免疫相关基因: IL-12B:与银屑病炎症反应密切关联的非MHC 基因,也在银屑病的发病机制中起着重要作用。 最近运用抗IL-12p40的生物制剂有效治疗银屑病的临床试验进一步证实了IL-12/23 在银屑病病理生理过程中关键作用。 HLA-C:主要负责介导免疫炎症反应,提示银屑病与涉及人类免疫性疾病的免疫反应的MHC位点(如HLA-Cw6 and 其他MHC变异位点)紧密相关。银屑病发病机制的假说 银屑病发病机制的假说 造成银屑病病理改变的原因 造成银屑病病理改变的原因 最新研究发现中国汉人患者疾病易感基因LCE有缺陷,造成皮肤角质形成细胞分化异常; T 淋巴细胞/单核细胞/血管内皮细胞等产生的炎症细胞因子环境是支持皮肤角质形成细胞过度增生的主要原因; 病理切片上表现为:过度增生的表皮细胞周围,炎症细胞浸润和血管内皮细胞增生银屑病的主要临床特征银屑病的主要临床特征银屑病可见于各个年龄，初发年龄以15~45岁居多，男女发病无大差异。 临床可分为４型: 寻常型 脓疱型 关节病型 红皮病型 寻常型银屑病 寻常型银屑病 最为多见的类型。 基本损害为表面有银白色鳞屑的皮疹。 关节病型银屑病 关节病型银屑病 皮疹伴关节痛 可伴骨质破坏 多可伴发热等全身症状红皮病型银屑病 红皮病型银屑病 多因不当的治疗和刺激引起 皮疹弥漫性潮红，肿胀浸润 大量脱屑 可伴有发热等全身症状 脓疱型银屑病 脓疱型银屑病 皮疹为红斑基础上密集针头至粟粒大小黄色小脓疱。 反复发作 伴发热关节痛 但脓液细菌培养阴性。寻常型银屑病的诊断 寻常型银屑病的诊断 依据皮损特点 三种特殊现象 好发部位 慢性经过 易于复发 及组织病理学特点等银屑病临床上的三个特征性现象 银屑病临床上的三个特征性现象 皮疹可发生在全身各处皮疹可发生在全身各处皮疹可发生在全身各处，好发于头皮，四肢伸侧，尤其膝伸侧及腰骶部。常对称分布，皮疹呈多种形态，如点滴状，钱币状，花瓣状，地图状等，指（趾）甲及粘膜亦可受累。 发生在头皮的损害发生在头皮的损害发生在头皮的损害，界限清楚，鳞屑厚积，发成束状，但不脱发。有的患者皮损可限局在头皮，指（趾）甲的改变较为多见，以甲板有散在顶针状小凹陷最为常见。少数患者损害可发生在口唇。龟头等粘膜部位，呈境界明显的淡红色斑，鳞屑不明显。 寻常型银屑病病程慢性，可分为３期: 寻常型银屑病病程慢性，可分为３期: ①进行期：不断有新出皮疹，皮损色潮红。一些刺激如针刺，皮肤破损后可在受损部位出现皮疹，此即同形反应。 ②稳定期：病情稳定，基本上无新出疹，原有皮损缓慢发展，皮疹不断扩大，较厚，鳞屑较多。 ③消退期：皮疹数目日渐减少，缩小变平，有的皮损中央消退而呈环状，鳞屑较少，且易被刮去。皮疹消退后可遗留浅色斑。下肢，腰骶部及头皮的皮损消退常较迟。患者自觉有不同程度瘙痒患者自觉有不同程度瘙痒患者自觉有不同程度瘙痒。全身健康一般不受影响。 在长期经过中皮损可自行缓解，但又可复发。一般冬季较重，夏季则减轻，尤其是外露部位的皮损，到了夏季大多可自然消退。 急性点滴状银屑病 急性点滴状银屑病 急性点滴性银屑病部分患者呈急性发病，皮疹迅速发展，数日内即可遍布全身。皮损呈点滴状，为0.3～0.5 cm大小的丘疹或斑丘疹，色潮红，上附少许鳞屑。自觉程度不等的瘙痒。 患者在发病前常有化脓性扁桃体炎或感冒。发热等前驱病症。由于这类患者发病急骤，皮损呈点滴状，故称为急性点滴性银屑病。这型患者以青壮年较为多见，皮损经适当治疗，大多在数周内消退，少数患者皮损不消退而渐呈慢性病程。㈡ 脓疱型银屑病 有泛发性及限局性两型之分： ㈡ 脓疱型银屑病 有泛发性及限局性两型之分： 泛发性脓疱型银屑病是银屑病中最重的一型，临床少见。患者以中青年居多。发病急骤，有全身不适和弛张性高热。 皮损初发为急性炎性红斑，表面有多数密集针头至粟粒大小黄色无菌浅在性小脓疱，脓疱常融合，成为片状脓湖，并不断扩大。皮疹常全身泛发。在四肢屈侧,腹股沟,腋窝及其它皱壁部，常因摩擦而出现擦烂，结痴。 粘膜上也可见小脓疱，舌面常有较深的沟纹，称为沟纹舌。患者常伴关节肿胀及疼痛。末梢血象白细胞总数增高，患者血钙常偏低。 脓疱型银屑病 脓疱型银屑病 病程慢性，常呈周期性复发，每次发作前先有高热及周身不适。起疹处皮肤有的痒或刺痛感，很快在潮红的皮肤表面成群出现脓疱，持续数日或数周后可自行缓解，全身泛发红斑脱屑，成为红皮病。 如此反复发作，使患者的全身情况变弱。由于长期大量脱屑，造成低蛋白血症，预后较差。 脓疱型银屑病脓疱型银屑病泛发性脓疱型银屑病 可一开始就表现本病，也可在原有银屑病的基础上发生。银屑病患者在内服或肌注皮质类固醇制剂或免疫抑制剂的过程中，若骤然停药易诱发本病； 若外用了具有刺激性的药物，尤其是急性点滴性银屑病患者，若外用药不当，也可以诱发本病。 限局性脓疱型银屑病 皮疹限于手掌及足面，在大小鱼际或足弓部可见多数淡黄色针头至粟粒大小脓疱，基底潮红。周期性慢性病程，经久不愈。指甲常被累及。一般无全身不适。 关节病型银屑病 关节病型银屑病 常在寻常型银屑病的基础上发生。 临床表现为非对称性外周小关节炎，以手,腕,足等小关节，特别是指（趾）未端关节多见。 早期关节红肿疼痛，呈梭形肿胀，长期病变后可发生关节变形，重者膝,踝,肩,髋,脊柱等大关节均可被累及；关节红肿疼痛,强直变形，有明显的功能障碍。病程慢性，长期迁延，进行性发展。 患者类风湿因子多为阴性。X线检查，受累关节边缘可被侵蚀，重者可有骨溶解或肥大性关节炎改变。红皮病型银屑病 红皮病型银屑病 本型多因治疗不当，特别在寻常型银屑病的进行期或急性点滴性银屑病时应用刺激性较强的外用药，或长期大量服用皮质类固醇药物的过程中，骤然停药或减量方法不当所致。此外，脓疱型银屑病在脓疱消退后亦可出现红皮病。 临床上初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红，迅速扩延成大片，最后全身呈现弥漫性潮红浸润，其中可有片状正常“皮岛”。指 （趾）甲混浊变厚变形并可脱落。 常伴有发热畏寒等全身不适。诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 依据皮损特点,好发部位,慢性经过。易于复发及组织病理学特点等，一般易于诊断。 脂溢性皮炎 亚急性湿疹 神经性皮炎 类风湿性关节炎 连续性肢端皮炎 疱疹样脓疱病 … …鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 银屑病皮损的鉴别诊断银屑病皮损的鉴别诊断 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别红斑、丘疹、斑片皮损的鉴别 银屑病&全身健康 银屑病&全身健康 银屑病的治疗原则 尚无特效疗法,不能防止复发 银屑病的治疗原则 尚无特效疗法,不能防止复发 ①寻常型银屑病是一个良性的皮肤病变，即便全身泛发，亦不应轻易采用可能导致严重毒副反应的药物，如类固醇皮质激素或抗肿瘤药物进行治疗。 ②对处于进行期的寻常型银屑病，急性点滴性银屑病，红皮病型银屑病及脓疱型银屑病的患者，外用治疗应温和，采用具有安抚性质的外用药，而不能使用具有刺激作用的外用治疗。 ③对轻度限局性银屑病损害，应以局部治疗为主。 ④治疗的制定应根据患者银屑病的类型及不同的病期，因人因时而宜，不能千篇一律。如何选择最佳治疗方案如何选择最佳治疗方案阶梯选择法 ： 该疗法就如上楼梯从最低层逐级而上 从最简单的生活和皮肤护理开始，根据病情发展变化而逐步采用皮肤外用药外用药联合紫外线照射或PUVA PUVA联合系统用药 银屑病的治疗: 阶梯法 银屑病的治疗: 阶梯法 阶梯选择法 阶梯选择法 第一阶梯 第一阶梯 煤 焦 油 大力士软膏 外用皮质激素 日 光 保湿洗澡 心理治疗 中药辅助治疗第二阶梯第二阶梯光 疗 (UVB) 家庭光疗 (UVB) 光化学疗法 (PUVA) 日间治疗 综合治疗第三阶梯 第三阶梯 内服药物治疗 氨甲喋呤 维甲酸类 环孢菌素A 雷公藤多甙 外用煤焦油+UVB/PUVA + MTX/CyA全身治疗 全身治疗 对于局部治疗和光照疗法疗效不佳或有治疗禁忌症的重度患者，则可以给予全身性药物治疗。 全身性药物治疗 全身性药物治疗 常用的有甲氨蝶呤、环孢菌素A、阿维A酸和雷公藤多甙等。 中医治疗一般多辨证施治内服汤剂。 新近发展起来的用生物制剂来中和、封闭和调节各个银屑病的免疫异常环节，使其临床应用得到大大地增强。 使用英利昔曼（Infliximab/Remicade）十周后，可使约80%的斑块型银屑病患者PASI积分平均下降75%。 每周两次皮下注射依那西普（Etanercept/Enbrel），12周后可使关节型银屑病患者好转率达87%。 这些新药的问世无疑为治疗和攻克银屑病带来新的希望,但还要经过大量广泛的临床实践才能确定其在银屑病治疗中的作用。银屑病的治疗应该个体化并与时俱进 银屑病的治疗应该个体化并与时俱进 银屑病的治疗治疗药物及方法都有其优点和缺点。不能说哪一种药物或方法是最好的。 如何把这些药物或方法进行优势互补﹑联合使用，以达到提高疗效﹑减少不良反应﹑延长缓解期﹑降低成本﹑提高顺应性是每个皮肤科医生都应该关注的问题。 因此，银屑病的治疗应该个体化并与时俱进。制定治疗方案需考虑的因素 制定治疗方案需考虑的因素 疗效﹑安全性﹑疾病的临床类型﹑严重程度﹑皮损的类型和部位﹑患者的性别和年龄以及既往治疗反应 治疗药物和方法的长期不良反应﹑疗效/价格比﹑利弊等 有时还应重视患者的心理治疗银屑病严重影响生活质量 银屑病严重影响生活质量 银屑病本身并不会导致患者死亡，但可以严重影响患者的生活质量。 美国的“第一次健康与营养状况调查（HANES I）”显示，尽管在各年龄段中，银屑病并未列入六大最常见的皮肤疾病，但在患者最担忧的疾病中，大多列第一至三位。 生活质量问题是银屑病诊疗过程中应该给予特别的关注。银屑病的疾病严重程度与其他慢性疾病的比较银屑病的疾病严重程度与其他慢性疾病的比较 银屑病患者的心理与生活质量 银屑病患者的心理与生活质量 皮肤是人体暴露在外面的器官，如果不重视皮肤病损对患者自我形象、心理状态的影响，有时即使获得良好的临床治疗效果，患者仍可能会对治疗结果感到不满。 有些学者提出将患者的自我评价作为银屑病疾病严重程度的标准也有一定道理。 有研究证实，患者对别人对银屑病所可能产生反应的预期判断能在很大程度上影响疾病对日常生活质量的影响。对银屑病患者的教育 对银屑病患者的教育 在临床诊疗实践中，教育患者正确认识银屑病对疾病的控制具有重要意义; 借助政府力量进行相关的公众教育，加深民众对银屑病的理解也将有助于提高患者的整体生活质量。 通常使用的联合治疗方法 通常使用的联合治疗方法 比较有利的联合治疗有： 局部维生素D3和局部皮质类固醇； 局部维生素D3加全身治疗； 局部维甲酸和光疗； 局部维生素D3和光疗。应该避免的联合治疗 应该避免的联合治疗 下列治疗联用可以增加毒性，应该避免： 维甲酸和环孢菌素A（细胞色素P450）； 环孢菌素A和光疗(免疫抑制叠加)； 甲氨蝶呤和阿维A酸（肝脏毒性叠加）。银屑病治疗前景 银屑病治疗前景 随着科学技术的不断发展，银屑病的病因越来越清楚，不久将会有更有效的治疗药物问世。 银屑病将来有可能采用改变该病的易感性疗法,解决发病机制的中心环节，而达到控制疾病。思 思考题 1. 银屑病的病理特征 2. 银屑病的临床表现和临床类型 3. 银屑病的治疗原则