临床感染肺炎克雷伯菌耐药性的分析

垦匿垒壁医学杂志2010年11月第31卷第1I期IntJLabMed，NovmdJer2010，V01．31，No．1l 临床感染肺炎克雷伯菌耐药性的分析 杨怀德1，张进军1，李雪梅2，向雪琼1 (湖南省张家界市人民医院：1．检验科；2．肿瘤血液科427000) ·临床研究· 【摘要】 目的 了解张家界市人民医院临床感染中肺炎克雷伯菌的耐药现状，为临床合理用药提供依据。方法 收集2007 年7月至2009年1z月该院临床感染肺炎克雷伯菌共194株，应用ATB细菌鉴定药敏系统鉴定细菌，K-B法进行体外药敏试验； 产ESBLs菌株的鉴定采用复合纸片表型确证法。结果194株肺炎克雷伯菌对美罗培南和哑胺培南以外的28种抗菌药物均表 现出不同程度的耐药。产ESBLs菌株的检出率为47．9％，除亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮／舒巴坦外，产F。SBLs菌株的耐药率明 显高于非产ESBLs菌株。结论加强产ESBI。S菌株检测及合理使用抗菌药物，对控制产ESBLs菌株的播散和流行具有重要意义。 【关键词】感染；克雷伯菌，肺炎；8内酰胺酶类；抗药性，细菌 DOI：10．3969／j．issn．1673—4130．2010．11．028 中图分类号：R378．996；R969．3 文献标识码：A 文章编号：1673—4130(2010)11—1267—03 AnalysisondrugresistanceofKlebsiellapneumoniaeinclinicalinfection YANGHuai—del，ZHANGJin-jun”，LIXue-mei2，eta1． (ThePeople7SHospitalofZhanajiajieCity，HunanProvince，Zhangjiajie427000，China) [Abstract]ObjectiveToinvestigatethedrugresistenceofKlebsiellapneumoniaeinClinicalinfectionsinthePeople’sHos— pitalofZhanajiajieCity。forguidingtheelinicaldrugpresciption．MethodsWecollected194strainsoftheKlebsiellapneumoniaein localClinicalinfectioncases。andATBanalysissystemwasusedforidentificationofbacteria，later-susceptibilitytestsweredetected byK—Bmethod，ESBI。Sstrainswereidentifiedbymultiplicity-slip—phenotypemethod．Results194strainsoftheKlebsiellapneu— moniaeshoweddifferentdegreeofdrugresistancein28kindsofantibacterialsexceptforimipenemandmeropenem．Theisolation rateofESBLs—producingKlebsiella．pneumoniaewas47．9％．ThedrugsusceptibilityindicatedtheresistancerateofESBLsprodu— eingstrainstoantibacterialagentsexceptimipenem，meropenemandeefoperazone／sulbactamwashigherthanthatofnon-ESBI，8 producingstrains．ConclusionDetectingdrugresistanceofESBLsproducingstrainsisofimportantsignificanceforguidingthe clinicalrationaluseofantibacterialsandcontrolingtheepidemics． [Keywords]infection；Klebsiellapneumoniae；betalactamases；drugresistance，bacterial· 肺炎克雷伯菌是医院感染的常觅病原菌，检出率居革兰阴 性菌第3位[1]，由其导致的感染在伴有免疫功能损害或接受有 创性诊疗手段的重症患者中发病率较高，随着抗菌药物特别是 第3代头孢菌素在临床的广泛大量应用，肺炎克雷伯菌的耐药 性日趋严重【2“，且产超广谱p内酰胺酶(extended-spectrump lactamases，ESBLs)菌株的分离率急剧增加n‘]，给临床治疗带来 了极大困难。我们收集本院2007年7月至2009年12月从临 床感染标本分离的肺炎克雷伯菌，对其耐药性和产ESBLs的情 况进行分析，以期为II台i床合理应用抗菌药物治疗提供参考。 材料与方法 1．菌株来源 收集2007年7月至2009年12月本院各 种临床标本中分离所得的肺炎克雷伯菌194株。 2．细菌鉴定 经法国梅里埃ATB细菌鉴定系统及配套 鉴定卡ID32E鉴定。 3．药敏试验 采用纸片扩散法，各种抗菌药物纸片购自 广州市迪景微生物科技有限公司，药敏结果严格按照CLSI (2009年)推荐的判断。确证试验所用头孢他啶、头孢他 啶／克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟／克挖维酸等药敏纸片为英 国Oxoid公司产品。质控菌为大肠埃希菌ATCC25922和肺 炎克雷伯菌ATCC700603。 4：产ESBLs菌株确证试验按美国l临床实验室标准化 协会(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI)规定， A通讯作者。E—mail：zjj8278@126．corn。 用头孢噻肟(30“g／片)、头孢噻肟／克拉维酸(30／-g／10／,g)和 头孢他啶(30弘g／片)、头孢他啶／克拉维酸(30ttg／lOgg)进行 检测，当2种药物中任意1种加克拉维酸与不加克拉维酸的抑 菌圈直径大于或等于5mm时，确认为产ESBLs菌株。 5．统计学处理 采用世界卫生组织推荐的WHONET5．4 微生物实验室数据管理软件进行统计分析。 结 果 1．分离肺炎克雷伯菌的临床标本及科室 2007年7月 至2009年12月从医院感染患者的临床送检标本中，共分离鉴 定到非重复性肺炎克雷伯菌194株。按分离菌株量的多少对 临床标本排序，分别为痰液129株(66．5％)、分泌物22株 (11．3％)、血液18株(9．3％)、尿液13株(6．7％)和引流液12 株(6．2％)，其中痰液分离菌株最多，占总分离标本的一半以 上。从科室分布看，ICU98株(50．5％)、神经外科25株 (12．9％)、神经内科14株(7．2％)、骨外科13株(6．7％)、心血 管内科12株(6．2％)，32株(16．5％)来自医院其他13个科室。 2．分离肺炎克雷伯菌的药物敏感性 194株肺炎克雷伯菌 对美罗培南和亚胺培南以外的28种抗菌药物均表现不同程度 耐药，见表1。耐药率在前5位的抗菌药物依次为阿莫西林 (100％)、替卡两林(99．0％)、氨苄西林(96．2％)、哌拉西林 (75．3％)、美洛西林(74．8％)。 3．产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药率与检出率见表2， 万方数据 194株肺炎克雷伯菌中，共检出产ESBI。s菌93株，占47．9％， 与文献‘671报道不一致。产ESBLs菌株对所测试的口一内酰胺 类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和复方磺胺甲基异嗯唑等抗菌药 的耐药率明显高于非产ESBI，s菌株，但对美罗培南、亚胺培南 2种碳青霉烯类药物仍敏感，与文献⋯报道一致。 表1 194株肺炎克雷伯菌对30种抗菌药药敏结果 表2肺炎克雷伯菌产ESBI。s菌株与非产ESBLs 菌株药敏结果 续表2肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株与非产ESBLs 菌株药敏结果 讨 论 1．临床感染肺炎克雷伯菌的分布及其危险因素 研究 显示，临床送枪的痰液、分泌物和血液标本分离的肺炎克雷伯 菌占伞部194株的87．1％，痰液的分离菌株数最多，与文献∞3 报道一致，表明肺炎克雷伯菌导致的临床感染仍以呼吸道感染 最为多她。医院内呼吸道感染的肺炎克雷伯菌主要来源于患 者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌，在各种闪素破坏IJ咽部正 常定植的菌群后进入呼吸道导致感染。此外。使用呼吸机的患 者尚可发生肠道肺炎克雷伯菌经胃一咽一下呼吸道的逆向移 行和易位导致院内感染性肺炎。本研究巾发生的肺炎克雷伯 菌院内感染主要分布在ICU、神经外科和神经内科，这些科室 的住院患者普遍存在病情严重、自身免疫水平低、住院时间较 长、多有同时接受多种药物治疗(抗菌药物、激素以及免疫抑制 剂等)和有创性诊疗操作的病史等危险因素[9]。 2．临床感染肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感性 肺炎 克雷伯菌是医院感染的常见病原菌，也是lI{}i床常见的致病菌。 随着青霉素、第3代头孢菌素等超广谱B-内酰胺类抗菌药物在 临床上的广泛应用，导致肺炎克霄伯菌产ESBLs的问题日益 突出，这也足新一代p内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因[1“。 由表1町见，肺炎克雷伯菌对青霉素类抗生素耐药率最 高，因此临床不宜将青霉素类抗生素作为首选治疗药物。第3 代头孢类抗生素头孢噻肟和头孢他啶的耐药率分别为42．8％ 和38．7％，明显不同于中国全国细菌分离物耐药性Etest和琼 脂稀释法监测的结果u“，对头霉素类抗乍素头孢西丁的耐药 率也高于国内相关报道，可能是由于细菌细胞膜通透性下降和 产生质粒介导的AmpC酶所致[1”。与其他报道‘n-lz]比较，本 研究中肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类抗菌药仍有较高的敏感率 (74．7％～82．5％)，可能与本地区该类抗菌药使用较少有关。 肺炎克雷伯菌对p内酰胺类／p内酰胺酶抑制剂复合剂(哌拉 西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦)及氨基糖苷类(阿米卡星) 的敏感率较高，故可选用此3类药物治疗肺炎克雷伯菌感染。 另外，本研究结果显示，所有菌株对碳青酶烯类抗生素亚胺培 南、美罗培南均敏感，可作为治疗该菌重症感染的首选药物。 近年来，由于第3代头孢菌素等超广谱p内酰胺类抗生素 在临床上的广泛使用，细菌产生了质粒介导的ESBLs。根据 2007年CLSI推荐意见，确证为产ESBLs菌株时，无论体外药 敏试验对青霉素类、头孢菌素类抗生素和氨曲南是否敏感，均 应按耐药处理，不宜使用第1～4代头孢菌素。本研究结果显 万方数据 垦际检验医学杂志2010年11月第3l卷第ll期IntJLabMed，November2010，VoL31，No．11 示，产ESBLs菌株和非产ESBLs菌株对亚胺培南和美罗培南 均十分敏感，产ESBI。s菌株对其他抗菌药的耐药率均较非产 ESBLs菌株显著增高。 本组中，产ESBI。s肺炎克雷伯菌检出率为47．9％，高于南 昌地区的20％[121及中国全国细菌分离物耐药性Etest和琼脂 稀释法监测网监测的42．7％[I“，说明本地区肺炎克雷伯菌产 ESBLs情况已较严重。总之，合理使用抗菌药物是预防和解 决细菌耐药的重要环节。临床微生物室应坚持对产ESBLs菌 的监测，预防医院感染暴发流行。 参考文献 E1] [2] Fa] [4] [5] 汪复．2005年中国CHINET细菌耐药监测结果[J]．中国 感染与化疗杂志，2006，6(5)：289—295． 汪复，朱德妹，吴泛，等．革兰阴性杆菌耐药性变迁[J]．中 国抗感染化疗杂志，2003，3(2)：65-70． 汪复，朱德妹，胡付品，等．上海地区细菌耐药性盟测分析 [J]．中华医学杂志，2001，81(1)：17-19． 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提供一项新的指标。同时，DN的分期随FCP浓度的降低而逐 渐升高，提示2型DM患者保持生理性的C肽浓度可能会延 缓DN的发生与发展。 参考文献 [13张培培，刘志红．糖尿病肾病患者肾功能的评估[J]．肾脏 病与透析肾移植杂志，2007，16(6)：558—563． [2]WorthleyDL，HarveyNT，HillNL，eta1．Urinarytrans— ferrinandalbuminconcentrationsinpatientswithtype1 diabetesandnormalcontrols：thesearchforthefirstpro— teinlost[J]．ClinBiochem，2001，34(1)：83—85． [3]WahrenJ，EkbergK，SamnegardB，eta1．C-peptide：anew potentialinthetreatmentofdiabeticnephropathy[J]． CurrDiabRep，2001，1(3)：261—266． [43HuangDY，RichterK，BreidenbachA，eta1．HumanC- peptideacutelylowersglomerularhyperfiltrationandpro— teinuriaindiabeticrats：adose-responsestudy[J]．Nau— nynSehmiedebergsArchPharmacol，2002，365(1)：67— 73． [5]WahernJ．C-PePtide：newfindingsandtherapeuticim— plieationsindiabetes[J]．ClinPhysiolFunctImaging， 2004，24：180-189． r6]ChenGJ，AdeyemoA，ZhouJ，eta1．Genome-widesearch forsusceptibilitygenestotype2 diabetesinWestAfri— cans：PotentialroleofC-peptide[J]．DiabetesResClin Praet．2007。78(3)：el-6． [7]FernandezE，BernallE，SanchezO，eta1．C-peptideasfl 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