《2008年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的心脏器械治疗

中国心脏起搏与心电生理杂志2008年第22卷第6期 —匿盈 (2008年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 中的心脏器械治疗 向晋涛江洪 中图分类号R541．6+1R318．11文献标识码A 文章编号1007—2659(2008)06—0486—02 (2008年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 (简称《心衰指南》)已于2008年9月在网上发(doi：10． 1093／eurheartj／ehn309)。《心衰指南》中涉及到心脏的器械 治疗，其包括①心衰本身的器械治疗；②心衰合并心律 失常或预防心脏猝死的器械治疗；③兼顾①和②的器械治 疗，见图1。笔者就有关问题作一解读。 查明并发的 和突发因素 非心m蟹 贫血 肺部疾病 肾功能紊乱 1心衰的器械治疗 1．1心脏再同步化治疗(CRT)对于心衰本身的治疗，《心 衰指南》建议采取程序化的、逐步治疗策略，见图l。当最佳药 物治疗仍有心衰症状者，建议根据QRs波时限是否>120潞，采 取CRT，或者左室辅助装置(LVAD)治疗。其适应证如下。 l 利尿剂+ACEI(或A 调整剂量到最佳状态 8受体刚滞剂 圈1心力衰竭症候群和射血分数低下病人的治疗程序此类病人的Jb脏器械治疗，除了心衰本身和猝死预防需要器械治疗外，心衰时合并 的心房颤动、室性心律失常以及心动过缓也町能需用器械治疗(图左|：椭圆形框内)。ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管 紧张索受体阻滞剂；LVEF=左室射血分数；CRT-P=心室同步化起搏；CRT-D=心室同步化起搏+除颤；ICD=Jl藏式心脏转复除颤器 左室射血分数(LVEF)≤O．35，QRS波时限延长(QRS波 时限≥120吣)、心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYH．A分级)的患者，经过 最佳药物治疗仍有心衰症状者，建议使用CRT-P或CRT．D。 属I类推荐、A级证据。 与CRT-P相比，CRT—D的生存没有被充分证实，鉴于ICD 作者单位：武汉大学人民医院心内科(湖北武汉430060) 作者简介：向晋涛(1963一)，男(汉族)，湖；It；{ill秽gA。编审．<中国心 脏起搏与心电生理杂志>编辑部主任．医学学士，科技哲学硕士，研 究方向为电生理学、科技编辑和医学科学研究方法。 预防心脏猝死的有效性，对于希望有良好功能状态、存活超过 1年；满足CRT条件的患者。建议优先选用CRT．D装置。 虽然有研究对QaS波时限<120舶，超声心动图提示 心脏机械不同步的患者植入了CRT装置，但没有试验支持 这项实践⋯。近期发表的PROSPECT试验心1并不支持采用 超声心动图和组织多普勒用于检测机械不同步选择患者植 入CRT装置。 1．2 LVAD对于QRs波时限<120璐的心衰患者，{：心衰指 南》不建议使用CRT装置，如要选择器械治疗，可选择LVAD治 万方数据 (2008年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的心脏器械治疗 疗。目前LVAD主要应用在两种情况下：①患者过渡到心脏移 植的这段时间内；急性、严重性心肌炎患者的处理。为Ⅱa推荐、 c级证据。②有限的经验提示，当救治心衰的方法无法确定时， 可考虑长期使用LVAD。为Ⅱb类推荐、C级证据。 2心衰合并心律失常或预防心脏猝死的器械治疗 心衰患者经过最佳药物治疗，症状能够控制者，还没严 重到采用CRT治疗时，心衰合并心律失常的器械治疗主要 是针对心律失常采取的治疗。 《心衰指南》不推荐为了使用B受体阻滞剂而行起搏治疗。 2．1心衰合并心房颤动(简称房颤)的起搏器治疗心衰 的患者可以合并房颤，房颧又会加重心衰。房颤治疗包括三 个目标：心率控制、节律控制和预防栓塞。在房颤的室率控 制治疗时，如在其他治疗无效或有禁忌的情况下，可考虑房 室结消融和起搏治疗。属于IIa类推荐、B级证据。 2．2心衰合并心动过缓的起搏器治疗传统心动过缓适应 证适用于左室功能正常的患者，也适应用心衰患者。心衰窭 性心律的患者，《心衰指南》建议采用DDD治疗，理由是 DDD比VVI起搏在维持适当的变时效应和房室收缩协调上 更有优势。对于有房窜传导阻滞的患者，可植入起搏器治 疗，但要评估是否有CRT—P或CRT—D的适应证。强调右室 起搏可能会导致不同步而加重心衰症状，应引起注意。 2．3心衰合并室性心律失常的器械治疗心衰患者室性心 律失常很常见，特别是左室扩大和LVEF低下的患者。动态 ECG记录发现所有心衰患者都有室性早搏，而且无症状性 发作和非持续性室性心动过速(VT)是很常见的，多形性室 性心律失常的患者往往预后不好。《心衰指南》建议对心衰 伴有症状性室性心律失常有下列指征者采用ICD治疗。 对于心室颤动存活者或者有不稳定VT或者VT伴晕厥 患者，且LVEF低下(≤O．4)，正在接受最佳药物治疗，而且 预期存活≥1年者，推荐使用ICD治疗。I类推荐、A级证 据。此属于ICD二级预防治疗。 2．4心衰时预防心脏猝死的器械治疗大约一半心衰患者 的死亡与心脏猝死有关。为减少心衰患者的整体死亡率， 《心衰指南》依据循证医学的证据，推荐对具有下列指征的 患者采用ICD进行心脏猝死的预防(一级预防)。 因心肌梗死造成的左室功能不全，且梗死后至少40天， LVEF<0．35，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级)，正接受最佳药 物治疗，并且有良好功能状态，期望存活>1年者。l类推 荐，A级证据。 非缺血性心肌病，LVEF。<0．35，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA 分级)，正接受最佳药物治疗，并且有良好功能状态，期望存 活>1年者。I类推荐，B级证据。 3心衰合并心律失常或预防猝死的同步器械治疗 当心衰本身需要器械治疗，同时心律失常又需要器械治 疗时，就需要选择兼顾两者的器械治疗。选择时可同时参考 两方面的适应证，可使用CRT-P或CRT．D。《心衰指南》建 议：心衰的病人，因房室传导阻滞，需植入起搏器之前，应对 病人进行评估，明确ICD、CRT-P或CRT-D的适应证。对心 动过缓合并药物难治性心衰可选用CRT．P；对心衰合并有症 状的室性心律失常可选用CRT-D。 4对《心衰指南》中心脏器械治疗的评价 与(2008年ACC／AHA／HRS植入器械治疗心脏节律异 常指南》[3．sj(简称《心脏器械植入指南》)相比，《心衰指南》 中心脏器械治疗，不管是CRT，还是ICD的适应证均简单明 了，并较前者严格。其主要差别表现为：①《心衰指南》中， CRT的适应证只有I类(无Ⅱa、ilb类)，并且强调“经过药 物治疗仍有心衰症状者才考虑CRT”，而《心脏器械植入指 南》中则为“在优化药物治疗的基础上植入CRT”。②《心衰 指南》中ICD植入分为二、一级预防。二级预防相当于《心 脏器械植入指南》中的I类(1)适应证，但强调了“LVEF< 0．4，正在接受最佳药物治疗，预期患者的存活时间>1年”。 一级预防有2个适应证，其一相当于《心脏器械植入指南》 中的l类(6)适应证，但LVEF<0．35，而不是<0．30； 亦强调了“正在接受最佳药物治疗，预期存活>1年的时 间”；其二相当于《心脏器械植入指南》中的l类(5)适应证。 强调的情况与其一相同。 《心衰指南》中心脏器械治疗的适应证之所以简洁、严 格可能是考虑了心衰这一终未期疾病患者生活质量和预期 寿命的缘故，因此强调r最佳药物治疗、生存时间、左室功能 三方面的特征和要求。 国外指南的制定是基于国外循证医学证据，国外专家的 观点，考虑到了国外的社会背景、经济状况、文化思想等因 素。即使欧洲指南也与美国指南有差异¨】。中国在此方面 的大系列研究不多，遵循国外指南需谨慎行事，也要考虑中 国的社会背景，文化、经济因素，对CRT的I类适应证，ICD 的二级预防可根据适应证结合具体情况实施，但对于CRTII 类适应证的实施要慎重；鉴于植入ICD后会出现一些问题， 如电风暴、精神障碍、有一部分无放电记录等问题，因此，ICD 一级预防适应证的实施更要谨慎。 参考文献 1 BeshaiJF，GriminRA，NaguehSF，eta1．Cardiac—resynehronization therapyinheartfailurewith删QRScomplexes[J】．NEndJ Med，2007，357(24)：2461 2 ChangES，LeonAR，TavazziL，eta1．Resultsofpredictorsofresponse toCRT(PROSPECT)trial[J]．Circulation，2008，117(20)：2608 3 EpsteinAE，DimawⅪJP。EllenbogenKA，eta1．ACC／AHA／HR$ 2008Guidelinesfordevice—basedtherapy0fcardiacrhythmabnormal- ities：executive$umnlaryareportoftheAmericanCollegeofCardioio- gy／AmericanHeartAssociationtaskforceOnpracticeguidelinesde— velopodincolla_borationwiththeAmericanAssociationforThoracic SurgeryandSocietyofThoracicSurgeons[J]．JAmCollCardiol。 2008，51：2085 4张海澄．2008年ACC／AHA／HRS植入器械治疗心脏节律异常指南 解读(二)[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22(4)：364 (2008—1l—16收稿) (李晓清编辑) 万方数据 《2008年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的心脏 器械治疗 作者： 向晋涛， 江洪 作者单位： 武汉大学人民医院心内科,湖北,武汉,430060 刊名： 中国心脏起搏与心电生理杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CARDIAC PACING AND ELECTROPHYSIOLOGY 年，卷(期)： 2008,22(6) 参考文献(4条) 1.Epstein AE;Dimarco JP;Ellenbogen KA ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines developod in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[外文期刊] 2008 2.Chang ES;Leon AR;Tavazzi L Results of predictors of response to CRT (PROSPECT) trial 2008(20) 3.Beshai JF;Grimin RA;Nagueh SF Cardiac-resynehronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes[外文期刊] 2007(24) 4.张海澄 2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南解读(二)[期刊]-中国心脏起搏与心电生理杂志 2008(04) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgxzqbyxdsl200806004.aspx