2003年ACC_AHA_ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读——窦性快速性心律失常

中国实用内科杂志2007年7月第27卷第14期 【文章编号】1005—2194(2007)14—1083—021窦速 2003年ACC／AHA／ESC室上性 快速性心律失常治疗指南解读 ——窦性快速性心律失常 吴胜楠 【中图分类号】R5 【文献标志码】A 吴胜楠，男。主任医 师。现任暨南大学医学院 第二附属医院内科教研室 主任、内科主任兼IcU主 任。兼任广东省医学会危 重病专业委员会常务委 员、深圳市医学会危重病 专业委员会副主任委员、 深圳市医学会心血管专业 委员会委员、广东省医师 协会重症医学医师工作委 员会副主任委员、《中国 实用内科杂志》编委等。发表论文30余篇。获深圳市科技 进步奖2项。 【关键词】心律失常，窦性；治疗；指南 KeywordsAnhythmia，sinus；7Ihatment；Guideline 窦性快速性心律失常是室上性快速性心律失常中最常 见的一种，是指激动起源于窦房结，频率超过100／min(成 人)的一类心律失常。大多数情况下，这类心律失常本身 并无严重后果。因此，不少临床医生对其并不十分重视。 但在某些病理情况下，如未能及时正确处理也可导致心肌 耗氧增多，诱发其他心律失常，诱发或加重心肌缺血，使心 力衰竭加重等不良后果。本文结合国内外室上性快速性心 律失常治疗指南，就此类心律失常诊治方面的有关问题进 行讨论。 窦性快速性心律失常的分类：国内外指南均将窦性快 速性心律失常分为窦性心动过速(以下简称窦速)和窦房 结折返性心动过速2类，前者又包含生理和病理因素所引 起的窦速以及不适当的窦速。临床上窦速远比窦房结折返 性心动过速常见，而在窦速中生理及病理因素所致的窦速 又远比不适当的窦速常见。 作者单位：深圳市人民医院暨南大学医学院第二附属医院 IcU，广东深圳5J8020 E—mail：wshrl2003@ya}100．com．cn ·1083· 窦速是最常见的一种心动过速。是指体力活动、情绪激 动、病理或药物应激等情况下，成人窦性频率超过100／rnin。 窦速不是一种原发性心律失常，可由多种原因引起。 1．1病因窦速的常见病因包括发热、低血容量、贫血、心 功能不全和感染等。能引起窦速的药物包括兴奋剂如咖 啡、酒精和尼古丁，处方药方面如舒喘灵、氨茶碱、阿托品、 儿茶酚胺等，还有某些违禁药物如苯异丙胺、丁卡因、迷幻 剂和大麻等。有些抗肿瘤治疗药物尤其是蒽环类抗生素如 阿霉素、柔红霉素，均可引起急性或慢性心脏毒性反应，导 致窦速。窦速的发生可能提示存在严重的潜在的病理改 变，因而常需进行全面的综合评价。有时房性心动过速和 窦速可能难以鉴别。 1．2发病机制窦速可由个别起搏细胞受生理因素的影 响所致；在解剖学上窦房结头部交感活动占优势，频率较 快，而尾部副交感活动占优势，频率较慢，当心房去极化起 源于窦房结内较高部位时，窦性频率增快。 1．3窦速的诊断12导联心电图明确P波为窦性，且其 频率超过100／min即可诊断。窦性P波的特征为：P波形 态在I、Ⅱ、“F、V，一V。导联直立，在aVR导联倒置。 1．4治疗生理或心外因素引起的窦速一般无需特殊治 疗，其诱发因素一旦消除窦速常可自然缓解。病理因素引 起的窦速，处理上强调首先寻找病因，针对病因进行治疗， 在此基础上再根据病情需要选择适当的药物控制窦性频 率。B．受体阻滞剂是常用的药物，对交感神经兴奋引起的 窦速有明显效果，对急性心肌梗死(AMI)后的窦速和慢性 心力衰竭所致的窦速可以改善预后。对心力衰竭所致的窦 速，如无禁忌证，也可选用洋地黄制剂，以改善症状。甲亢 所致的窦速，可在使用抗甲状腺药物的基础上联合应用8一 受体阻滞剂，不宜使用B一受体阻滞剂者可以选用非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂如地尔硫蕈或维拉帕米。 2不适当的窦速 2．1定义是指无明确的生理、病理诱因，静息状态时成 人窦性频率超过100／min。 2．2发生机制窦房结的自律性增高；窦房结自主神经调 节异常，交感神经张力过度增高而副交感神经张力降低。‘ 2．3 临床表现好发于年轻女性，主要症状是心悸，也可 见胸痛、气短、头昏、眩晕甚至晕厥。晕厥可能是心率太快， 心输出量减少，或服用8一受体阻滞剂导致血压下降所引 起。症状的严重程度差异很大，轻者可完全没有症状，严重 者可合并心动过速性心肌病而出现心力衰竭。 2．4诊断(1)Holter监测白天心率>100／min，而夜间心 率正常；(2)心动过速和相关症状呈非阵发性；(3)P波形 态和激动顺序与窦性心律时一致；(4)除外生理因素和其 他疾病所致的窦速。 2．5治疗主要取决于有无症状，无症状者无需治疗。目 万方数据 084 CHIN卜sKJOljRNAL帅PI}ACTlCALINTERNALMEDICINEJm2(】07Vol”Nn14 前．尚无资料说明在不治疗的患者中心动过速导致心肌病 的风险有多大，但认为可能性极小。对需要治疗的病例，指 南推荐B一受体阻滞剂(I类适应证)和非二氢吡啶类钙离 子拮抗剂如地尔硫革或维拉帕米(Ⅱa类适席证)nf作为首 选。对难治性的不适当窦速临床上曾经使用过外科窦房结 切除术、右心房大部切除术、经导管机械或化学性窦房结动 脉柃塞或闭合术。但由于这些手术的刨伤火．并发症多，日 效果不满意。指南推荐选择导管消融改良窦房结的方法 (Ⅱb类适应证)。 3窦房结折返性心动过速 蜜房结折返性或窦房折返性心动过速是出折返机制造 成的心动过速，其发作呈阵发性，常表现为非持续性发作， 其P波形态和窦性P波相同或相似。通常可眦被一个房性 早搏诱发或终止。 3．1 发病机制窦房结折返环包括窦房结、结周纤维组织 和高位心房肌。结周纤维组织的递减性传导特性及窦房结 P细胞和心房肌细胞不应期的不一致是形成窦房结折返的 基础。由于窦房结起搏细胞属于慢反应细胞，产生的电位 为慢反应电位，即其静息电位较低，动作电位O期去极化速 度慢，幅度小，同时窦房结内各细胞间不应期存在差异，均 有利于折返的形成。 32临床表现发作呈阵发性，心率根少超过180／min， 常见症状为心悸、头晕，但晕厥相当少见。 33渗断(1)心动过速和相关症状呈阵发性发作；(2)P 波形态与窦性P波相同；(3)心房激动顺序和窦性心律时 相同；(4)心动过速可由房性早搏诱发或终止；(5)刺激进 走神经或腺苷可终止发作；(6)心律失常的诱发与房内或 房室结的传导时间无关。诊断困难者须进行电生理检查。 3．4治疗对疑似窦房结折返性心动过速的患者，可采用 刺激谜走神经，应用腺苷、胺碘酮、B一受体阻滞剂、非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂或地高辛等药物进行治疗。对发作频 繁、发作时难必耐受、对药物治疗反应差者，可考虑射频消 融。 4窦性快速性心律失常治疗上存在的一些误区 ～般情况下，窦速的诊断和治疗并不复杂。但是，在诊 治过程中有时也存在一些问题。 4．1将其他病理因素所致的窦速误认为心功能不全而使 用利尿剂和洋地黄I临床上容易被误认为心功能不全的情 况并不少见，如循环血容量不足，各种原因所致的缺氧、贫 血等。因此，在处理窦速时，必须详细陶问病史，仔细体检， 有针对性地进行一些必要的辅助检查，综合，在明确引 起窦速的病因后再进行针对性的治疗。对于非心功能不全 引起的赛速，切忌盲目使用利尿药或洋地黄。 4．2不适当的使用抗心律失常药物降低窦性频率在处 理窦速时，过分强调控制窦性频率的重要性，企图使用抗心 律失常药物将窦性频率控制在正常范围内。然而，大多数 临床情况下，窦速是机体为r满足生理或病理情况下的心 输出量需璎的一种代偿机制。治疗的重点足尽陕明确病 目，针对病闲进行治疗，通过消除病因来控制窦速。只有当 窦速本身对血流动力学造成影响，患者症状明显、难以耐受 时，才需要适当的控制窦性频率==否则，在病因没有消除的 隋况下，片而的追求正常的窭性频率，其后果nf能适得其 反，使原来的病情加重。 43控制窦性频率时选用抗心律失常药物失当 当窦性 频率较快，诱发冈素已经消除或暂时无法消除，窦速持续存 在的情况下，为r缓解或减轻患者症状以及窦速本身埘血 流动力学的影响，需要使用药物控制窦性频率。指南中推 荐可用于赛速治疗的药物只有B一受体阻滞剂和非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂两类。心功能不全引起的窦速，也常使 用洋地黄。临床上，也发现有些医生使用胺碘酬和普罗帕 酮等抗心律失常药物来治疗窦速。虽然这些药物也能减慢 窦性频率，但其同时也作用于心房、房室结、H沁Purki咖系 统，使用不当容易引起严重的副反应，且目前也没有使用这 些药物有益于窦速的循证医学证据，因此，不宜将其作为宴 速的常规治疗药物。 2007—04—08收稿本文编辑：颜廷梅 【文章编号】1005—2194C2007)14—1084—04 2003年ACC／AHA／ESC室上性 快速性心律失常治疗指南解读 ——旁路相关性心动过速 于波 【中图分类号】R5 【文献标志码】A 于波，男。医学博士、 教授、主任医师、博士生导 师。1987年毕业于哈尔 滨医科大学。J997—2000 年在美国克立夫兰医学中 G从事博士后研究I作3 年：现任中国医科大学附 属第一医院循环内科副主 任：主要从事≈脏起搏与 心脏电生理以厦先心稿等 的介入治疗工作。年完成 。脏起搏器置入术和。律 作者单位：中国医科大学附属第一医院循环内利．辽宁沈阳 1000l E-mail：ybdy@hotm出Lcom 万方数据 2003年ACC/AHA/ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读 ——窦性快速性心律失常 作者： 吴胜楠， WU Sheng-nan 作者单位： 深圳市人民医院,暨南大学医学院第二附属医院ICU,广东,深圳,518020 刊名： 中国实用内科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE 年，卷(期)： 2007,27(14) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsynkzz200714003.aspx