急性重症胰腺炎的救治

急性重症胰腺炎的救治 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，不仅是胰腺局部炎症病变，而且常累及全身多个器官。多数急性胰腺炎为水肿型，无明显并发症，呈自限性病理生理过程，不需特殊监测和治疗，但急性胰腺炎中约20%为重症，预后凶险，病死率高达30%~40%。急性重症胰腺炎是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。多器官功能障碍综合征(MODS)和全身性感染是重症胰腺炎患者最突出的问题。严密的生命体征、器官功能监测和加强治疗是影响重症胰腺炎患者预后的关键。 一、病因 (一)常见病因 急性胰腺炎的病因很多，约80%与胆道疾病或过量饮酒有关。胆道梗阻因素在欧洲、亚洲及我国较多见。最常见的梗阻原因是胆结石，其次包括胆道蛔虫、十二指肠乳头水肿、壶腹部括约肌痉挛、壶腹部狭窄等。过量饮酒在美国是急性胰腺炎的主要原因，在我国也不少见。ERCP中壶腹和胰管的插管造影及乳头切开术也可导致急性胰腺炎。约占5％。其它原因导致的急性胰腺炎约占15％，主要包括高脂血症、高钙血症，胰腺创伤，低血压、体外循环、动脉栓塞和血管炎等导致胰腺缺血，口服避孕药、硫唑嘌呤等药物以及病毒感染等因素。 (二) ICU急性胰腺炎的常见病因 危重病患者发生急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎的病因有其特点。一般认为，低灌注和缺血缺氧在重症急性胰腺炎的发生和发展中发挥极为重要的作用。首先，低灌注和缺血可能是危重病患者发生急性胰腺炎最常见的原因之一。其次，低灌注和缺血是水肿型急性胰腺炎发展为重症胰腺炎的重要诱发因素。受到缺血缺氧打击的情况下，胆道结石或饮酒引起的水肿型轻症胰腺炎可发生胰腺坏死、出血，进而发展为重症胰腺炎。 危重病患者发生急性重症胰腺炎的其它原因包括①上腹部大手术：手术部分切除胰腺或损伤胰腺。当然，手术期间的低血压和胰腺低灌注，往往也是急性胰腺炎的重要诱因。②体外循环：体外循环导致的微血栓形成和静脉栓塞是最主要的诱因，体外循环时间过长、术中和术后低血压、低温以及血管活性药物和阿片类药物的应用等因素，也参与急性胰腺炎的发病。③心脏移植和肾脏移植：这类患者并发急性重症胰腺炎，多与内脏低灌注、术后应用免疫抑制剂有关。 二、流行病学 急性胰腺炎发病率高、预后凶险。文献报道急性胰腺炎的年发病率为38/10万。急性胰腺炎中约有20%~25%的患者发展为重症胰腺炎，或呈现危及生命的并发症，需要转ICU加强监护和治疗。 近年来，急性胰腺炎的病死率有所降低。过去30年中，急性胰腺炎的病死率从25%~30%降低到6%~10%。但急性重症胰腺炎的病死率仍居高不下，病死率高达30%~40%。病死的重症胰腺炎患者中，60%死于发病后2周内，病死原因主要与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾衰竭等有关。患病48h内，60%的患者发生低氧血症，超过20%可诊断ARDS。20%以上的患者发生急性肾衰竭，病死率高达80%。可见，加强急性胰腺炎患者的监测和治疗，防治器官功能衰竭，是改善急性重症胰腺炎患者预后的关键。 三、病理生理与临床特征 根据病理生理发展过程，可将急性重症胰腺炎分为全身炎症反应期和全身性感染期两个阶段。 (一)全身炎症反应期：以急性全身炎症反应和MODS为特征。自发病至2周左右，常发生休克、呼吸衰竭、肾衰竭和胰性脑病等严重并发症。 胰酶的异常释放和激活是导致胰腺局部炎症反应的原因，而大量胰酶消化和破坏胰腺及其周围组织，导致单核巨噬细胞、粒细胞和血小板激活，向全身释放炎症介质，导致失控的炎症反应，患者出现发热、呼吸频速、心动过速和白细胞升高等表现，即全身炎症反应综合征(SIRS)。炎症介质与胰酶均可引起组织细胞损害，导致肺、肾、心、肝、脑等器官损害，最终导致MODS。 从本质上来说，急性重症胰腺炎早期出现的SIRS，实际上是胰腺无菌性炎症所激发的全身性的急性炎症反应。一般情况下，急性胰腺炎引起的SIRS在患病后2~3 d达到高峰。部分患者胰腺炎缓解，SIRS逐渐改善，患者逐渐康复。部分患者SIRS可能持续存在和发展，最终导致MODS。 (二)全身性感染期 急性重症胰腺炎病程1~2周至2月，以全身性细菌或(和)真菌感染为主要表现。主要包括胰腺坏死组织、腹膜后结缔组织感染，弥散性腹膜炎和全身性感染(脓毒症)。患者表现为腹痛、腹胀不缓解，腹膜刺激征加重，肠蠕动不恢复，高热，外周血白细胞进行性升高。 肠道细菌/毒素移位作为“二次打击”是急性重症胰腺炎发生全身性感染和MODS的重要原因。尽可能避免肠道缺血，早期恢复肠道功能，是防止重症胰腺炎发生MODS的主要措施之一。 四、加强治疗原则 (一)ICU的作用至关重要 急性重症胰腺炎发病急骤，迅速累及多个器官，导致MODS，是病死率具高不下的关键性原因，如何迅速遏制胰腺炎的发展，防止MODS，强化支持衰竭的器官，成为重症胰腺炎治疗的当务之急。以往，重症胰腺炎患者多收住在消化内科或基本外科，但作为一个累及全身各个器官的全身性疾病，单纯专科性的治疗显得力不从心。最近，大量的临床研究和治疗指南(Crit Care Med, 2004, 32: 2524)提出，急性胰腺炎病情迅速恶化、需要大量的液体复苏或发生重症胰腺炎时，病人应迅速转入综合性或外科ICU(推荐D级)，而且病人应在ICU医生的负责下，由外科、消化科、影像科和内镜等医生共同组成多学科治疗小组，指导治疗(推荐意见B级)。 (二)早期积极的复苏治疗 急性重症胰腺炎引起血管通透性明显增加，大量液体丢失到组织间隙、胸腹腔及肠腔等第三间隙，丢失的液体量可达到血容量的20%~30%，甚至更多。同时炎症反应导致血管容量明显增加，使有效循环血量严重不足。因此，早期积极的液体复苏就显的致关重要。 准确判断患者的血容量状态，是容量复苏的前提。但对重症胰腺炎患者的容量状态的临床估计常常是不足的。及时的血压、心率、尿量和末梢灌注的监测，血液酸硷度、乳酸浓度和中心静脉压等血流动力学监测，有助于判断患者的容量状态(推荐级别D级)。 重症胰腺炎早期血容量严重不足，积极的液体复苏极为重要。第1个24小时补液量可高达8~12 L。补液成分可以晶体液为主，但补充血浆代用品、白蛋白和新鲜冰冻血浆更有利于恢复血管内容量、升高血压。 应用血管活性药是循环功能支持的重要手段之一。合适的容量状态或前负荷状态是应用血管活性药的基础。血管活性药物在心脏前负荷充足时才可明显提高血压和心排出量，过早使用血管活性药和正性肌力药可能掩盖低血压和低心排出量状态。原则上在保证心脏最佳的前负荷后，再给予血管活性药物。 (三)密切监测病情变化 除了生命体征监测和容量监测外，动态反复的全身疾病严重程度和胰腺炎特异性的严重程度评分有助于判断病情的走向。监测C反应蛋白(CRP)和降钙素基因相关肽(PCT)，有助于了解炎症反应的程度和继发感染的危险性(推荐级别D级)。早期的腹部增强CT扫描可帮助早期诊断，而对于局部并发症的观察，需要在发病后2-3天复查CT，过早的复查CT是不必要的(推荐级别D级)。 (四)早期的抗菌药物治疗 发生胰腺坏死的重症胰腺炎患者中，至少30%-50%继发感染。尽管感染从发病第1周开始出现，但往往在发病2-3周达到高峰。一旦并发感染，患者迅速发生MODS，病死率明显增加，积极预防和控制感染具有重要意义。一旦具有坏死胰腺感染的证据或临床高度怀疑局部坏死组织感染，应给予抗菌药物治疗(推荐级别B级)。 胰周及胰外器官的感染90%来自于肠道细菌移位，细菌/毒素移位成为MODS发生发展的重要原因。改善肠道灌注、早期肠道营养、促进肠道蠕动、清除肠道毒素、恢复肠道菌群、恢复肠道免疫屏障是改善肠道功能衰竭的主要手段。至于急性重症胰腺炎患者是否需要常规给予选择性肠道去污染(SDD)，并不推荐常规应用。 (五)营养支持的方式和时机 首先，患者在早期液体复苏基本完成后，可给予营养支持。其次，首选肠内营养。应通过鼻空肠管或空肠造篓管给予肠内营养(推荐级别A级)。经过5-7天的尝试后，若肠内营养仍无法实施，应采用肠外营养(推荐级别D级)。实施肠外营养时，应常规补充谷氨酰胺，保证肠黏膜上皮细胞的氨基酸需求(推荐级别D级)。第三，不论是采用肠内还是肠外营养，均需积极控制血糖，一般应低于150mg/dl，但注意避免低血糖的发生(推荐级别A级)。另外，不推荐常规应用免疫营养。 (六)手术治疗的时机和指征 胰腺坏死合并感染、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿是急性重症胰腺炎严重威胁生命的并发症。为鉴别感染和无菌性坏死，应在超声或CT引导下性细针穿刺，样本作革兰染色和培养(推荐级别C级)。对于无菌坏死胰腺组织，不主张早期清创和引流，但证实合并感染时，应考虑手术清创和引流，但手术时机应尽可能选择在发病后2-3周，避免坏死组织分界不清(推荐级别C级)。当然，对于病情发展急骤，迅速发生MODS，虽经积极非手术治疗，病情仍迅速恶化，可考虑早期手术，采用最简单的引流手术，使这类患者度过急性炎症反应期的难关，但这类患者往往预后不佳。 对于重症胆源性胰腺炎伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应在发病后72 h内，行纤维肠镜Oddi括约肌切开取石引流(ERCP)，疗效显著，并发症少。如无ERCP的条件，应考虑其他胆道引流手段(推荐级别D级)。即使有胆囊或胆道结石，若无胆道梗阻或感染，应行非手术治疗，待病情缓解后，择期胆道手术(推荐级别B级)。 (七)炎症反应的控制和严重感染的治疗 重症胰腺炎的炎症反应的免疫调控治疗的措施尚不多，而且疗效也不肯定。高流量血液滤过可清除血浆中部分炎症介质，能够改善胰腺炎早期的SIRS，并可能预防MODS的发生和发展。但血液滤过为非特异性的清除介质，对炎症失衡方向的影响尚有待于进一步深入研究。 免疫调节剂的应用也存在争议。SIRS明显的重症胰腺炎患者可给予消炎痛、布洛酚等非甾体抗炎药物及糖皮质激素，有助于控制发热、心动过速。非甾体抗炎药物有可能加重肾脏损害。而对于存在免疫功能低下证据的患者，可应用胸腺肽、?干扰素等免疫增强剂，但缺乏循证医学的证据支持。 急性重症胰腺炎一旦明确合并严重感染，应同时参照SSC严重感染的治疗指南，可应用应激剂量的糖皮质激素(推荐级别B级)，有条件者，可使用活化蛋白C(推荐级别A级)。 (八)加强器官功能支持治疗 以往ARDS的认识不足，重症胰腺炎ARDS发展到相当严重程度才明确诊断，治疗常被延误。目前ARDS的诊断明显提前，通过吸氧、无创通气、机械通气等早期积极的呼吸支持治疗，积极纠正或改善ARDS顽固性低氧血症。但ARDS的机械通气应采用保护性的通气策略，避免加重肺损伤。发生少尿性急性肾衰竭时，则可采用血液透析治疗，若患者循环不稳定，应采用连续性的血液滤过治疗。 思考题： 1. 何谓急性重症胰腺炎，对预后有何影响？ 2. 急性重症胰腺炎的治疗原则？