120503本科教学《淋巴瘤骨髓瘤》

null淋巴瘤·骨髓瘤淋巴瘤·骨髓瘤南方医院血液科 主治医生 黄芬 2012-5-3淋巴瘤(lymphoma)淋巴瘤(lymphoma)一、总论 二、NHL 三、HL 一、总 论一、总 论1. 病因学 2. 起源 3. 分型 4. 共同临床现 5. 实验室检查 6. 分期与分组 7. 鉴别诊断1. 病因学1. 病因学大部分不清楚 病毒感染颇受重视 Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷相关的高度恶性淋巴瘤——EB病毒 日本成人T细胞白血病/淋巴瘤——人类T淋巴细胞病毒I型 T细胞皮肤淋巴瘤——人类T淋巴细胞病毒II型总论基础知识null先天性和获得性免疫缺陷 免疫抑制药物、移植、HIV感染 环境中的毒物 农业杀虫剂、除草剂、肥料、有机溶剂、染发剂 家族遗传性基础知识总论2. 起源2. 起源淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关 成熟阶段的淋巴细胞，幼稚阶段的相对少见 免疫系统的恶性肿瘤～～～～～～～～～～～～～～～总论基础知识null总论3. 分型3. 分型霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL） 结节性淋巴细胞为主型、典型两种类型 非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma ，NHL） B细胞性和T/NK细胞性： 各有13种 基础知识总论null总论基础知识nullReal分类——欧美淋巴瘤分类系统总论拓展内容4. 共同临床表现4. 共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块 任何部位：淋巴结、扁桃体、脾和骨髓是最易累及的部位 多样性总论重点5. 实验室检查5. 实验室检查[正电子发射计算机体层显像] 生化影像进行肿瘤定位和定性 总论重点6. Ann Arbor分期 1966年6. Ann Arbor分期 1966年总论重点6. 分组6. 分组总论重点7. 鉴别诊断7. 鉴别诊断局部淋巴结肿大——与淋巴结炎、恶性肿瘤转移鉴别 结核性淋巴结炎多局限于颈部两侧，可彼此融合，于周围组织粘连，晚期由于软化、破溃而形成窦道 以发热为主要表现的淋巴瘤——与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎鉴别null结外淋巴瘤——与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别 R－S细胞——除HL外，还可见于传单、结缔组织病及其他恶性肿瘤，单独见到R-S细胞不能枉下诊断，结合组织学背景 淋巴瘤(lymphoma)淋巴瘤(lymphoma)一、总论 二、NHL 三、HL 二、NHL二、NHL1. 概述 2. 临床特点 3. 遗传学 4. 预后因素 5. 常见类型NHL 6. 治疗 1. 概述1. 概述随年龄增长发病增多； 男>女； 发病率稳步上升 环境恶化 寿命延长 组织病理学的进步有关NHL2. 临床特点2. 临床特点除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速 多中心起源，跳跃式播散； 无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大较HL少 结外浸润较HL多，尤其是侵袭性NHL 常以高热或各器官、系统浸润症状为主要临床表现NHL重点3. 遗传学3. 遗传学t（14；18）——滤泡淋巴瘤 t（8；14）——Burkitt淋巴瘤 t（11；14）——套细胞淋巴瘤 t（2；5）——Ki-1＋（CD30＋）间变大细胞淋巴瘤 3q27异常——弥漫大B细胞淋巴瘤NHL拓展内容4. 预后因素4. 预后因素NHL拓展内容null能够活动及自理，但不能从事工作，白天卧床时间不超过50％NHL拓展内容nullCR:完全缓解 OS:总生存IPI指数与预后NHL5.1 弥漫性大B细胞淋巴瘤5.1 弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见的NHL，侵袭性 可发生在任何年龄，但通常发病年龄大于40岁 50％患者表现为局限的I或II期，弥漫性结外浸润不常见 33％患者会伴发全身症状 结外浸润最常见的部位为胃肠道，约占30％～40％ 5年生存25％(美罗华联合治疗出现后上升至70%左右)NHL重点5.2 滤泡性淋巴瘤5.2 滤泡性淋巴瘤最常见的惰性淋巴瘤，中、老年发病 1个或1个以上部位的无痛性淋巴结大，常有脾和骨髓的累及，常伴有全身症状15～20％ B细胞性，起源于生发中心的肿瘤 CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18） 化疗反应好，生存期长（8-10年），但不能治愈 反复复发，30％进展为弥漫大B细胞性淋巴瘤NHL重点5.3 周围性T细胞淋巴瘤5.3 周围性T细胞淋巴瘤最常见的T细胞淋巴瘤，侵袭性 CD4+或CD8+ 临床表现不一，80％诊断时为III～IV期 全身症状、骨髓、皮肤累及常见 疗效较差NHL重点6. 治疗6. 治疗NHL重点6. 治疗6. 治疗免疫化疗NHL美罗华——成功应用于CD20表达阳性的淋巴瘤中，明显提高长生存，尤其在弥漫大B细胞淋巴瘤患者。null课间休息……淋巴瘤(lymphoma)淋巴瘤(lymphoma)一、总论 二、NHL 三、HL 三、 HL三、 HL1. 概述 2. 临床特点 3. 组织学特点 4. 预后因素 5. 治疗1. 概述1. 概述HL在我国仅占8~11%，在国外占25% 多见于青年 绝对发病率没有明显变化 来源于被激活的生发中心后期B细胞HL2. 临床特点2. 临床特点1、特别好发于颈部淋巴结（60~80%） 其次是锁骨上淋巴结、腋下淋巴结； 韦氏环受累少见，如受累常提示NHL 淋巴结可活动，也可粘连、融合成块；触诊有软骨样感觉；可出现时大时小的现象 饮酒后淋巴结疼痛 HL重点尤其是左侧null2、原因不明的持续发热为首发症状占30～40％ 男性，年龄较大，常有腹膜后淋巴结累及 周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6患者 3、结外器官浸润少见 4、B症状：33％ 5、全身瘙痒：多见于青年女性 6、转移方式：临近依次转移，跳跃播散少见HL重点2. 临床特点2. 临床特点HL基础知识3. 组织学特点3. 组织学特点由少数散在体积大的单核（霍奇金细胞）和多核瘤细胞（R-S细胞）和周围大量非肿瘤性反应性细胞组成 肿瘤细胞常常被T细胞围绕形成花环样图案HL～～～～～～～～～～～～基础知识～～～～～～～～～霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型HL 典型HL结节性淋巴细胞为主型HL结节性淋巴细胞为主型HL结节往往比滤泡性淋巴瘤和反应性增生的结节大，相互靠拢，没有套区三个爆米花细胞（箭头所指），典型的分叶核，背景中可见小淋巴细胞和少数组织细胞HLR-S细胞特点： 胞体多数较大（形态极不规则） 单核/多叶核（外形不规则，可呈镜影状），核仁大而明显R-S细胞特点： 胞体多数较大（形态极不规则） 单核/多叶核（外形不规则，可呈镜影状），核仁大而明显HL经典型HL重点4. 预后因素4. 预后因素OS：总生存；DFS：无病生存；FFS：累计生存HL拓展内容5. 治疗5. 治疗A：阿霉素；B：博来霉素；V：长春花碱；D：甲氮咪胺HL重点多发性骨髓瘤（Multiple myeloma）多发性骨髓瘤（Multiple myeloma）1. 概述 2. 病理生理学 3. 临床特点 4. 实验室检查 5. 诊断 6. 分期 7. 预后因素 8. 鉴别诊断 9. 治疗1、概 述1、概 述我国的发病率1/10万，低于西方国家 发病年龄50～60岁，40岁以下少见 男：女＝3：2 MM2、病理生理学2、病理生理学骨髓瘤细胞 骨骼破坏、高钙血症：IL-6、IL-1、TNF-α以及RANK-配体的分泌刺激骨髓瘤细胞和破骨细胞增殖导致 贫血：骨髓瘤细胞浸润骨髓基础知识MMnullM蛋白 易感染：正常免疫球蛋白受抑制 高黏滞血症：IgA多见 出血倾向：M蛋白包在血小板表面，与纤维蛋白单体结合，直接影响VIII的活性 淀粉样变性：IgD多见null肾功能损害 游离轻链：肾小管变性、扩张 高钙血症：多尿/少尿 尿酸增多：肾小管功能受损 3、临床特点3、临床特点起病较隐匿，20％常规检查中发现 骨痛/病理性骨折：大多数出现 随病情发展而加重 疼痛部位多在骶部、其次为胸廓和肢体 自发性骨折：多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎 胸、肋、锁骨连接处串珠样结节者为本病特征之一MM重点null疲乏无力：大于50％，可为首发表现 反复感染：10％ 肾功能损害：烦渴、多尿、夜尿或浮肿：10％ 高钙血症，高粘滞综合症表现：部分出现，具体为反应迟钝，视力障碍，紫癜及出血倾向 神经病变、脊髓受压、淀粉样变、凝血障碍重点MM4、实验室检查——筛选检查4、实验室检查——筛选检查MM重点4、实验室检查——确诊检查4、实验室检查——确诊检查MM重点null基础知识A、B成熟浆细胞；C、D不成熟浆细胞 较成熟浆细胞：染色质粗，胞浆丰富，核/浆比例低，罕见核仁 较不成熟浆细胞：染色质疏松，核/浆比例高，核仁明显MM浆细胞浸润骨髓null颅 骨溶骨改变MMnull股 骨溶骨改变MMnullMM 血清蛋白电泳免疫固定电泳M成分终末器官损害终末器官损害1. 骨损害：溶骨性1损害或压缩性骨折 2. 血钙：高于正常上限0.25mmol/L， 或矫正后>2.75mmol/L 3. 肾功能不全：Cr>173μmol/L 4. 高粘滞症状 5. 淀粉样变 6. 反复感染MM拓展内容5、诊 断5、诊 断 年龄大于50岁患者出现骨痛、嗜睡、贫血、反复感染、肾功能损害、高钙血症或神经病变并伴有缗钱状红细胞、血沉增快、血浆容量增高时应怀疑MM的存在 MM重点null诊断：1个主要指标＋1个次要指标 或者 包括① ②的三条次要指标 主要指标 ①骨髓中浆细胞>30% ②活检证实为骨髓瘤 ③血清中有M蛋白：IgG>35g/L，IgA>20g/L，或尿本周蛋白>1g/24h 次要指标 ①骨髓中浆细胞10～30％ ②血清中有M蛋白，但未达上述标准 ③出现溶骨性病变 ④其他正常的免疫球蛋白低于正常值50％MM重点6、Durie－Salmon分期6、Durie－Salmon分期MM被广泛的应用于评估肿瘤细胞容积基础知识国际分期系统（ISS）国际分期系统（ISS）重点MM7、其他预后因素7、其他预后因素MM拓展内容8、鉴别诊断8、鉴别诊断除外其他浆细胞病 MGUS 巨球蛋白血症 孤立性浆细胞瘤 原发性淀粉样变 继发性单株免疫球蛋白增多症：偶见于慢肝、自身免疫病、B细胞淋巴瘤、白血病等MM重点、难点null反应性浆细胞增多症 慢性炎症、伤寒、SLE、肝硬化、转移癌 反应性浆细胞一般不超过15％且形态无异常，免疫表型CD38+，CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性 引起骨痛和骨质破坏的疾病 骨转移癌、老年骨质疏松症、肾小管酸中毒、甲旁亢9、治疗9、治疗重点MMnull感谢大家参与！习1习题1 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的不同，下列哪种说法是错误的？ HL发病年龄较NHL为轻 HL淋巴结肿大较NHL常见 HL淋巴结外累及较NHL多见 HL依次播散，NHL为跳跃式播散 NHL并发淋巴肉瘤细胞性白血病较HL常见习题2习题2 女性，21岁，不规则发热半月，伴乏力，消瘦。体检：双测颈部、锁骨上、腋窝均可扪及黄豆到蚕豆大小淋巴结多个，质硬，无压痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，质中，无压痛。化验：HB 82g/L，WBC 4.2G/L，PLT 70G/L。网织红细胞11％。Coombs试验＋。 1）在考虑鉴别诊断时，下列哪种疾病最不可能？ A.SLE B.HL C.NHL D.ALL E.AML 2）在进行淋巴结活检时，找到里-斯细胞，可见于下列各种疾病，除了 A.HL B.NHL C.风湿性疾病 D.胃癌 E.传单 3）部分典型霍奇金淋巴瘤起病时发热为Pel-Ebstein热，其热型为 A.稽留热 B.驰张热 C.周期热 D.间日热 E.持续低热习题3习题3 男性工人，50岁，周期性发热3月就诊。体检：发现多组浅表淋巴结肿大，质硬，无压痛。化验：HB 120g/L，WBC 5.2G/L，PLT 210G/L。颈部淋巴结活检找到里-斯细胞，确诊为霍奇金淋巴瘤 1）霍奇金淋巴瘤最常见是哪一组淋巴结首先肿大？ A.左颈部或左锁骨上 B.右颈部或右锁骨上 C.滑车上 D.腋下 E.腹股沟 2）在询问病史时，下列症状均可能出现，除了 A.周期性发热 B.盗汗乏力 C.消瘦 D.头痛 E.皮肤瘙痒 3）体检时下列哪个体征最少出现？ A.胸骨压痛 B.颈静脉怒张 C.肝脏肿大 D.脾肿大 E.带状疱疹习题4习题4 男性，31岁，不规则发热2月余，伴食欲减退，体重减轻6kg就诊。体检：两侧颈部扪及花生仁大小淋巴结多个，右侧腹股沟扪及核桃大淋巴结1个，质硬，无压痛，脾肋下3cm，淋巴结活检为NHL，弥漫大B细胞性。胸片－，腹腔CT除脾肿大外无异常发现 1）本例临床分期是： A.IIB B.IIIB C.IIIEB D.IIISB E.IVB 2）该例的首选治疗是： A.全淋巴结照射治疗 B.CHOP化疗 C.R-CHOP D.脾切除 E.CHOP＋全淋巴结照射习题5习题5 男性，52岁，腰背部疼痛半年，牙龈出血2周就诊。体检：中度贫血貌，肝肋下1cm，脾肋下刚及。化验：Hb 80g/L，WBC 3.8G/L，PLT 56G/L。尿蛋白+++，ESR105mm/h，骨骼X线摄片L1，3有楔形压缩，多根肋骨有虫蚀样破坏。血钙3.25mmol/L，IgG5g/L，IgA2.1g/L，IgM 0.5g/L，IgD 0.003g/L，尿本周蛋白（-）。 1）本患者最可能的诊断是： A.AA B.骨转移癌 C.慢性肾炎加肾性骨病 D.甲状旁腺功能亢进症 E.MM 2）为明确诊断，最有意义的辅助检查是： A.骨髓穿刺涂片 B.肾功能测定 C.ALP D.促甲状旁腺激素测定 E.骨髓干细胞培养 3）本例检查结果BUN 20.5mmol/L，Cr 400umol/L，血清免疫固定电泳见单克隆轻链，骨髓涂片原浆＋幼浆细胞5％，成熟浆细胞7％，患者最可能的诊断是： A.反应性浆细胞增多症 B.轻链型MM C.非分泌型MM D.IgG型MM E.IgD型MMTHANK YOU！THANK YOU！