非肝硬化性门脉高压诊断要点

肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 非肝硬化性门脉高压诊断要点 门静脉高压常见原因是肝硬化， 占门静脉高压的80%以上。但目前临床上非肝硬化性 门静脉高压日益受到重视，并且，部分此类患者通过适当的治疗， 预后较好， 因此， 有 必要提高对该类患者的诊断水平， 以减少误诊。 门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。肝脏的血供2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉， 肝脏氧供72%由门静脉提供。 门静脉压力通常与血流量(Q) 和阻力 (R) 成正比。正常门静 脉血流量为1000～1200ml/min， 门静脉压力( PVP) 是 5～l0mmHg ( 7～14cmH20) 。 当 PVP≥ 25mmHg(30cIn H20) ； 肝静脉楔压 (WHVP) 或PVP高于下腔静脉压 (lVC)5mmHg： 脾内压 ≥15lnmHg时， 称为门静脉高压。 门静脉高压时， 肝静脉和门静脉压的梯度增大， 由于门静脉内无静脉瓣， 当肝窦后压力高于门静脉高压时，血流由向肝性转为离肝性。 此外， 肝静脉压力梯度 (HVPG)=WHVP—游离肝静脉压 (FHVP) ，正常人在5～ 6mmHg； 尽管临床很少测定HVPG， 但其对门静脉高压分类很有意义。 一、 发病机理：有关门静脉高压产生的学说很多，最经典的学说主要有前向与后向学说： 1、 前向学说 ( Forward fIow theory ) 机体处于高动力循环状态，观为： 全身血管阻力降低：平均动脉压(MAP) 降低：血 浆容量增加： 内脏血流增加； 心输出量增加。 导致产生高动力循环状态的原因有：循环中胆酸.胰高糖素、 降钙素基因相关肽 (CRGP) 等扩血管物质增加；血管内皮产生一氧化氮(N0) 、 前列腺素I2 (PG I2)等扩血管物质增加； 血管对缩血管物质如去甲肾上腺素等反应性降低。 2、 后向学说 ( Backward fIow theory ) 主要因为门静脉系统阻力增加，又因引起血管阻力增加的部位不同将其分为以下三种形 式： ①肝前性 因门静脉阻塞所致。②肝后性 因肝静脉阻塞所致。③肝内性 为多因素，最常 见有 a.解剖因素如：纤维化、结节形成、肝窦毛细血管化；b.功能因素如：星状细胞 (HSC) 活化， 局部N0合成减低， 内皮素—1（ET1）增加等。 二、门脉高压的分类及病因 1、肝前性门脉高压的病因 ①肝内血流增加、动一静脉瘘；脾大(非肝脏原因)； ②门静脉或脾静脉血栓形成或堵塞。 2、肝内性门脉高压的病因 ①急性见于：急性酒精性肝炎／脂肪肝、急性肝衰竭等。 ②慢性见于：病毒性，酒精性，砷、氯乙烯、铜盐中毒所致的肝病 AIH／PBC／PSC， Wilson病／血色病／α 1一抗胰蛋白酶(α 1一 AT)缺乏，胰腺囊性纤维化，特发性门脉高压， 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 先天性肝纤维化，血吸虫病（窦前性），结节病，淀粉样病，肝转移癌。 3、肝后性门脉高压的病因 ①下腔静脉／肝静脉／肝小静脉的病变：肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成／蹼性病变、 肝窦阻塞综合征(SOS)等。 ②心脏疾病如：心肌病、心瓣膜病、缩窄性心包炎等。 三、不同类型门静脉高压性疾病的减少 (一)肝(窦)前性门静脉高压 1、 先天性肝纤维化 先天性肝纤传性维化是一组少见的常染色体隐性遗传性疾病，临床 以门脉高压和肝功 能正常为特点，多合并常染色体隐性遗传性多囊肾或肝内、外胆管发育异常。临床表现差异 明显，可表现为门静脉高压及其并发症、复发性胆管炎，或终生无症状尸检偶然发现。 发病年龄依门静脉高压程度及有无合并肾脏疾病成人均可发病，而以 10岁以下居多。 根据不同临床表现分为四种类型：门静脉高压型、胆管炎型、门脉高压合并胆管炎型和 无症状型。综合国内先天性肝纤维表现为消化道出血的约占 44、4%，胆管炎型表现为间断 性发热、腹痛、腹胀的约占 30.6%，合并型的约占 8.3%，与国外文献报道基本一致。 本病区别于常见结节性肝硬化的特点在于：儿童或青少年多见；门静脉高压凸显，表现 为肝脾肿大、脾功能亢进，30～70％有消化道出血；肝功 能储备良好，少数病例可出现碱 性磷酸酶和丙氨酸转氨酶轻度增高，腹水少见，肝性脑病罕见。但是，肝细胞对动脉低血压 (缺血、缺氧)敏感，故反复大出血可诱导肝硬化发生，此阶段的临床表现同结节性肝硬化。 此外，先天性肝纤维化常合并其他器官发育异常，特别是婴儿期多囊肾(现统一命名为 常染色体隐性遗传性多囊肾)、先天性肝内胆管囊状扩张症或交通性海绵状胆管扩张症 (Carolis 病)，因它们在发病机制、临床表现的共同特征，有学者认为三者属同源疾病。 先天性肝纤维化的诊断依靠肝活检。病理特点主要有：汇管区显著增宽，纤维组织堆 积，小胆管异常增生，可出现不同程度扩张；肝小叶结构完整，肝板放射状排列，中央静脉 居中；可伴有肝内胆管扩张、发育畸形或海绵状扩张的 Carolis 病。 图 1. 汇管区有宽大的纤维带，内有多量小的胆管，肝细胞无炎症改变 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 治疗主要为对症治疗。如能有效控制先天性肝纤维化患者的门静脉高压和感染，通常预 后良好。对于已有肝硬化及出现肝衰竭时，原位肝移植是另一有效治疗途径。同时存在肾脏 疾病者，必要时可选择肝肾联合移植。 2、特发性门脉高压（IPH） 特发性门静脉高压症(Idiopathic portal hypertension IPH)是由于门静脉主干或分支非特 异性炎症引起血管闭塞性纤维化及硬化，临床表理妻鐾大、贫血、门脉高压的一组综合征， 除外肝硬化、血液疾病、肝胆系统黪寄生虫病、肝静脉及门静脉阻塞以及先天性肝纤维化等。 以日本(34、1％)和印度(25％)高发，在我国较少见，与其他原因所致的肝硬化门脉高压的临 床表现相似，容易误诊、漏诊。 对于 IPH的命名在不同时期及地区又有不同，l 962年印度学者称之为非硬化性门静脉 纤维化(NCPF)，英国也沿用这一名称；l 965年美国称之为肝内门静脉硬化症(HPS)，而在日 本则称为 IPH。IPH病因不明，毒物(砷、铜、氯乙烯原料、6一巯基嘌呤、硫唑嘌呤等免疫 抑制剂)、腹腔内感染引起门静脉炎症等均可导致 IPH的发生；免疫因素可能在其发病中起 重要作用，IPH常与自身免疫现象或自身免疫疾病同时存在。 IPH主要临床表现：脾肿大，贫血，胃、食道静脉曲张，消化道出血，腹水；肝功能正 常或轻度异常。肝活检病理组织学改变主要有：汇管区纤维化、硬化，门静脉小支狭窄、闭 塞，门静脉分支扩张，门静脉血栓形成，肝实质内纤维化，肝细胞萎缩及肝结节状再生等， 均无肝硬化改变。肝门处门静脉可有增厚、狭窄，门脉造影显示门静脉末梢狭窄和稀少。 图 3．门静脉壁增厚、狭窄，肝内门静脉硬化或闭锁 由于 IPH是由门静脉小分支闭塞等原发病变和血流动力学改变及微循环障碍所引起继 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 发性病变共同组成，所以不同病例和同一病例的不同区域病变可不相同。在病理诊断中要注 意以下几点：①虽然本病具有一定的形态学特点，但是并非特异性改变。所以，结合临床资 料，全面分析病变，是十分必要的。②由于肝穿刺标本取材的局限性和 IPH病变的不均匀 性，要作出正确的病理诊断，标本达到一定量是不可缺少的前提，且标本内必须含足够的汇 管区(肝穿刺标本长度至少要 2cm以上，最好含 11个以上完整的汇管区)。③注意本病与肝 硬化的鉴别。首先，不要将被膜下浅层的少数结节，误诊为肝硬化，要注意观察深层改变。 其次，不要将肝结节性增生误诊为肝硬化。IPH增生的结节周围是网状塌陷，而不是纤维间 隔，这是最主要的鉴别点。 目前 IPH尚无统一诊断标准。较多见的诊断建议有以下 2种： (1)Hillaire等的诊断标准，即①有门静脉高压症的表现，如食道静脉曲张，脾功能亢进， 腹水或肝静脉压逐步升高；②多普勒超声提示典型的肝静脉和门静脉表现；③肝活检提示没 有肝硬化；④排除已知的导致肝硬化的疾病，如慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，非酒精性脂 肪性肝病，肥胖，血吸虫病，自生免疫性肝炎，或Willson病；⑤排除慢性维生素 A摄取异 常，职业性接触有毒物质。 (2)日本 IPH研究委员会制订的诊断要点：①不明原因的脾大、贫血、脉高压，可除外 肝硬化、血液疾病、肝胆系统的寄生虫病、肝静脉及脉阻塞以及肝纤维化等，也就是说，IPH 的临床诊断可通过排除以上相病而确立；②1种以上血液成分减少；③肝功能正常或接近正 常；④内 X线证实有上消化道静脉曲张；⑤超声、CT 或脾脏同位素检查示肝表非肝硬化表 现，脾肿大；⑥肝静脉楔压(WHVP)正常或轻度升高，脉压>20mmHg；⑦肝活检显示门静脉 纤维化，但无肝硬化。并非必须具备以上每一条标准才能诊断，但是必须确有门静脉高压并 且可绝对排除肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性门静脉高压才可诊断。 治疗及预后：没有特殊的治疗方法，主要是治疗出血、脾亢等。一般不发生肝硬化，50% 患者从有临床表现开始生存期达 25年，预后良好。 3、 骨髓增生性疾病 骨髓增生性疾病(MLD)包括原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症、原发性血小 板增多症和慢性粒细胞白血病，常引起门静脉高压。约有 3%—12%的门静脉血栓形成(PVT) 患者为显性MLD，还有一部分不明原因的 PVT 患者有潜在的 MLD。 PMF 是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤，表现为不同程度的血细胞 减少和／或细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓维化和髓外造血（诊断标准见答疑 解难）。约有 l 7%～25%的骨纤维化患者合并门静脉高压。其产生原因：一是脾脏的髓外造 血，导致脾静脉血流量增加，形成高动力循环；其二是形成门静脉或脾静脉血栓。PMF 合 并门静脉高压常有以下特点：①肝功能基本正常，即使有腹水，患者白蛋白仍正常；②外周 血象表现可为白细胞及血小板增高（脾大伴有白细胞及血小板增高是骨髓纤维化与肝硬化脾 功能亢进的重要鉴别要点)，血红蛋白降低，可见幼稚细胞；③骨髓穿刺及活检有干抽、纤 维化及泪滴状细胞。值得注意的是：约有 20％的骨髓纤维化可合并肝硬化，而肝炎后肝硬 化又可合并骨髓纤维化。这两者与单纯性骨髓纤维化引起门静脉高压的鉴别点主要依靠肝组 织病理学、骨髓组织病理学的检查。脾穿刺可发现髓样化生，可见到各阶段的粒细胞、有核 红细胞、巨核细胞以及正常的脾淋巴细胞，这也利于鉴别。另外，前两者都会出现肝功能损 害的表现也是最基本的临床鉴别指标。 处于纤维化前状态的 PMF 患者和无症状的纤维化 PMF患者生存期较长，所以，治疗 大多针对有症状者。目前，PMF 的治疗多是姑息的，通常所用药物并不直接针对细胞学和 遗传学的根本病因。虽然骨髓纤维化门静脉高压患者有脾大，但不到万不得己临床不选择脾 切除，因为脾脏是代偿性造血器官。此外，虽然切脾可以不同程度的改善其门静脉高压、贫 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 血、血小板减少，可围手术期有 25％患者出现出血和血栓，6.7％的患者死亡。脾切除的长 期并发症主要包括：白细胞增多、血小板增多和肝肿大加速(可通过术后药物治疗控制)。因 此，建议选择安全的对症治疗，如：消化道出血可行曲张静脉内镜下止血、介入治疗或断流 术。早期骨髓纤维化可进行化疗，化疗的目的在于纠正白细胞减少、阻止脾脏肿大或减少髓 外造血器官的体积，但不能改变 PMF的自然病程。故此，一旦有门静脉高压后其化疗的意 义不大。异基因干细胞移植是目前唯一具有潜在治愈 PMF 能力的治疗手段。由于移植本身 的高风险，因此，要严格参照其分期及预后(见答疑解难)选择异基因干细胞移植治疗病例。 除 PMF 外，慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、海蓝组织细胞增多症、系统性 肥大细胞增多症都可以引起门静脉高压。 (二)肝内(窦性)门脉高压 1、 淀粉样变 淀粉样变性(amyloidosis)，是淀粉样物质在血管壁及器官、组织细胞外沉积为特征的一 种进行性、预后不良性疾病。病变可以局限于一个器官，也可能周身性使多器官、多系统受 累。主要侵犯心，肾、肝、脾、胃肠、神经系统、肌肉和皮肤等组织器官。侵及肝脏时，称 之为肝淀粉样变性。临床上无特异性症状和体征，其症状决定于原有疾病及淀粉样物质沉积 的部位、沉积量以及所受累的器官和系统，继发性、全身性淀粉样变性多数有肝脏受累，常 表现为肝大、上腹胀满、纳差，少数可表现为严重肝大(肝重量可达 7kg以上)。 图 4．刚果红染色可见肝组织中大量红色淀粉样物质沉积 化验检查有 ALP、GGT 升高，可有轻中度黄疸，转氨酶多正常。淀粉样变性常有凝血 障碍，以凝血酶原时间延长为主。 放射性核素硫胶体锝肝扫描可见肝脏对放射性摄取均匀一致地轻度减低，对肝淀粉样变 性有辅助诊断价值，并能动态观察疾病的进展及治疗效果。超声显像可见肝内不致密回 声光团，但无特异性。CT成像显示肝脏密度减低。 活体组织检查是诊断全身性淀粉样变性最主要和最可靠的手段。腹部皮下脂肪组织活 检阳性率最高(AL 型 95％，AA型 66％)，并且安全易行；直肠活检阳性率占 85％；齿龈活 检阳性率约为 50％。 全身性淀粉样变性患者 50％以上肝脏受侵犯，但由此而引起的临床肝病却不常见。对 于肝脏明显肿大的淀粉样变性患者由于肝包膜紧张，肝穿刺有引发肝脏破裂或致死性肝出血 的危险。因此，对己确诊的全身性淀粉样变性患者，很少有必要进行肝活检来证实肝脏的淀 粉样浸润。必要时可在腹腔镜直视下谨慎进行肝活检。 鉴别诊断重点疾病是：原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化胆管炎，肝硬化。 目前尚无特异治疗方法。其治疗的目的是防止淀粉样物质的进一步沉积，促进或加速 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 淀粉样物质的吸收。原发性淀粉样变性治疗常用治疗方案是苯丙氨酸氮芥+泼尼松(MP)方 案；继发性淀粉样变性治疗在于控制基础疾病，如：慢性骨髓炎、结核病、类风湿性关节炎 等，基本病因的控制淀粉样变性可停止发展甚至消退；对症治疗，如控制继发感染，有效治 疗心、肾功能衰竭等。慎用洋地黄；必要时可考虑肾移植。 淀粉样变性患者的预后取决于病因和肾脏受侵犯的程度。中数生存期 1年左右，5年生 存率约 13％，10年生存率仅为 1％。血清胆红素增高(>25 μ mol／L)的患者预后不良，通常 在 5个月内死亡。常见的死亡原因为继发感染和心、肾功能衰竭。 2、 WiIson病 该病在 1 9期《肝病快讯》中做过专题介绍，在此不再赘述。仅提醒容易发生的误诊如 下： (1)急性一一与其他原因急性肝衰竭鉴别，鉴别晕点：胆红素↑，尿铜↑，AKP ↓，血清铜 蓝蛋白↓，急性溶血，肾功能不全，角膜可见 K—F环。此时治疗主要依靠血液滤过、肝移 植。 (2)慢性一一与原因不明肝硬化门静脉高压鉴别，鉴别重点：24尿铜↑，血清铜蓝蛋白↓， 角膜可见K—F环。此时治疗的重点是驱铜。 图 5．角膜 K—F环 3、 血色病： 血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病，由于过多的铁质沉着在脏器组织所致，引起 不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍，临床表现有肝硬化、糖尿病、皮 肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变。 只有当血色病患者体内铁贮积量达 25～50g时才出现临床症状，故出现症状的平均年 龄为 50岁，由于血色病所致的早期临床表现往往被忽视，通常拖延 4～5年后才能确立诊断。 本病男性多见，且发病年龄较女性早。血色病肝脏肿大的发生先于肝硬化，其肿大程度与铁 质沉积程度有关，血色病非肝硬化患者 69％有肝肿大，肝硬化者中 90％肝肿大，提示铁沉 积本身对肝脏病变起主要作用。肝硬化形成后，多出现肝功能不全和门静脉高压及肝硬化其 他非特异性表现(性欲减退、闭经、男性乳房发育)。在肝硬化基础上易发生肝癌，血色病肝 硬化的癌发生率高于正常人的 200倍，主要是原发性肝细胞癌，大部分起源于肝内胆管，肝 外癌发生率不高。 病理：最突出的病理变化是各脏器实质细胞内有不等量的含铁色素 (含铁血黄素、铁蛋 白)及非含铁色素(脂褐素和黑色素)的沉着，并伴有纤维化。 肝含铁量常 50～100倍于正常肝含铁量的上限，最明显异常是肝细胞内有含铁血黄素 颗粒。主要分布在小管周边，晚期胆管上皮细胞，枯否细胞和巨噬细胞都有铁质沉着，非特 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 异性的变化有脂肪变性和空泡变性。几乎所有有症状患者都存在肝纤维化或肝硬化，纤维间 隔宽窄不一，纤维束起源于门静脉周围，然后延伸，包绕一个或数个小时，其形态变化类似 慢性胆管部分梗阻。结节内铁质沉积常是在肝细胞内，而不累及纤维组织，提示结节的形成 是纤维组织的包绕，而不是存活干细胞的增生所致。 对临床症状明显的患者诊断不难，如患者有①血清铁增高；②转铁蛋白饱和度增高（达 50%～60%时高度怀疑；转铁蛋白饱和度=血清铁/转铁蛋白或总铁结合力）；③血清铁蛋白增 高，应进一步做活检确诊。 本病应早期诊断、早期治疗。因已有肝硬化的血色病患者，预后差，寿命缩短，并发 肝癌的机会高；而肝硬化前期的患者，如能及时将贮存的过多铁排尽，则不影响寿命，且不 会发生肝癌。 最根本的有效治疗方法是放血疗法，以去除体内过量的铁(每 500ml血含铁约 250mg)。 静脉放血后，患者全身症状减轻，体重增加，皮肤色素沉着和肝、脾肿大减轻。对心力衰竭 患者，可注射铁螯合剂，待心脏功能好转后，再用放血疗法。对于肝硬化腹水、门脉高压、 糖尿病和心力衰竭、性功能不全者，应对症治疗。 4、 α l一抗胰蛋白酶缺乏症 α 1—抗胰蛋白酶缺乏症是血中抗蛋白酶成份α 1—抗胰蛋白酶(Q 1一 AT)缺乏引起的一 种先天性代谢性疾病，通过常染色体遗传。多见于儿童，成人少见。 临床特点为新生儿肝炎，婴幼儿和成人的肝硬化，肝癌和肺气肿等。在出生后第一周 可有胆汁淤积性黄疸、大便不着色、尿色深。体检可发现肝肿大。生化指标有胆汁淤积的指 征，2～4个月时黄疸往往消失，在 2岁以后可显现肝硬化。 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 成年期发病多见于杂合子型α 1—AT缺乏性肝病患者，病情发展较缓慢，临床表现各异， 大多数成人α 1—AT缺乏症患者以突出的门脉高压症为首发表现，患者常死于上消化道出血 和／或肝性脑病；常可发生肺气肿。有报道成人杂合子型α 1一 AT缺乏性肝病患者肝功能 衰竭的危险性明显增加。此外，男性肝硬化和肝癌的发病率高于女性。由于α1．AT缺乏导 致肝硬化患者，肝脏肿瘤发病率很高，以起源于肝细胞者居多，部 源于胆管。 诊断α 1一抗胰蛋白酶缺乏症可依靠有家族史、新生儿胆汁淤积，同时伴有肺气肿或反 复肺部感染，纸上蛋白电泳发现α 1．球蛋白缺乏。可作α 1一AT含量测定、Pi表型分析来 确诊。肝穿刺活组织检查可见肝细胞充满大小不等球形红色包涵体，PAS 染色呈阳性反应； 可同时伴有胆汁淤积和肝纤维化病变。 图 8．门静脉周围的肝细胞内可见鲜红色的耐淀粉酶的包涵体(高倍镜下) 治疗：目前尚无特效疗法，较有前途的治疗方法是：①肝脏移植对肝损害严重者应行 肝移植。由于肝是合成α1一抗胰蛋白酶的惟一场所，因此肝移植不仅能治愈肝病，且能纠 正α 1一抗胰蛋白酶缺乏。现认为肝移植是治疗 Pizz终末期肝硬化的有效方法，应用 PiMM 表型的供者肝脏做肝移植，可望提高其存活率及改善病情；②利用遗传工程的方法对患者植 入 Z基因，以使其产生α 1一AT；③基因重组。当然，更好的办法是避免α 1一AT缺乏症 的发生。父母为 Pizz 杂合子，其子女有可能出现 Pizz表型，在 1 5～1 7周胎龄时，直接取 胎儿脐血作 Pizz 表型分析，对具有发病危险的胎儿终止妊娠有肯定的价值。 (三)肝后(窦后)性门脉高压 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 1、 Budd-Chiari综合征 巴德一基里亚综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)，即肝静脉或下腔静脉肝段阻塞，是 临床并不少见的疾病。主要表现为明显肝大、腹痛、腹水，可有轻度黄疸。慢性梗阻者因侧 枝循环形成，腹水可不明显。确定诊断主要靠 B超(US)、CT、MRI 及造影(血管狭窄+扩张 才能够诊断)。 依血管受累多少、受累程度和阻塞病变的性质和状态等殊不相同，BCS 可分为笔性型、 亚急性型和慢性型。在此简要介绍急性型： 急性肝静脉系统血栓形成 约有 60％以上的肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关；50％以上有原发性骨髓增殖性 疾病；口服避孕药和妊娠常常是促发因素。 临床表现：可有静脉炎综合征表现，如肝窦压力增高、肝窦血液灌注减少，腹痛、发 热，肝大且痛，急性门静脉高压，大量腹水。易误为急腹症。可伴功能性肾衰，偶有脑病和 肝衰竭，转氨酶升高 5倍以上，通常高于 20倍，凝血因子水平显著降低，低于 50％正常值， 通常低于 30％正常值，胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极度升高。可并发 弥漫性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭(MOSF)、白发性细菌性腹膜炎(SBF)等，多数在 数日或数周内可以因循环衰竭(休克)、肝功能衰竭或消化道出血而迅速死亡。腹水、肝肿大 和迅速出现的MOSF，是本病的突出表现。 诊断和治疗要点：患者出现急性肝衰竭、肝大、腹水临床表现，超声多普勒、MRI 显 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 像的特征性改变有利于确定诊断。由于 CT增强、肝静脉造影等应用的造影剂有损害肾功能 导致造影剂肾病的危险，故应避免。而肝活检虽有一定诊断价值，但有引起大出血的风险， 故需谨慎使用。 治疗：肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染；局部溶栓及介入治疗；TIPS；肝移植。 2、 肝窦阻塞综合征(SOS) 本病最初被 Bras 命名为肝小静脉阻塞性疾病(VOD)。但随后的深入研究发现中央静脉 等小静脉阻塞性病变并非 VOD的必有表现，进一步的实验研究证明本病发生最早、最为根 本性的病理改变是肝窦流出道阻塞而非小静脉阻塞，因此，Deleve等建议将本病更名为肝 窦阻塞综合征(SOS)，现己被该研究领域的学者普遍认同并采用。 摄入吡咯双烷类生物碱(pyrrolizidine)与骨髓移植是我国引起 SOS的两大常见原因，前 者存在于土三七、千里光等多种植物药中，对哺乳类动物有肝毒性，而土三七为我国民间常 用“伤科药”，故可因外伤等原因过量服用致 SOS；骨髓移植后发生 SOS与移植预处理方案 的大剂量放、化疗损伤肝窦内皮细胞等有关。目前认为肝窦内皮细胞损害所致的肝窦流出道 阻塞，进而产生肝内窦性急性门脉高压症是本病的主要发病机制，肝细胞由于淤血、缺氧而 发生变性、坏死，造成肝功能损害。中央静脉等小静脉的内皮细胞也可受累而致管壁水肿、 纤维化等病变而参与门脉高压(窦后性)的形成与发展。因此，SOS在本质上属于肝微循环障 碍性疾病，肝实质细胞的损害主要是继发性改变，此与临床常见的药物性肝炎不同，其原因 可能与肝窦内皮细胞较肝实质细胞对前面所述的致 SOS 物质更为敏感有关。 SOS的临床表现以突出的门脉高压症为特点，急性期的临床表现为依次出现右上腹疼 痛、腹胀与黄疸；体征主要肿大伴有触痛、腹水征等。SOS 患者的腹水一般为门脉高压， 但可继发感染而形成混合性腹水，也可因腹膜小血管自发或穿刺损伤而出现血性腹水。与病 毒性肝炎等肝实质疾比，SOS的肝功能损害程度较轻，但继发于骨髓移植者肝损为严重， 可能同时存在免疫因素等其他发病机制。与肝硬化和酒精性肝病相类似，本病的转氨酶升高 以AST为著，可能与细胞功能不全等有关。其 CAl25水平也显著升高，具体机制未明，是 否具有临床诊断价值亦有待进一步研究。 SOS患者的超声声像图特点反映了肝内窦(后)性门脉所致的形态学变化与血流动力学 改变。Budd—Chiari综合征源性肝淤血等所致的肝后性门脉高压症也常伴有肝肿大，但其 3 支肝静脉内径均明显扩张。SOS的肝静脉内径变细是肝窦道阻塞的继发性改变，其内膜光 滑，管腔通畅，此与肝静窄不同。另外，SOS 的肝窦、小静脉病变在肝内分布不尽均匀， 因此组织淤血、坏死区可呈补丁状分布，在超声图像上表肝内回声强弱不均匀，易误诊为不 均匀脂肪肝、血管瘤甚癌等，应引起重视。MRI 在门脉期与延迟期可清楚显示造影阻于门 静脉分支末端区肝实质内而未能进入肝叶、段静脉，此影像学表现非常形象地说明了 SOS 的病理生理学改变特点，诊断价值。 门脉期见门脉分支末端区肝实质呈不均匀片状强化 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 图 11．SOS患者的肝脏MRI 表现 经皮肝穿刺活检仅有部分本病患者存在“小静脉壁增厚及官腔狭窄”等 SOS典型病变， 其说明肝穿活检对本病的诊断价值有限。出现假阴性结果的可能原因有：①中央静脉等小静 脉病变并非 SOS的基本病理改变，而光镜下无法观察到肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻 塞的直接征象；②由于 SOS 的病变分布可呈补丁状，故盲目的经皮肝穿刺活检发现病灶的 机会较小。 图 12．SOS患者的肝穿刺病理活检：肝窦扩张、淤血，组织条边缘见汇管区静脉壁增 厚伴纤维组织增生，管腔狭窄。 图 13．SOS患者的肝穿刺病理活检：肝窦扩张、淤血，但中央静脉管腔通畅，管壁无 增厚 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 基于对 SOS病理生理改变认识的进展以及经皮肝穿刺活检的局限性，肝内小静脉阻塞 的组织学证据已不再是确诊 SOS 的必备条件。目前临床诊断 SOS 常用 Seattle 标准或 BaItifnore标准，分别由 2个骨髓移植小组于 1 984年和 1 987年制订后沿用，它们的准确性 分别达 89％和 95％，显然后者准确性更高。SOS与病毒性肝炎等肝细胞实质性疾病的鉴别 点主要是肝功能损害较轻而门脉高压症突出；腹水征呈急剧性、进行性且伴疼痛性肝肿大可 与肝硬化腹水相鉴别；超声与MRI 有助于本病的诊断与鉴别诊断。病理活检对 SOS的诊断 价值在于：如能发现肝小静脉壁增厚、纤维化、管腔狭窄甚至闭塞之典型表现，可以确诊为 SOS；如仅见肝窦扩张、淤血等但无小静脉改变，则须在结合影像学检查排除心、大血管病 变引起的肝淤血后，方可确诊。 预后及治疗：SOS病死率较高，目前尚缺乏特效的内科治疗方法。除积极支持对症处 理外，早期诊断并及时给予肝素溶栓治疗对 1／3病人有效；但是，此疗法容易引起致命性 中枢神经系统出血，并且仅适合于肾、肺功能正常者。去纤苷(Defibrotide)可使轻、中度患 者中 35％～55％获得完全缓解；对重度无效；应用预防骨髓移植者的 SOS发生效果较好。 经颈静肝内门体静脉分流术(TIPS)可以降低门脉压力消除腹水；对胆红素和预后无明显影 响。肝移植的临床疗效好，因此，对病情严重危及生命者或经上述治疗无效时可考虑肝移植。 附：骨髓移植后肝窦阻塞综合征(SOS)诊断标准：移植后 21天内出现下列 3项临床症 状中的 2项或以上：黄疸(血清胆红素>2mg／d或者 34、2 μ mol/L)；肝脏肿大伴肝区疼痛； 腹水或者体重增加基础体重的 2～5％以上。 四、门静脉高压的诊断思路 1、 注意病史采集 任何现代化的辅助检查也无法取代详细的病史采集。既往有无肝硬化／慢性肝炎相关 的临床表现；有无消化道出血史以及出血的次数、日期、出血量；以往内镜检查结果；过去 史中还要注意：酗酒、输血、乙肝、丙肝、腹腔感染、新生儿感染或其它感染、口服避孕药、 骨髓增殖性疾病等。 2、重视体格检查 肝细胞衰竭的征象如：神智状况、全身皮肤黏膜有无淤点溺斑、牙龈有无出血等；腹 部检查注意腹壁静脉显露的部位、程度、血流方向，脾脏大小，肝脏大小和质地，有无腹水； 下肢有无水肿；直肠检查等。尽可能多的发现对诊断有价值的体征。 3、针对性给予辅助检查 根据对其详细病史采集及周密体检，掌握患者病情特征，给予进行有针对性辅助检查。 如：实验室检查：生化、免疫、病毒、血液学；上消化道内镜检查；肝活检病理检查；肝脏 影像学：肝静脉造影、选择性内脏动脉造影、US／CT／MRI。并且要给辅助科室提供较为 详细的临床资料，注意与检验、病理、影像学等科室大夫沟通，这样才能够使得更多的原因 不明的门静脉高压患者得到明确诊断。 4、门脉高压的常见原因 (1)肝(窦)前性一脾大、肝功受损不明显多见于：门脉／脾静脉血栓形成／海绵状变性； 特发性门脉高压；先天性肝纤维化。 (2)肝(窦)内性一肝功受损明显多见于：各种肝硬化(病毒及非病毒)。 (3)肝(窦)后性一肝大、肝功受损明显多见于：Budd—Chiari综合征；肝静脉系统血栓形 成；肝小静脉阻塞性疾病(VOD)。 5、门脉高压伴明显肝功异常者 (1)胆系疾病：如胆道闭锁、家族性淤胆综合征、硬化性胆管炎、特发性新生儿肝炎、 长期静脉营养所致的肝硬化。 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 (2)肝实质疾病：如 Wilson病／α 1一AT缺乏、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、囊性纤 维化、围生期血色病／铁累积性疾病。 (3)肝静脉流出道梗阻：如 Budd—Chiari综合征、VOD。 6、门脉高压无明显肝功异常者 (1)先天性肝纤维化； (2)门静脉梗阻：门脉海绵状变性、门脉先天性异常； (3)小血管发育异常(Small vessel angiodysplasia，Klatskin’s disease)； (4)脾血管异常。