药物诱导的过敏性肝炎

肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 药物诱导的过敏性肝炎 本文目的： 为了进一步理解药物如何触发肝脏高敏反应和打破免疫耐受，了解此类肝细胞损伤的机制及 建立更好的特异性药物肝反应的评估策略。 近来发现： 药物蛋白加合物的形成和表达，或者与主要组织相容性复合反应物/T细胞受体复合物的直接 反应，对触发高敏反应是一个必须但非充分的刺激因素。肝脏对药物加合物具有相当大的耐 受潜能，但近来研究显示过敏性肝炎系肝脏对药物抗原的耐受打破而引起，其中机制也正在 被揭示。由药物本身导致的细胞损伤，伴随的炎症过程，或者共刺激物可能是启动高敏过程 的额外信号。 小结 药物诱导的肝损伤涉及到未知的本质和重要的临床意义。临床上表现为肝细胞损伤和胆汁淤 积，停药后大多有较好的临床预后。少数病例的肝细胞损害可能以自身免疫性肝炎形式持续 存在。确认免疫介导的肝损伤的诊断工具仍然很有限，主要依赖于淋巴细胞转化实验。 背景介绍 药物诱导的过敏性肝炎是由特定药物造成的高敏反应所引起的肝特异性炎症反应。虽然 比药物诱导的肝毒性少见，但它具有更重要的临床意义，它的结果有时是致命的，并且可造 成过敏性肝炎的处方药数量比例在增加。有明确实验证据表明许多药物高敏性反应在发病机 理上涉及到免疫系统。高敏反应的发生常常涉及到药物与蛋白的共价结合（通常是代谢和生 物活化的结果）形成具免疫原性复合物，通过抗原摄取、处理和呈递，促使特异性T细胞增 殖。由于肝细胞代谢药物的特性，易形成微量药物蛋白聚合物，但免疫系统通常表现为耐受。 当这种耐受被破坏，就会发生高敏反应。额外信号如并发的炎症反应，可能也最终参与打破 这种耐受。 药物诱导的过敏性肝炎通常属于IV型过敏反应，涉及CD4+、CD8+细胞毒性淋巴细胞以及 自然杀伤细胞。少见直接针对药物的抗体，但是当致敏过程演变为自身免疫反应，抗体则会 针对细胞成分。过敏性肝炎通常会出现发烧、皮疹和肝细胞浸润（药物疹伴有嗜酸細胞增多 和全身症状，称DRESS 综合症）。临床上会发生肝细胞损伤和胆汁淤积，停药后大多有较好 的临床预后。一些病例在停药后，肝细胞损害可能以自身免疫肝炎形式持续存在。确认给定 药物参与免疫介导的肝损伤的诊断工具仍然很有限，这在很大程度上缘于过敏性肝炎发病机 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 理的认识不足。基于分子和细胞水平的机理研究将有助于确定危险因子，从而极大促进预测 和预防策略的制定。 一、药物和肝细胞损伤：两条作用途径 导致肝损伤的化合物称为肝毒素，有些药超过一定量将对任何个体造成中毒作用，这些 效应在实验动物中可被复制和预期（直接肝毒素）。这通常是药物分子导致细胞结构和分子 变异与功能障碍造成的结果。常常是药物在肝细胞中生物转化后（或在其过程中）产生毒性， 如由P450 酶和黄素单氧合酶催化，会产生毒性和活性中间体。其他肝毒素称为特异质性， 仅见于易感人群中。在一些病例当中，反应涉及一些不寻常的药物代谢，它能转化成更多有 害的活性代谢产物。一些有害的肝药物反应具有免疫机制性的临床标志，它包括首次接触药 物至发病的时间上的延迟性，以及免疫反应的实验室证据。肝脏可以是唯一累及的器官或是 全身过敏反应（DRESS）的一部分。此类特异质反应是肝脏组织特异性炎症疾病，显示对某 种特殊药物的过敏反应特征。药物诱导的过敏性肝炎具有许多IV型反应的特征，事实上，这 类病人常有轻微的发烧、嗜酸細胞增多和非典型淋巴细胞增多及肝浸润，还有致敏T细胞存 在。II型过敏反应在更小的范围内发生，此类病人血清中有针对药物的特异循环抗体，在抗 原的再激发下会迅速增加。针对药物修饰的肝脏蛋白的免疫反应，最终导致药物副反应。当 肝细胞酶在血清中增加（细胞溶解）、黄疸（胆汁淤积），或两者都存在时，构成药物临床 肝损伤的证据。特征性药物导致免疫介导的肝损伤包括磺胺类药物、替尼酸、双肼屈嗪和近 来提到过的一些药品。 二、肝脏中药物过敏反应发生的机制： 存在几种解释过敏发生的假设。假设推测药物半抗原或来自药物的活性部分能够与细胞 蛋白反应形成共价药物蛋白聚合物，它能发生在肝细胞生物转化反应过程中。反应形成的活 性中间体能与细胞大分子反应形成稳定的聚合物（半抗原化作用）。 药物共价结合的程度对于过敏发生是决定性的，它依赖于转化成活性代谢物的比例，依 赖于它的半衰期以及对生化分子官能团的反应性和细胞利用内源分子（如谷胱甘肽）中和这 些中间产物的能力。下一步需要这些新抗原通过免疫监测系统。经典途径认为这些聚合物由 专门的抗原呈递细胞捕获、摄取和处理，并与MHC II发生联系。在这之后，APC细胞向CD4+ 或CD8+细胞提呈这些聚合物，刺激它们增殖。肝脏药物蛋白聚合物的构成并非是一个不寻常 现象。事实上，许多药物在一定程度上都能形成蛋白聚合物，但很少导致特异质性药物反应。 聚合物构成在本质上并非这一过程的决定性因素，可能存在其他因素触发过敏反应。 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 Uetrecht 和 Pirmohamed提出并非外来因素而是聚合物自身能力促使“应急”信号出现，决 定免疫反应的发生。危险因素的假设预测，除了对药物聚合物的外来本质的认识（信号1）， 药物代谢对细胞损伤及相应危险信号2上调协同刺激因子的表达，导致免疫反应的发生。有 趣的是，许多涉及特异病人体质的药物（如氟烷）首先导致轻微的可逆性肝损伤。然而，许 多病人在手术及炎症等可触发危险信号出现的情况下并不表现药物特异质反应。为进一步了 解其复杂性图景，Pichler阐述了药理学交互作用的假定，用以解释具有药物反应过敏史病 人反应性T细胞克隆的存在，它在药物存在下发生增殖，而并非药物代谢或药物聚合物。这 被解释为化合物可直接与MHC–T细胞受体（TCR）复合物反应（逆转性？），诱导免疫反应。 近来提出的许多观点，被认为是互相补充而不是相互独立。就此而言，药物蛋白聚合物的形 成和出现，或与TCR/MHC复合物的直接反应，对诱发过敏反应会是一个必要但非充分的刺激 因素。由药物本身、炎症及相应刺激物（如病毒感染）导致的细胞损伤可能代表了启动过敏 反应必需的额外信号。同时可能不同过敏反应涉及这些可能性中的不同混合体。事实上，药 物免疫过敏反应在伴发炎症状态下被驱动或加强，此时促炎细胞因子的产物增加。Prandota 曾认为细胞因子模式改变的潜在作用能够决定Th1和Th2之间的平衡，这种平衡决定了药物诱 导的免疫应答和细胞损伤。必须指出，这种情况下的过敏反应可能在免疫刺激物（如病毒感 染）和药物摄入共存时发生。假如病毒感染不出现，免疫反应可能不会发生。 三、过敏与耐受 免疫介导的药物肝毒性的发生率相对较低。肝脏微环境被认为有利于免疫耐受而不是炎 症免疫。这种耐受特征可归因于不同因子：肝的调节因子产物（如IL-4、IL-6、IL-10、IL-13 和IL-15)，以及其他抑制因子（如前列腺素）；或肝窦状隙中幼淋巴细胞的不同作用。对于 外周血中自反应T细胞诱导和维持耐受的机制了解很少。当前认为成功的T细胞激活仅发生于 TCR对信号1的识别，同时信号2协同作用；在缺乏信号2的情况下信号1被忽略或引起耐受。 肝窦内皮细胞在摄入和交叉呈递来自门静脉血的抗原上相当活跃，进而诱导CD8T细胞对这些 抗原耐受。体外实验说明幼T细胞由肝窦上皮细胞激活，但不分化为效应T细胞。这些T细胞 的细胞因子作用和功能表型与耐受诱导相一致。肝窦内衬细胞能吸收、呈现和处理抗原给T 细胞，它可能缺乏T辅助细胞输入，结果表现耐受而不是免疫反应。窦上皮细胞的主要功能 是阻止由胃肠道吸收的更广谱系范围的潜在抗原引起免疫反应。其它肝内细胞群，如 dendritic cells, Kupffer cells，甚至肝细胞也在耐受诱导中起作用。近来研究指出DC 在外周耐受诱导中起重要作用。有人提出DC在免疫/耐受中的作用取决于DC的成熟状态。 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 DC细胞的二分法行为有两种假说，第一种认为DC细胞的作用与成熟状态有关，非成熟 DC缺乏共刺激，诱导耐受。非成熟DC对胞吞的抗原形成细胞表面的MHC多肽复合物能力不足， 自身特异性T细胞不能识别非成熟DC上的配体。另外，非成熟DC需要成熟信号诱导从外周组 织进入局部淋巴结。问题是非成熟DC如何诱导对自身抗原的耐受？第二种假说认为DC细胞在 有无危险信号时，有不同的成熟程序，激活时成熟DC诱导T细胞免疫，静息时则不激活，但 完全分化的成熟抗原递呈DC可诱导耐受，分别导致成熟耐受表型和成熟免疫反应性表型。 肝细胞可表现为抗原递呈细胞，通过在窦上皮细胞间的连接的肝细胞微绒毛扩张，能 直接与幼CD8+T细胞接触。实验表明，由肝细胞激活的T细胞致未成熟T细胞死亡或耐受，而 不是形成激活的淋巴细胞。肝细胞抗原递呈激活的T细胞表型不同于脾或淋巴结激活的。肝 细胞激活的T细胞凋亡被怀疑是忽视致死亡的典范，因为缺乏有效的共刺激信号所致。肝细 胞刺激的T细胞上CD28的交叉连接，与来自巨噬细胞的B7分子共刺激，取消T细胞早期凋亡， 致该激活T细胞表达bcl-x(L)和IL-2增加，致持续的T细胞增殖和细胞毒活性。 最后，Kupffer细胞作为在针对半抗原诱导的迟发型高敏反应的免疫学耐受的基本诱 导物而发挥作用。对小鼠用二硝基氯苯的蛋白加合物预处理，导致加合物在Kupffer中累积， 并对随后的二硝基氯苯致敏试验耐受。如果Kupffer细胞消耗，则会破坏免疫耐受。星状细 胞的作用也有提示。 四、过敏性肝炎的肝细胞损伤—药物诱导的肝自身免疫 通常，肝脏对外来抗原的免疫反应表现为强烈和持久的CD4和CD8T细胞反应，免疫介 导的肝细胞杀伤主要通过细胞毒性T细胞实现。激活的CD8+T细胞被动员前往或停留在肝脏， 无论它们的抗原特异性如何。只有当同种抗原识别时，这些CD8+T细胞才会快速增殖，大概 也直接在肝脏现场增殖，因为在过继转移的最早数天引流的淋巴结中，没有发现抗原特异性 T细胞数量的增加。CTLs的溶解活力至少有两条路径，在穿孔素/颗粒酶介导的途径，这种孔 形成性药物穿孔素，很可能与颗粒酶相结合而诱导靶细胞的凋亡。在Fas介导途径，Fas和其 配体结合通过死亡决定簇启动的caspase级联反应，激发CTL结合靶细胞的凋亡。无论启动途 径如何，导致凋亡的下游事件似乎相同。自然杀伤细胞和自然杀伤T细胞是肝脏中的效应细 胞，自然杀伤细胞是骨髓衍生的单核细胞，具有T淋巴细胞和巨噬细胞的标志。胞浆颗粒中 含有穿孔素和颗粒酶，参与细胞膜攻击和靶细胞凋亡诱导。与CTLs靶身识别相反，自然杀伤 细胞识别靶细胞不受MHC抗原递呈的限制，它们的主要作用是通过Fas/Fas配体途径激活 caspases级联反应和凋亡，保护肝脏免受肿瘤细胞侵犯。NKT细胞来源于自然杀伤细胞和Pit 细胞群，除自然杀伤细胞表型外，其表面表达有TCR。NKT细胞表面的TCR与CD1相互作用，同 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 样与靶细胞作用不受MHC-1或2限制。这种驻留肝脏、局部再生的快速应答的杀伤细胞在保护 肝脏免受肿瘤侵犯中有重要作用。NK和NKT细胞通过分泌IFN-γ和激发伴随炎症反应（产生 细胞因子、累积中性粒细胞和上调Fas配体表达），似乎在DILI进展中起作用，导致药物肝 毒性代谢的下游的肝损伤的进展和严重性。然而，有在一例暴发性药物肝炎中，NK和NKT 细胞戏剧性地减少，提示它们参与了暴发性药物性肝衰竭的肝损伤。 Kupffer细胞在药物性肝毒性中的作用有矛盾，似乎是非直接的。这些细胞可以被不同刺激 物激活，导致作用于肝细胞的介导因子释放（TNF-α、NO、活性氧），对肝细胞产生重要的 分解代谢效应。Kupffer激活似乎是APAP毒性的早期事件之一，也被描述成保护性效应。AIH 可能是药物倡导的高敏反应的结果之一，在停药后肝损伤仍持续存在。药物诱导自身免疫反 应的症状同典型全身自身免疫疾病相仿（如SLE），或是器官特异性自身免疫反应（如肝脏）。 如果不及时发现，可能发展成慢性肝炎，类似病毒性肝炎如α-methyldopa, halothane, hydralazine and other hydrazine-containing drugs, minocycline, nitrofurantoin, and oxyphenisatin)，或胆管炎类似PBC，如chlorpromazine。一些抗生素如penicillins, cephalosporins, and macrolides可引起严重的胆汁淤积性肝炎，但罕见引起自身免疫性肝 病。在AIH发病机制的概念性框架中，环境物质可激发T细胞介导的针对肝抗原的级联反应， 对此疾病有宿主遗传易感性。T细胞介导的免疫反应在自免肝损伤中起重要作用。除CD4+T 细胞外，越来越多的证据表明CD8+T细胞也有作用。与典型的药物高敏反应不同的综合征， 没有药物特异性T细胞或抗体参与，甚至不引起对药物的免疫致敏作用。已知可引起AIH的药 物有diclofenac, methyldopa, nitrofurantoin, minocycline clometacin, and interferon，另一些近来有报告，如rifampicin, atorvastatin/ezetimibe，也可有类似SLE 的全身表现。许多药物诱导的严重型胆汁淤积，在停药后可持续存在很长时间，少数药物相 关性胆汁淤积肝炎会出现进行性自伤性胆管细胞破坏。尚没有明确机制解释这种现象，或哪 种药物可打破机体对自身抗原的免疫耐受。CD4+T淋巴细胞表达IL-2受体链（CD25+）显示在 自我耐受维持中处中心地位，阻止自反应T细胞的增殖和效应功能。药物激发的AIH象2型AIH， 以直接针对药物代谢酶的自身抗体阳性为特点，如anti-LKM-1/2/3, CYP2D6, CYP2C9, UGT1A 和其它。 五、特异质性药物肝脏反应的过敏特质的评估 药物性过敏肝炎是由多因素影响的，以及现在还不清楚地过敏原代谢产物使得用实验室 的测试方法不能够很好的检测出引起肝炎的目的药物。尽管现阶段也有不少相关途径的进 展，但是相对应的实验检验还不完善，对于药物过敏性肝炎的诊断依然是个很头痛的问题。 肝功能检查结果分析 南京肝病医院 转氨酶高的原因 总胆红素偏高的原因 小三阳 脂肪肝症状 现阶段的诊治策略是除其他肝病的基础上，服用药物引起的肝症状认为药物肝。诊断的 运用增加了怀疑诊断的一致性，这种怀疑诊断可以提供一种框架，一旦发生可以的严重肝反 应，这种框架就要他的优势。没有显著的实验模型对过敏性的、特异质型的肝细胞毒物存在。 事实上，大部分的特异质肝毒物没有显示充分的证据显示他的危险的时候就达到了临床实验 的或者在达到了市场营销的阶段。在临床前阶段，厂家已经为能用不同的方法为谷胱甘 肽共价结合或与谷胱甘肽反应的代谢产物去筛选一些药物。但是这种现象未必能预见临床上 的问题。现在的药厂正通过开发组学技术的适应性来试图检测肝毒物的“指纹”。尽管这是 一个很有挑战性的方法，但是他的潜能并不令人信服和看好，现在不能，将来也不能。淋巴 细胞刺激实验（通过体外暴露于特定的药物测试致敏病人T 细胞的增殖程度）是一直被看好 的能辨别出目的药物的一种方法，不过，他不是相当的可靠。细胞的反应时完全建立在抗原 提成效果上的，而且反应的类型可能是抗原提成细胞T 细胞共同作用的结果，这种反应的类 型是不能在体外复制的。事实上，这是限制该项试验可重复性的主要因素，该项试验是决定 于淋巴细胞及APC 细胞的数量。不考虑以上的难题，淋巴细胞刺激试验还是能够为过敏性药 物性肝炎起到提示的作用的。 六、结论 特异质毒性是导致药品从市场上退去的最常见的有原因。但是现在还没有可靠的临床模型来 评估药物特异质引起的严重副作用。我们在肝脏中的抗原产生、传递和鉴别机制，以及至耐 受性的肝功能的机制认识有一定的提高。但是这些知识不能被用转化成能够药物过敏性肝炎 的准确诊断及辨别药物的早期阶段药物的潜在威胁的细胞学方法。