专家谈梅毒与妊娠-2012-1-14

专家谈梅毒与妊娠 梅毒是由苍白螺旋体感染引起的全身性慢性传染病。主要通过性途径传播。近年来随着社会开放程度的增加及梅毒筛查的逐步严格，梅毒的发病率有愈来愈高的趋势。特别是妊娠梅毒及新生儿梅毒，不但会给母亲和孩子的身体造成伤害，往往还会破坏整个家庭的和谐。今天好大夫在线就请来北京地坛医院皮肤性病科的张斌医生来谈一谈这个问题： 当今梅毒的发病特点是什么？育龄期妇女的梅毒发病率如何？ 答：梅毒作为一种慢性经典型性传播疾病，因其传染性强、侵犯器官多、病程长、普遍易感性等，一直以来都受到世界各国的重点防控。其流行特征与社会因素等密切相关。1949年之前，我国梅毒流行十分严重，某些地区高达40%以上。随着国家的严格防控，1962年以后梅毒作为性病基本在我国得以消灭。但随着改革开放，国内外交流日益增多，其发病率正逐年上升，据统计，2004年梅毒感染率是1994年的20倍，2007年一年梅毒感染人数比2006年增长了24.09%。 随着梅毒整体发病率的不断升高，妊娠期梅毒也呈现出极大的上升趋势。所谓的妊娠梅毒是指妊娠后感染梅毒或者梅毒患者合并妊娠，目前已成为一个不可忽视的公共卫生问题。其危害极大，不仅影响孕妇的安全，而且还极大影响胎儿的健康，可导致早产、低体重儿、新生儿梅毒和死胎等，严重影响孕产妇和下一代的健康状况。妊娠梅毒增长的过程中，呈现出几个特点：首先，增长的速度大大增快：1990年之前，我国的孕妇梅毒的患病率仅仅在1%以下，短短20余年间增长了数十倍。据各个省市散发统计，2005年上海市孕妇梅毒的检出率高达0.53%，占全国平均水平的10倍；2005年福建省检出率为2.33%；广东省检出率为0.68%；其次，潜伏梅毒的比例占绝大多数：一般均在90%以上。由于这种隐匿性发病的特征，临床上经常出现误诊和漏诊的病例，极大地影响了孕妇及围生儿的预后，因此育龄妇女主动接受婚前检查，或将梅毒化验室检查作为孕前检查的常规筛查，对于妊娠期梅毒的早发现、早诊断、早治疗是十分重要的；再次，人群分布趋向于文化程度低、无正式工作、20-39岁性活跃的孕妇们。可能社会地位较低、流动性大、缺乏相应的卫生知识、不重视自身的生殖健康等导致这部分人群梅毒感染率的增加。所以，必要的社会宣传、普及婚前性健康教育、积极接受婚前检查等可以起到有效的防治手段。 梅毒患者如果怀孕，应该如何做准备？ 答：作为梅毒感染者，不论是否计划怀孕都应该按照指南说提出的在正规治疗后规律随访。即第一年治疗后每隔3个月复查一次，以后每三个月复查一次，1年后每半年复查一次。除此之外，如果患者计划怀孕，应该在孕前至少1个月做非梅毒螺旋体抗体血清学试验检测，与之前的结果进行比较。如果非梅毒螺旋体抗体血清学试验（如RPR）由阴性转为阳性，或者滴度升高2个稀释度（如从1:2上升至1:8）以上，属于血清学复发；或者有临床症状复发，均应该重复治疗或延长治疗疗程（治疗2个疗程，期间间隔2周时间）。期间还应考虑有无必要行脑脊液检查，以除外中枢神经系统的梅毒感染。 当然，有极少患者会出现正规趋梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降的现象，而且长期维持此种状态，我们称之为“血清学固定”。但是应该注意这种情况下，非梅毒螺旋体抗体滴度一般不会超过1:8。就其产生原因，可能是因为药物治疗不彻底或者治疗不正规引起，可以复治一个疗程，必要时进行脑脊液、心血管系统、HIV抗体等检测。如果这些均为阴性而且经过了正规治疗，即使非梅毒螺旋体不为阴性的上述这种情况患者也是可以准备怀孕的。 梅毒应该如何确诊？RPR，TPPA等检查的含义是什么？如何排除假阳性的情况？ 答：梅毒的病程长、症状复杂，可与很多其他疾病的表现相似，因此必须综合分析病史（包括不洁性接触史、感染史、婚姻史、分娩史、治疗史等）、体检（包括全面的体格检查，尤其是皮肤、粘膜、阴部、肛门、口腔等处的皮损表现）及实验室检查的结果（包括组织液及体液中梅毒螺旋体的检测、梅毒血清试验、脑脊液的检测等），才能做出正确的判断。必要时还要做一些追踪观察、家属的调研以及试验性治疗的方法以确定。 其中，我们最常听到和临床上最常用到的就是梅毒血清试验，分为非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验。详见下文： ⑴ 非梅毒螺旋体血清学试验：原理是用心磷脂作为抗原检测血清中抗心磷脂抗体，这些抗原是受损的宿主细胞中释放出来的类心磷脂物质以及螺旋体心磷脂样物质，所以其实这种检测是一种间接的方式，存在假阳性。目前常用的方法有： VDRL：性病研究实验室玻片实验：心磷脂+卵磷脂+胆固醇作为抗原（受损宿主细胞中释放出来的类心磷脂物质及TP类心磷脂样抗原），检测血清中抗体。低倍镜观察，必须新鲜配制，可以检测脑脊液。感染4周可以阳性。只检测IgM！！ RPR：快速血浆反应素环状卡片实验，VDRL的改良，加入氯化胆碱灭活血清，不需要加热；加入EDTA防止抗原变性，不需要每天新鲜配制；加入胶体碳，肉眼观察结果，不需要显微镜。感染4周可以阳性； TRUST：甲苯胺红不需要加热血清学试验：其实就是RPR中黑色胶体被甲苯胺红代替，阳性时絮状物为红色； ⑵梅毒螺旋体抗原血清学试验：是用梅毒螺旋体成分、抗原决定簇或重组抗原及合成肽来检测螺旋体抗体。所以，它的本质是检测真正的螺旋体，特异性高！假阳性率很低，不超过1%。目前医院内常用的检测方法有： FTA-ABS：荧光螺旋体抗体吸附试验：用Reiter株（非致病性）去除非特异性抗体（口腔或生殖道中腐生螺旋体所致非特异性交叉抗体），然后以Nichols株做为抗原，加入FITC（荧光素）标记的抗人球蛋白，荧光显微镜下读结果。对于一期梅毒的效果更好，一般感染后3周左右就可以为阳性。 TPHA：梅毒螺旋体血凝实验 TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集实验：这两种试验方法相似，均是将Nichols株（致病株）的梅毒螺旋体超声波粉碎后做为悬液抗原，THPA用经过甲醛处理的羊红细胞做为抗原载体，TPPA用纯化的明胶颗粒做为抗原载体，来检测患者血清中的特异性梅毒螺旋体抗体。TPHA、TPPA一般在感染后4周作用就可以为阳性。 以上三种方法本质没有差别，只是携带螺旋体抗原的载体不同而已。一期梅毒治疗后15-25%患者梅毒螺旋体抗原血清试验转阴，而二期梅毒患者经过足量治疗后，仍然长期持续阳性。 假阳性一般多见于：技术操作不规范、急性热性病、结缔组织病等，但一般滴度不会超过1:8，而且随着原发疾病好转，滴度可以自行下降。排除方法：1、追问病史，是否有吸毒史、急性热病史、有无长期服用某种药物等；2、查ANA（抗核抗体）简单排除有无结缔组织病的可能；3、仔细进行体格检查等。 梅毒应该如何治疗？怀孕期间的治疗会不会对胎儿有影响？对于青霉素过敏的梅毒患者应该如何选择药物？一般的广谱抗菌素对梅毒螺旋体是否有效？ 答：⑴ 梅毒的治疗药物主要是青霉素，目前国内外尚无发现对青霉素耐药的梅毒螺旋体致病株。但根据梅毒分期的不同，患者的治疗也不尽相同。下面我们主要讨论一下妊娠期梅毒感染的治疗。 妊娠早期梅毒治疗是为了使胎儿不受感染，而妊娠晚期的治疗主要是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇。对曾经分娩过早期胎传梅毒儿的母亲，虽无临床体征，血清学反应也为阴性，仍需要适当治疗，但禁用四环素及多西环素类药物。推荐方案： 普鲁卡因青霉素，每日80万u，肌肉注射，连续15d； 或 苄星青霉素，240万u，分两次臀部肌肉注射，每周1次，共3次； 上述方案要求在妊娠前三个月及妊娠末三个月应用一个疗程。治疗后每月查一次RPR，观察有无复发及再感染。治疗期间注意防止吉海氏反应的发生。 如果青霉素过敏者，推荐使用红霉素治疗：红霉素，500mg，每日4次，连服15日。但应该注意，其所生的婴儿应该用青霉素再治疗，因为红霉素不能通过胎盘屏障。其他广谱的抗生素，如头孢类等，虽然对于治疗梅毒感染有一定的效果，但是因其存在一定的耐药率，不作为首选方案。 ⑵ 青霉素是药物妊娠安全分级（FDA）B类（即在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能确定其副反应）。这一点请大家放心，有谁相信我们最常服用的维生素C，我们认为最安全的药物，但是对于FDA的分级还比青霉素要低，是C级的。而且到目前为止，国内外尚无报道青霉素对于妊娠期胎儿的致畸性影响。所以，其安全性显而易见。 ⑶在治疗妊娠梅毒的准妈妈们时，也应该注意生后对胎儿的血清学随访，从而判断治疗是否成功。妊娠期梅毒对妊娠的结局将产生严重的不良影响。据统计，一期和二期梅毒未经治疗的100%可以传给胎儿，其中50%以上可以引发早产和死胎，其余大部分发展为先天性梅毒。即使胎儿幸存，分娩出的先天梅毒儿，其病死率和致残率均明显增高。相反，只要正规趋梅治疗，妊娠梅毒的母婴阻断率可以达到99%以上。这也就是说有些患者意外怀孕才进行产前检查，同时第一次发现自己梅毒螺旋体血清学试验阳性者，这时只要在医生认真分析，必要的情况下给予正规的趋梅治疗后，胎儿感染梅毒的风险可以降低至不到1%，没必要一定采取去流产。 梅毒妈妈在治疗转阴后可以母乳喂养吗？患者怎样确定已治愈（不具有梅毒传染性）？ 答：梅毒妈妈在正规治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验转阴，或者没有转阴但可以排除复发和再感染的情况下，是可以母乳喂养的。 如果经过正规的趋梅治疗，梅毒患者症状消失，非梅毒螺旋体抗原血清试验转阴，或者没有转阴却有逐渐下降趋势的患者，均可以达到临床治愈，不再具有传染性。 梅毒治愈以后会复发吗？如何在孕期避免复发？ 答：大于25%未经治疗的梅毒患者可以复发，同时复发也见于治疗不足，或免疫力低下的患者（如HIV感染者）。有些患者由于治疗不彻底，很多螺旋体仍然存活，延迟了组织对螺旋体抵抗力的产生；但少数螺旋体仍然存活，可以再次产生对机体的一系列损害，如不典型下疳或者二期梅毒损害等。复发的时间可以在感染后1-2年内，2/3以上发生在6个月内，90%发生在一年内，95%发生在2年内。如果单纯表现为血清学复发也是复发中最为多见的一种，即只有非梅毒螺旋体抗原血清学试验（如RPR）等升高，但是没有任何复发的临床表现，这样的情况也往往被认为是临床复发的前奏。当然以上介绍的是未经治疗的梅毒患者的复发情况。如果正规治疗后，这种复发的概率可以极大的降低，尤其是一期梅毒和二期梅毒的患者，只要正规青霉素趋梅治疗后复发率小于5%。 妊娠期间复发多见于青霉素过敏者，用红霉素等治疗的患者。这部分人群中感染的螺旋体可能对红霉素有天然耐药性，导致治疗不彻底所致。建议除了妊娠前三个月后三个月正规治疗外，在停止哺乳后，要用多西环素重复治疗。同时按照前述的梅毒随访方案定期复查相关指标。 梅毒抗体是否会终身携带？抗体是否会遗传给孩子？ 答：只要感染过梅毒螺旋体，梅毒螺旋体抗原血清试验（如TPHA、TPPA、FTA-ABS等，下面以TPHA为代表讲述）是伴随患者，终身阳性的。但是非梅毒螺旋体抗原血清试验（如RPR、VDRL、TRUST等，下面以RPR为代表讲述）在经过正规趋梅治疗后，是可以完全转阴的。 因为上述两种血清学抗体均为非保护性IgG抗体，是可以通过胎盘屏障的，所以患儿体内可以出现从母体传来的TPHA、RPR等。但是，我们知道所有抗体均有一定的半衰期，只要胎儿没有被感染，这些从母体传来的抗体均会随着时间的推移代谢掉，也就是说只要胎儿没有感染，即使出生TPHA和RPR均为阳性，至多半年之后也是可以转阴。这里就需要提到一点，随访梅毒孕妇所生的婴儿至关重要，特别是RPR。 ⑴ 经过充分治疗的梅毒孕妇所生患儿： 出生时，如血清学反应是阳性且未超过母亲的血清滴度，应每月复查一次；8月时，如果呈阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可以停止观察； 婴儿出生时，如血清反应为阴性，应于出生后1月、2月、3月及6月时复查，至6月时仍为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可以除外梅毒； 在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现，应立即给予治疗。 ⑵ 未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可以对婴儿进行预防性趋梅治疗，对孕妇进行补充治疗。 专家寄语 根据感染梅毒的怀孕妇女和新生儿梅毒的监测数据，90%以上的妊娠梅毒导致的先天梅毒病例是可以通过足够的产前检查和及时的梅毒筛查、治疗而被预防发生的。国内外的相关研究均表明，产检梅毒项目和及时治疗RPR反应阳性的梅毒准妈妈们可以有效地改善妊娠梅毒的结局。此外，妊娠梅毒的治疗失败还和再感染有关，因此对妊娠梅毒孕妇丈夫或其性伴侣的同时检查和治疗也是避免梅毒胎传的有力手段。 综上，只要我们对于妊娠梅毒期间孕妇的规范化治疗、妊娠梅毒所生婴儿的梅毒血清学试验科学随访、加强孕产妇的医学管理、建立健全的健康教育网络，利用诸如“好大夫”等优秀大众媒体的网络宣传教育，一定可以有计划、有针对性的开展全民及重点人群的健康教育工作，将梅毒这一古老的性传播疾病彻底消灭。 门诊时间 年前门诊时间暂停（带教学），节后会及时通知大家。 首都医科大学附属北京地坛医院(北京大学北京地坛医院)感染中心、皮肤科医师，红丝带之家(AIDS治疗关怀综合管理和合作中心)志愿者